醫(yī)責(zé)險(xiǎn)工作方案.doc

湖北省醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作方案（試行）第一章總則第一條為維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常醫(yī)療秩序，建立和完善我省醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的社會(huì)分擔(dān)機(jī)制，提高患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)護(hù)人員抵御醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的能力，保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，根據(jù)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例和衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、中國保監(jiān)會(huì)關(guān)于推動(dòng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)有關(guān)問題的通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2007】204號(hào)）及湖北省社會(huì)治安綜合治理委員會(huì)辦公室等13家單位聯(lián)合下發(fā)的關(guān)于印發(fā)湖北省深入開展“平安醫(yī)院”創(chuàng)建活動(dòng)實(shí)施方案的通知（鄂綜治辦【2009】23號(hào)）有關(guān)規(guī)定，特制定本工作方案第二條醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是在列明的保險(xiǎn)期限或追溯期及承保區(qū)域范圍，被保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投保醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理活動(dòng)中，由于執(zhí)業(yè)過失造成患者人身損害，在保險(xiǎn)期限內(nèi)首次遭受賠償請求所引致的損失，并因此依法應(yīng)承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，以及因上述事故所支付的法律費(fèi)用的保險(xiǎn)。第三條各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)大力推動(dòng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作的開展，建立醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作獎(jiǎng)懲機(jī)制，積極引導(dǎo)保險(xiǎn)雙方有效合作。第二章醫(yī)療機(jī)構(gòu)的參保第四條依照中華人民共和國法律設(shè)立、有固定場所并取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括中資、合資、外資的綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、門診部等，均可作為醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人。第五條全省各級各類公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，都應(yīng)當(dāng)按照本工作方案參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)本著自愿原則參照本工作方案執(zhí)行。第六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須采用全部投保方式辦理保險(xiǎn)，即應(yīng)對所有專業(yè)科室的醫(yī)務(wù)人員投保，而不能只選擇部分科室、部分醫(yī)務(wù)人員投保。當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員發(fā)生變動(dòng)時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)通知保險(xiǎn)公司進(jìn)行變更，以免在事后的理賠中發(fā)生不必要的爭議。第七條對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次投保醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的新保業(yè)務(wù)不給予追溯期，對于連續(xù)承保的業(yè)務(wù)追溯期最長不超過3年，若中間脫保，追溯期應(yīng)重新計(jì)算。第三章保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的承保第八條全省醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)實(shí)行分市州多家保險(xiǎn)公司共同承保方式。中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司湖北省分公司作為主承保公司，會(huì)同太保產(chǎn)險(xiǎn)、平安產(chǎn)險(xiǎn)、天安保險(xiǎn)、太平產(chǎn)險(xiǎn)、大地保險(xiǎn)、永安保險(xiǎn)、華安保險(xiǎn)、中華聯(lián)合、都邦保險(xiǎn)、永誠保險(xiǎn)、陽光產(chǎn)險(xiǎn)、渤海保險(xiǎn)、民安保險(xiǎn)及長安責(zé)任保險(xiǎn)等公司共同組建湖北省醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)共保體，共同承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，共同提供保險(xiǎn)保障及售后服務(wù)。原則上每個(gè)市州共保體參與經(jīng)辦的保險(xiǎn)公司不超過5家。第九條保險(xiǎn)條款費(fèi)率采用主承保公司即中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司湖北省分公司在中國保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)報(bào)批備案的條款及費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行承保。