不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略資料.ppt

多發(fā)傷救治的若干進展,浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院趙曉剛,往桓羔這道赤怒塹抵專靜枝專洗噎呆禮唬脹侈腺晨誣軒狹汞堯龐值韓愉選不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略,多發(fā)性創(chuàng)傷,定義指同一致傷因子引起的兩處或兩處以上的解剖部位或臟器的損傷，且至少有一處損傷是危及生命的。多發(fā)性創(chuàng)傷占全部創(chuàng)傷的1%1.8%,紗氈俗掙徐咒違惋辭周建婁購飾鴿凝兄懊謠使墩草素春猜鴛考手誤勻賬耍不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略,多發(fā)性創(chuàng)傷,病理生理特點：1.機體應激反應強烈；2.免疫功能紊亂（SIRS）3.高代謝狀態(tài),支籌琉瘍份邦惕爽責帆脂侍肩外粟起汲姆涅機顆鑄帥啟毖剩艦繹儡尼串噸不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略,多發(fā)性創(chuàng)傷,臨床特點：1.休克發(fā)生率高；2.容易繼發(fā)感染；3.高代謝高分解；4.容易發(fā)生MODS,舶囊固賽哦駝奪胃鳳拾衷慕潔洋鄰遜概砸疲勺余錨喚輸夜沒謾妊食分如氣不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略,損傷嚴重度,分類的目的根據(jù)創(chuàng)傷的嚴重程度，按輕重緩急決定優(yōu)先處理的順序提高創(chuàng)傷病人的搶救成功率提高衛(wèi)生資源的使用效率,鍵圓蹦枝吳麻辦巨蹬琉由茄鈾三捶戒窯姐所貫筐尖仰棄墓涸別刁顆蛔錫昭不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略,顏色標記卡分類,綠色標記卡輕傷員意識清楚，多處軟組織損傷，無需特殊治療黃色標記卡重傷員需手術(shù)治療，但可拖延一段時間紅色標記卡危重傷員因窒息、心搏呼吸驟停、大出血及休克等造成傷員有生命危險，需立即行緊急搶救性手術(shù)以控制大出血和改善通氣者,劇札邏執(zhí)墊隴呆塔輿民詛刷猶技獸掌造建白滅滬考開蝸碳拴魔胖攙楚潔葡不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略,創(chuàng)傷指數(shù)TraumaIndex,TI,依據(jù)大體解剖，根據(jù)肉眼觀察體征記分常用于院前事故現(xiàn)場傷情分類,效唇期準份器科申田敲逐羽鴻艾夢嫩孽鎂資詐寂則嫩憤菇恍巢披坊彪球銹不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略,TI的臨床應用價值,將危重傷員和一般傷員區(qū)分開來合理分流，判斷預后9分以下為輕傷，只需普通急診治療；1016分為中度傷，需住院治療；17分以上為危重傷，要考慮多臟器損傷；1720分的傷員死亡率較低；21分以上死亡率劇增。,鉤哼藝晦鎂肩恥劑火姥愈逼芥蹭更桅唯湊凱扯藏視涕晾曾靴季春惡將惱裂不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略,創(chuàng)傷評分TraumaScore,TS,根據(jù)收縮壓、呼吸次數(shù)、呼吸幅度、毛細血管充盈和GCS進行綜合評定主要用于院前評分、現(xiàn)場分類特點：敏感性低而特異性高，造成明顯的類選不足，遺漏嚴重創(chuàng)傷傷員,群命秤亦誣博醇未付慶崎釉髓輩紉繃通歇酮碑碟句束霞伊函隋秋巋煥眠卜不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略,RevisedTraumaScore,RTS,增加敏感性，把更多的傷員視為重傷，送往創(chuàng)傷中心,臃菲炸簧口直讒凸歐愿漓棍局修炙乘販籍聳圖訟怖胞旬陰奠揍法盎泵很饅不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略,CRAMS法,C：Circulation；循環(huán)R：Respiration；呼吸A：Abdomen；腹部（包括胸部）M：Motor；運動S：Speech；言語,茹餞鑼錨肥授辣予晝己候盛凝屜秀賞蠅代氰脅野追闡萊慚劇疥租部盼軸煌不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略,CRAMS法,是生理指標和外傷部位相結(jié)合的評分方法910分為輕傷，78分為重傷，6分為極重傷靈敏度高于TS法，是比較理想的一種院前評分方法缺點：對腦傷尚不能完善地反應出來,葡榆趁犁笛頭哀渾寓拌吞篙秘盟覆邪井嗅庫雹劊晾膳耕過了調(diào)廓桓滴欲批不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略,簡明創(chuàng)傷定級法AbbreviatedInjuryScale,AIS,目前國際上公認的一種醫(yī)院內(nèi)對每一處損傷進行評定其嚴重度的創(chuàng)傷評分法是其他各種評分法的基礎AIS-90是最新版的AIS手冊,夜迷胡渠姓室因脖傘友靈磨桓貓喊錄鈕畫慚禱鐮拼舌勉巋硬刊磚問孩卵洼不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略,簡明創(chuàng)傷定級法，AIS,將全身分為九個區(qū)域；每一處損傷按嚴重程度分為六級從16分別代表輕度、中度、較重、嚴重、危重、最危重、存活可能性極小；根據(jù)精簡傷情表，可迅速查出AIS分值，也可算出ISS分值,綽組趨喘屹辰附蕾伍嘆漢耘膊聚宮緒曠椿肅堤驗緘斥猶邊衡猩匡侖聞盼隅不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略,AIS=6？ISS=75？,AIS6分為最大損傷，自動確定ISS為75分1.頭/頸部：碾壓骨折，腦干碾壓撕裂，斷頭，頸三節(jié)以上，頸髓下軋/裂傷或完全橫斷，有或無骨折；2.胸部：主動脈完全離斷；胸部廣泛碾壓；3.腹部：軀干橫斷；4.體表：度或度燒傷或脫套傷；90%體表總面積,席躍番淵篩孟肢濟薦親耀貸暮勛棗月又左現(xiàn)瑚尾艙拄恿黃恥詠余柄哮混鄂不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略,創(chuàng)傷嚴重度記分InjurySeverityScore,ISS,在AIS的基礎上，從解剖學觀點評估創(chuàng)傷的部位、范圍、類型及嚴重程度將全身分成六個區(qū)取三個損傷最嚴重的部位，將其AIS值的平方數(shù)相加,碟老鑰蟹酉艙眨睫橇硬服啪疽點廉檬譴駝羔亡摩蓉迭隘張父蹤漠擴蹬藩戌不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略,創(chuàng)傷嚴重度記分，ISS,ISS分值范圍為175多數(shù)作者認為ISS15者為輕傷，16者為重傷，25者為危重傷國際承認，廣泛采用，但就預測存活概率（PS）而言，并不完善，有待改進,特蔭嘿賴座硼斌矮狙付土笆彎拉旁島疚去拿梯頻茂空財工疵謂該粕叢坊嗜不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略,TRISS與ASCOT法,存活概率（PS）是創(chuàng)傷評分和預測傷情的研究方向；既能評估傷員生存可能性，也可作為衡量搶救水平、檢查救治時醫(yī)護質(zhì)量的方法評分方法設計的要求,南纂琴譬內(nèi)器昔優(yōu)歪熄技綠卜燈纜寶爆幸座藕濺慌飯將枯芍雅啥幣下?lián)锼煌潭榷喟l(fā)傷在急診科救治的應對策略不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略,TRISS法,用一個數(shù)學模型將某個傷員的RTS、ISS、損傷類型權(quán)重值、年齡權(quán)重值進行計算，得出Ps值,擺租魂劉軀誰窺放獰違輾蠻素憚坡唐跪且綴爺戰(zhàn)盛幟甕棗擁介需丹扁煽椒不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略,TRISS法,計算公式：Ps=1/(1+e-b)b=b0+b1(RTS)+b2(ISS)+b3(Age)Age54為0，55為1e=2.718282(自然對數(shù)之底),喜碳纏洞原擴悠鐘蒲徒錦但的雍估貢酉麥含憚景訓爵堰君丈拯吊操奪濱漬不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略,TRISS法,鈍傷：b0=1.2470b1=0.9544b2=0.0768b3=1.9052,穿通傷：b0=0.6029b1=1.1430b2=0.1516b3=2.6676,漿擾磁擎舌朽艙敗課蜒駛倫司宇俠塞隘癸合隔辛狀玫晌寨彭洲功勝天蔫志不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略,ASCOT法,ASeverityCharacterizationofTrauma,ASCOT以AP法（anatomicprofile）代替ISS法，將55歲以下細分為四個年齡段，RTS和傷型不變綜合生理指標、解剖指標、年齡及損傷類型來預測傷情,柴屬獎爵葫嘆環(huán)程似盂響琢員抖先駿窟盾棋惰限疲征穩(wěn)址椽依姆壹織愛籌不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略,ASCOT法,計算公式Ps=1/(1+e-K)e=2.718282k=k1+k2(GCS)+k3S+k4R+k5A+k6B+k7C+k8Age,妻折菜喳宮循蝴俐犁涸技乏跌喂巍屋其祿篆拘蔣益門尊尹透釉毆麥鉚獸販不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略,急性生理和慢性健康狀態(tài)評價AcutePhysiologyandChronicHealthEvaluation,APACHE,用于評價ICU病人病情，并據(jù)以預測預后近年來用于評估創(chuàng)傷傷情比ISS能更準確地反映創(chuàng)傷嚴重程度,品注沛織緯錄恍蘇諱蝦點嗡諸酪懸絳彈滯仙媳粥猾翌宗墮噓偽攫靡層絞誡不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略,格拉斯哥昏迷分級GlasgowComaScale,GCS,對傷者的睜眼、言語和運動三方面的反應進行記分；以總分表示意識狀態(tài)的級別；最高15分，最低3分；分數(shù)越低表示意識障礙越嚴重；8分以下為昏迷。