「慢性阻塞性肺氣腫、肺心病病歷模板（肺的知識）」.doc

入 院 病 歷 姓名：黃家芬 職別：農(nóng)民 性別：女 家庭住址：金沙縣安洛鎮(zhèn)木衫村 年齡：52歲 籍貫：貴州 黔西 婚否：已婚 入院日期：2015-07-25 09：30 民族：漢 記錄日期：2012-07-25 09：35 病情陳述者：本人 可靠程度：可靠主 訴：咳嗽、咳痰5年余，心悸、頭暈、腹痛3天，加重1天?，F(xiàn)病史：患者有慢性咳嗽、咳痰病史5年余，每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息發(fā)作，痰液呈粘液白色泡沫性痰，易咳出，以冬春季節(jié)為甚，且逐年加重，近年來犯病時上述癥狀加重，并出現(xiàn)心悸、頭暈、腹痛，入院前1天因受涼后上訴癥狀明顯加重，伴頭暈、納差，就診于我院門診，門診以“肺氣腫”收入住院，自發(fā)病以來，患者精神、睡眠欠佳，大小便正常，體重?zé)o明顯增減。過去史：患者既往有“慢性支氣管炎病、胃炎、頸椎病”病史5年。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。無食物、藥物過敏、中毒史，無手術(shù)及外傷史。無輸血史。個人史：生于當(dāng)?shù)?，無外地久居史。無血吸蟲疫水接觸史，無煙酒嗜好。婚姻史：已婚，配偶及子女均體健。 家族史：家族成員體健，無傳染病史。 體 格 檢 查 T:36.8 P:78次/分 R:20次/分 BP:140/100mmHg 育正常，營養(yǎng)中等，主動體位，神志清晰，檢查合作。皮膚潮紅、濕潤。表淺淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形。眼瞼閉合可，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染。角膜透明，無潰瘍、斑翳。瞳孔兩側(cè)等大同圓，對光反應(yīng)靈敏，口唇、甲床無明顯發(fā)紺，耳廓無畸形，外耳道無分泌物，耳廓無牽拉痛。外鼻無畸形，鼻前庭無異常分泌物，通氣良好。鼻中隔無彎曲，張口無受限，扁桃體無腫大，咽部無充血。頸軟，運動自如，無頸靜脈怒張。氣管居中。甲狀腺無腫大；桶狀胸，運動正常，肋間隙增寬，叩診過清音，兩肺未聞及明顯干、濕啰音及哮鳴音，心尖搏動在左側(cè)第5肋間鎖骨中線上，心濁音界縮小，心率78次/分，律齊。未聞及雜音。腹壁平軟，上腹壓痛及反跳痛，Murphy征（-），肝、脾、未觸及腫大。肝濁音上界左鎖骨中線第5肋間，肝、脾區(qū)均無叩擊痛。雙腎無叩擊痛，無過度回響及移動性濁音。腸鳴音無亢進(jìn)，肝、脾區(qū)無摩擦音，未聞及血管雜音。脊柱生理彎曲存在，頸4、5椎體，腰4、5椎體壓痛，無叩痛，四肢無畸形，生理反射存在，病理反射未引出，雙下肢無浮腫，肌張力及肌力正常。生殖器及肛門未檢，余（-）輔助檢查：暫缺。 初步診斷:1、慢性胃炎急性發(fā)作2、勁椎病3.肺氣腫4、慢性肺源性心臟病 5、上感？ 住院醫(yī)師： 杜江波 2016年07月25日首次病程錄2016年07月25日 10：30患者黃家芬，女，52歲，已婚，漢族，金沙縣安洛鎮(zhèn)木衫村人，患者有慢性咳嗽、咳痰病史5年余，每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息發(fā)作，痰液呈粘液白色泡沫性痰，易咳出，以冬春季節(jié)為甚，且逐年加重，近年來犯病時上述癥狀加重，并出現(xiàn)心悸、頭暈、腹痛，入院前1天因受涼后上訴癥狀明顯加重，伴頭暈、納差，就診于我院門診，門診以“肺氣腫”收入住院，自發(fā)病以來，患者精神、睡眠欠佳，大小便正常，體重?zé)o明顯增減。 入院查體：BP：140/100mmHg，育正常，營養(yǎng)中等，主動體位，神志清晰，檢查合作。皮膚潮紅、濕潤。表淺淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形。