第十條保險(xiǎn)公司應(yīng)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理活動(dòng)中的風(fēng)險(xiǎn)特征設(shè)計(jì)保險(xiǎn)產(chǎn)品，產(chǎn)品框架可采用“主險(xiǎn)+附加險(xiǎn)”的靈活體系。第十一條醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)主險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任是： 1、在本保險(xiǎn)單明細(xì)表中列明的保險(xiǎn)期限或追溯期及承保區(qū)域范圍內(nèi)，被保險(xiǎn)人的投保醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理活動(dòng)中，因執(zhí)業(yè)過失造成患者人身損害，在本保險(xiǎn)期限內(nèi)，由患者或其近親屬首次向被保險(xiǎn)人提出索賠申請，依法應(yīng)由被保險(xiǎn)人承擔(dān)民事賠償責(zé)任時(shí)，保險(xiǎn)人根據(jù)本保險(xiǎn)合同的約定負(fù)責(zé)賠償。2、保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事故發(fā)生后，事先經(jīng)保險(xiǎn)人書面同意的法律費(fèi)用，包括事故鑒定費(fèi)、查勘費(fèi)、取證費(fèi)、仲裁或訴訟費(fèi)、案件受理費(fèi)、律師費(fèi)等，保險(xiǎn)人在約定的限額內(nèi)也負(fù)責(zé)賠償。第十二條根據(jù)醫(yī)療事故賠償統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、市場需求狀況，以及上一年度醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)盈虧情況，按照微利經(jīng)營原則，保險(xiǎn)公司在續(xù)保時(shí)可適當(dāng)調(diào)整保險(xiǎn)費(fèi)率，即根據(jù)經(jīng)營成果情況上浮或下調(diào)保險(xiǎn)費(fèi)率。第四章保險(xiǎn)合作雙方的權(quán)利義務(wù)第十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)在辦理投保手續(xù)或申請變更保險(xiǎn)合同時(shí)應(yīng)履行如實(shí)告知義務(wù)，尤其對影響保險(xiǎn)人決定是否接受承?；蛘邠?jù)以確定保險(xiǎn)費(fèi)率的重要事實(shí)，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級、病床數(shù)量、病床利用率、住院人數(shù)、門診量、手術(shù)臺(tái)次以及醫(yī)務(wù)人員崗位等情況應(yīng)提供真實(shí)信息。對醫(yī)療機(jī)構(gòu)故意隱瞞事實(shí)，不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人可按照法律規(guī)定解除保險(xiǎn)合同或不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。第十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保后應(yīng)按時(shí)繳納保險(xiǎn)費(fèi)，自此將對在保險(xiǎn)期限內(nèi)發(fā)生的保險(xiǎn)事故損失享有向保險(xiǎn)人索賠的權(quán)利。第十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保后，若發(fā)生保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事故，應(yīng)積極采取合理、必要措施，防止或減少損失，并應(yīng)立即通知保險(xiǎn)人，以便保險(xiǎn)人及時(shí)進(jìn)行查勘理賠工作。第十六條在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)將辦理保險(xiǎn)的有關(guān)事項(xiàng)告知被保險(xiǎn)人（含投保人），指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正確投保。第十七條保險(xiǎn)人具有依照合同約定收取保險(xiǎn)費(fèi)的權(quán)利，以及按照保險(xiǎn)合同約定承擔(dān)保險(xiǎn)賠償責(zé)任的義務(wù)。第五章保險(xiǎn)相關(guān)工作的組織安排第十八條為加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，確保全省醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作順利推進(jìn)，省衛(wèi)生廳、省保監(jiān)局會(huì)同相關(guān)部門共同成立省醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)聯(lián)合委員會(huì)，下設(shè)省醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)聯(lián)合辦公室，掛靠于湖北省醫(yī)院協(xié)會(huì)，負(fù)責(zé)指導(dǎo)市（州）級醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作的開展，并及時(shí)研究解決保險(xiǎn)工作的推動(dòng)及具體實(shí)施過程中出現(xiàn)的新情況、新問題。省衛(wèi)生廳主要負(fù)責(zé)積極推行醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，組織行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員參加保險(xiǎn)；省保監(jiān)局主要負(fù)責(zé)積極推動(dòng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展，依法對醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場實(shí)施監(jiān)管，確保責(zé)任范圍內(nèi)的賠付及時(shí)、足額到位；省司法廳主要負(fù)責(zé)建立醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解工作機(jī)制，省衛(wèi)生廳、省保監(jiān)局、各保險(xiǎn)公司應(yīng)積極配合。第十九條以市（州）為單位組建市（州）醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)聯(lián)合辦公室，協(xié)助醫(yī)療機(jī)構(gòu)擬定投保方案、辦理投保手續(xù)，協(xié)助索賠等醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)相關(guān)工作。第二十條各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在各市州縣（區(qū)）衛(wèi)生局的組織、領(lǐng)導(dǎo)下，統(tǒng)一辦理投保手續(xù)，并按約定繳納保險(xiǎn)費(fèi)。保險(xiǎn)費(fèi)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保費(fèi)和醫(yī)務(wù)人員保險(xiǎn)費(fèi)兩部分組成，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員共同承擔(dān)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一按年繳納。其中醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的保險(xiǎn)費(fèi)，按規(guī)定計(jì)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本，從業(yè)務(wù)收入中列支，醫(yī)務(wù)人員保險(xiǎn)費(fèi)原則上由醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)從個(gè)人工資中代扣代繳。關(guān)于加強(qiáng)全市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作的意見為了進(jìn)一步落實(shí)國家司法部、衛(wèi)生部、保監(jiān)會(huì)關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作的意見精神，充分發(fā)揮新時(shí)期人民調(diào)解工作在化解社會(huì)矛盾、創(chuàng)新社會(huì)管理、維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定中的重要作用，為建設(shè)平安大慶、法治大慶營造更加和諧的社會(huì)環(huán)境，現(xiàn)就加強(qiáng)全市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作提出如下意見：一、加強(qiáng)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作是建設(shè)平安大慶、法治大慶的需要構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，維持正常的醫(yī)療秩序，實(shí)現(xiàn)病有所醫(yī)，是以改善民生為重點(diǎn)的社會(huì)建設(shè)的重要內(nèi)容。隨著我市經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、文化等各項(xiàng)事業(yè)的快速發(fā)展，人民群眾不斷增長的醫(yī)療服務(wù)需求與醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療保障水平的矛盾日益突出，因醫(yī)療產(chǎn)生的醫(yī)患糾紛呈頻發(fā)態(tài)勢，嚴(yán)重影響醫(yī)療秩序，成為影響社會(huì)穩(wěn)定的突出問題。為解決這類問題，有關(guān)部門應(yīng)貫徹“調(diào)解優(yōu)先”原則，充分發(fā)揮人民調(diào)解工作預(yù)防和化解矛盾糾紛的功能，積極參與醫(yī)療糾紛的化解工作，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，促進(jìn)平安醫(yī)院建設(shè)，最大限度地消除不和諧因素，更好地維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定。二、加強(qiáng)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解組織和隊(duì)伍建設(shè)為加強(qiáng)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，成立大慶市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)全市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作。組長由分管司法，衛(wèi)生行政工作的副市長擔(dān)任，副組長由市司法局局長、衛(wèi)生局局長和市中級人民法院副院長擔(dān)任。領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在市司法局，成員由市司法局、衛(wèi)生局、公安局、財(cái)政局、法院、保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)等部門人員組成。各縣區(qū)，高新區(qū)都要成立相應(yīng)組織機(jī)構(gòu)，并設(shè)立醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)（以下簡稱醫(yī)調(diào)委）。醫(yī)調(diào)委是專業(yè)性人民調(diào)解組織，具體負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作。調(diào)解員由司法局和衛(wèi)生局推薦、考核，由醫(yī)調(diào)委聘任。調(diào)解員應(yīng)由具有較強(qiáng)專業(yè)知識(shí)和較高調(diào)解技能、熱心調(diào)解事業(yè)的離退休醫(yī)學(xué)專家、法官、檢察官、警察，以及律師、公證員、法律服務(wù)工作者組成。涉及保險(xiǎn)工作的，應(yīng)有相關(guān)專業(yè)經(jīng)驗(yàn)和能力的保險(xiǎn)人員；要積極發(fā)揮人大代表、政協(xié)委員、社會(huì)工作者等各方面的作用，逐步建立起專兼職相結(jié)合的醫(yī)療糾紛人民調(diào)解員隊(duì)伍。要加強(qiáng)對醫(yī)療糾紛人民調(diào)解員的培訓(xùn)，把醫(yī)療糾紛人民調(diào)解員培訓(xùn)納入司法行政隊(duì)伍培訓(xùn)計(jì)劃，分期分批實(shí)施培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)療糾紛人民調(diào)解員的法律知識(shí)、醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)、業(yè)務(wù)技能和調(diào)解工作水平。三、建立健全醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)的保障機(jī)制要按照規(guī)范化人民調(diào)解委員會(huì)建設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)，建設(shè)醫(yī)調(diào)委。