眼瞼閉合可，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染。角膜透明，無潰瘍、斑翳。瞳孔兩側(cè)等大同圓，對光反應(yīng)靈敏，口唇、甲床無明顯發(fā)紺，耳廓無畸形，外耳道無分泌物，耳廓無牽拉痛。外鼻無畸形，鼻前庭無異常分泌物，通氣良好。鼻中隔無彎曲，張口無受限，扁桃體無腫大，咽部無充血。頸軟，運動自如，無頸靜脈怒張。氣管居中。甲狀腺無腫大；桶狀胸，運動正常，肋間隙增寬，叩診過清音，兩肺未聞及明顯干、濕啰音及哮鳴音，心尖搏動在左側(cè)第5肋間鎖骨中線上，心濁音界縮小，心率78次/分，律齊。未聞及雜音。腹壁平軟，上腹壓痛及反跳痛，Murphy征（-），肝、脾、未觸及腫大。肝濁音上界左鎖骨中線第5肋間，肝、脾區(qū)均無叩擊痛。雙腎無叩擊痛，無過度回響及移動性濁音。腸鳴音無亢進(jìn)，肝、脾區(qū)無摩擦音，未聞及血管雜音。脊柱生理彎曲存在，頸4、5椎體，腰4、5椎體壓痛，無叩痛，四肢無畸形，生理反射存在，病理反射未引出，雙下肢無浮腫，肌張力及肌力正常。生殖器及肛門未檢，余（-）輔助檢查：暫缺。初步診斷：1、慢性胃炎急性發(fā)作2、勁椎病3.肺氣腫4、慢性肺源性心臟病 5、上感？ 診斷依據(jù)：1、患者黃家芬，中老年女性，因咳嗽、咳痰5年余，心悸、頭暈3天，加重1天”入院2、BP：140/100mmHg，桶狀胸，運動正常，肋間隙增寬，叩診過清音，兩肺未聞及明顯干、濕啰音及哮鳴音，心尖搏動在左側(cè)第5肋間鎖骨中線上，心濁音界縮小，心率78次/分，律齊。未聞及雜音。腹壁平軟，上腹壓痛及反跳痛，Murphy征（-），肝、脾、未觸及腫大。肝濁音上界左鎖骨中線第5肋間，肝、脾區(qū)均無叩擊痛。雙腎無叩擊痛，無過度回響及移動性濁音。腸鳴音無亢進(jìn)，肝、脾區(qū)無摩擦音，未聞及血管雜音。脊柱生理彎曲存在，頸4、5椎體，腰4、5椎體壓痛，無叩痛，四肢無畸形，生理反射存在，病理反射未引出。鑒別診斷：十二指腸潰瘍：多以腹痛為主，進(jìn)食后疼痛緩解，行胃鏡檢查可鑒別。診療計劃1按內(nèi)科常規(guī)護(hù)理III級護(hù)理；2、入院后行相關(guān)檢查；3、給予抗炎、護(hù)胃、改善循環(huán)等對癥治療；4.請示上級醫(yī)師查房指導(dǎo)治療。 住院醫(yī)師： 杜江波 2016年07月25日 病 程 記 錄2016-07-26 8：00 劉正書主治醫(yī)師查房記錄 入院后第一天，患者主訴咳嗽、頭暈、腹痛緩解，今晨測血壓：100/80mmHg，無惡心、嘔吐及呼吸困難，查體：生命體征平穩(wěn)，桶狀胸，運動正常，肋間隙增寬，叩診過清音，兩肺未有明顯干、濕啰音及哮鳴音，心尖搏動在左側(cè)第5肋間鎖骨中線上，心濁音界正常，心率80次/分，律齊。腹部壓痛，無反跳痛及肌緊張，莫菲氏征陰性，腸鳴音5次/分。脊柱生理彎曲存在，頸4、5椎體，腰4、5椎體壓痛，無叩痛，四肢無畸形，生理反射存在，病理反射未引出。今劉正書主治醫(yī)師查房后囑：患者病情好轉(zhuǎn)，治療暫不變，繼觀病情變化情況，遵囑執(zhí)行。 住院醫(yī)師： 杜江波 2016-07-27 10：00 今日查房，患者訴咳嗽、頭暈、腹痛較前好轉(zhuǎn)，無惡心、嘔吐及呼吸困難，查體：生命體征平穩(wěn)，桶狀胸，運動正常，肋間隙增寬，叩診過清音，兩肺未有明顯干、濕啰音及哮鳴音，心尖搏動在左側(cè)第5肋間鎖骨中線上，心濁音界正常，心率80次/分，律齊。腹部壓痛，無反跳痛及肌緊張，莫菲氏征陰性，腸鳴音5次/分。脊柱生理彎曲存在，頸4、5椎體，腰4、5椎體壓痛，無叩痛，四肢無畸形，生理反射存在，病理反射未引出。今日患者病情好轉(zhuǎn)，治療不變，繼觀病情變化情況。 住院醫(yī)師： 杜江波2016-07-28 10：30 今日查房，患者訴咳嗽、頭暈、腹痛癥狀已不明顯，無惡心、嘔吐，精神、飲食可，查體：生命體征平穩(wěn)，兩肺未有明顯干、濕啰音及哮鳴音，心尖搏動在左側(cè)第5肋