醫(yī)調(diào)委要有辦公場所，應(yīng)設(shè)置接待室、調(diào)解室、檔案室等，懸掛人民調(diào)解工作標(biāo)識(shí)和“醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)”標(biāo)牌，配備必要的辦公設(shè)施。要建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，規(guī)范工作流程，并將工作制度、工作流程和醫(yī)調(diào)委組成人員加以公示。醫(yī)調(diào)委調(diào)解醫(yī)療糾紛不收費(fèi)。按照財(cái)政部、司法部關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)人民調(diào)解工作經(jīng)費(fèi)保障的意見(財(cái)行2007179號(hào))的要求，以案定補(bǔ)和辦公經(jīng)費(fèi)由同級財(cái)政部門予以保障。四、規(guī)范醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)的業(yè)務(wù)工作醫(yī)調(diào)委受理醫(yī)療糾紛的范圍包括患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員就檢查、診療、護(hù)理等過程中發(fā)生的行為、造成的后果及其原因、責(zé)任、賠償?shù)葐栴}，在認(rèn)識(shí)上產(chǎn)生分歧而引起的糾紛。發(fā)生醫(yī)療糾紛后，理賠金額未超過一萬元的，可以由醫(yī)患雙方協(xié)商解決。協(xié)商不成的，或理賠金額超過一萬元的，醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)向醫(yī)調(diào)委申請調(diào)解。按照“分級管理”的原則，市醫(yī)調(diào)委受理市級醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療糾紛，縣區(qū)，高新區(qū)醫(yī)調(diào)委受理本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療糾紛。醫(yī)調(diào)委調(diào)解醫(yī)療糾紛應(yīng)當(dāng)按照中華人民共和國人民調(diào)解法的要求，采取說服、教育、疏導(dǎo)等方法，定紛止?fàn)?，促使醫(yī)患雙方當(dāng)事人消除隔閡，在平等協(xié)商、互諒互讓的基礎(chǔ)上達(dá)成調(diào)解協(xié)議。要善于根據(jù)矛盾糾紛的具體情況，利用便民利民的方式開展調(diào)解工作，切實(shí)提高人民調(diào)解工作質(zhì)量。調(diào)解成功的要制作人民調(diào)解協(xié)議書，醫(yī)調(diào)委應(yīng)當(dāng)督促當(dāng)事人履行協(xié)議。達(dá)成協(xié)議后雙方認(rèn)為有必要的可共同向人民法院申請司法確認(rèn)。調(diào)解不成的，醫(yī)患雙方可以申請到專業(yè)鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定或向人民法院提起訴訟。在調(diào)解過程中，涉及到個(gè)人隱私或雙方當(dāng)事人不需要公開的，醫(yī)調(diào)委應(yīng)予以保密。五、加強(qiáng)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作的指導(dǎo)管理司法和衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)溝通與協(xié)作，通過醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室加強(qiáng)對醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作的監(jiān)督指導(dǎo)。要建立健全聯(lián)席會(huì)議制度，定期召開會(huì)議，通報(bào)工作情況，共同研究和解決工作中遇到的困難和問題。司法和衛(wèi)生行政部門，要加強(qiáng)對醫(yī)調(diào)委的支持，建立醫(yī)療糾紛人民調(diào)解專家?guī)?，提供專業(yè)咨詢指導(dǎo)。法院要通過對調(diào)解個(gè)案的指導(dǎo)和對調(diào)解協(xié)議司法確認(rèn)的受理審查過程對醫(yī)調(diào)委工作進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，確保調(diào)解工作依法、規(guī)范。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要堅(jiān)持“以病人為中心”，注重人文關(guān)懷，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，提高醫(yī)療水平和質(zhì)量，正確處理事前防范與事后調(diào)處的關(guān)系，通過分析典型醫(yī)療糾紛及其特點(diǎn)進(jìn)行針對性改進(jìn)，預(yù)防和減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。六、進(jìn)一步健全和完善醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度要積極推進(jìn)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作。醫(yī)調(diào)委要加強(qiáng)與衛(wèi)生行政部門、保險(xiǎn)監(jiān)管部門的溝通，建立信息共享、互動(dòng)合作的長效工作機(jī)制。衛(wèi)生行政部門要組織、鼓勵(lì)和支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。保險(xiǎn)監(jiān)管部門要引導(dǎo)保險(xiǎn)公司積極依托醫(yī)調(diào)委處理涉及醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的有關(guān)保險(xiǎn)賠案。形成醫(yī)療糾紛人民調(diào)解和保險(xiǎn)理賠互為補(bǔ)充、互相促進(jìn)的良好局面。在醫(yī)調(diào)委主持下達(dá)成的人民調(diào)解協(xié)議，是醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)理賠的依據(jù)。七、加大醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作宣傳力度正確發(fā)揮新聞媒體的輿論監(jiān)督作用，客觀公正地進(jìn)