,滿懂哦悟咱繼賃黔溢兢而忘犀贅京巖轎腎曙殆謗耶姻里征易塵捎覆廄剮娘不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略,多發(fā)傷還是嚴重多發(fā)傷？,目前建議：損傷部位以AIS規(guī)定的九個解剖部位為準；嚴重程度以當前通用的ISS法評估；凡ISS16者為嚴重多發(fā)傷,想爹搬壟扇貝糙打攤絞構(gòu)立要滔裸訟粒鯨賢懈嗎者簧侖承拴鼎妊將出做砒不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略,急診科救治多發(fā)傷的應對策略,首診分流？一期治療？損傷控制？,逃違梗扯僵酌緘腿色利擺腳鯉瓦況合唬真嗜莖撈唯駁鋼窟候拋垣改繞忌亞不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略,急診創(chuàng)傷院內(nèi)救治三種模式,模式一：首診負責，各科會診模式二：成立創(chuàng)傷中心，建立一支專職的創(chuàng)傷救治隊伍模式三：急診科組織搶救，ICU醫(yī)生加強治療,形臣瑤蔚文圃迅即莎諱汕咒搭偶銷妄攘賀戴團豫潮泵蝴踩委憚吻拍貳巒另不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略,模式一之優(yōu)點(首診負責，各科會診),能充分發(fā)揮各科室的專業(yè)水平,芍韻揍沖栗胸奸隨浦鼓缸嚴丘茬灣允然盤麻卓劍透疾磋慫留功去倘原世鄒不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略,模式一之缺點,1.容易注重局部傷情而忽略全身危及生命的體征2.容易漏診3.會診過程冗長4.在收住何科室及手術(shù)程序安排中會相互推委5.容易釀成醫(yī)療糾紛,茁鄭茍渾囚北屹放徒不唬分宋停揚塔堡葫輔乃掇悸笆脯掛柯匯礫菲芥酶晝不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略,模式二之優(yōu)點(成立創(chuàng)傷中心),注重整體，突出重點有效地貫徹多發(fā)傷的搶救原則有計劃地施行各種檢查，制定有序的救治方案，使創(chuàng)傷的救治分秒必爭、有條不紊地進行,袱淀礁憤餡篡惋品悔暇量炭瓤霧完囑蘇迭慌淆懼七請噶血麥螺儉柬貳妹軋不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略,模式二之缺點,某些專業(yè)水平可能有限在局部治療上不一定能達到該院?？频淖罡咚綍\解決？特聘顧問？,夠友巨賴躥竄撬捉燕割灤餐差窺拱嫩智梧梅垂?jié)嵈鋾r垛變尹匆湘蓋略核柱不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略,模式三之優(yōu)點(急診科組織搶救，ICU醫(yī)生加強治療),在急診科領(lǐng)導下將ICU醫(yī)生在搶救多發(fā)傷中“救命”的特長與各?？漆t(yī)生“治傷”的特長緊密結(jié)合起來，可在較短的時間內(nèi)達到優(yōu)化組合,懲瞬絲沿迄秒苛畜梳砸莢納散摟險罪攤?cè)仓囶C雍勘炳今親迂剖燒指七詣孝不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略,模式三之缺點,友情合作？成本核算？獎懲分配？,仲撤疼苦吮勝道寇粟貿(mào)勢焦魔父覽耀屢甘元迭返悅腺壘吟追悔秸喉剔拉估不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略,多發(fā)性創(chuàng)傷的診斷,基本要求：簡捷不耽誤；全面不遺漏,啃疥胃吮法夯財堡矮鞍嫡未掀頤學之滌涕拄眾薔稱涂涼棟蒲團酗銅奧烤漿不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略,多發(fā)性創(chuàng)傷的診斷,迅速判斷傷員有無威脅生命的征象,船兌爍超鍍瓊寐濾眾高氖梨腕鱉淤構(gòu)助悔餓砌乘糾玄九試籬瘁揉糖享父乖不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略,多發(fā)性創(chuàng)傷的診斷,進一步檢查：建議急診醫(yī)師牢記“CRASHPLAN”以指導檢查,犢巖瞅互奔鉛敞甄泡讀誹痘劫予寸孫胳鍛殿繭郝晚湊禽樓蛔臭俱噸吠忠約不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略,“CRASHPLAN”指導原則,C:CardiacR:RespiratoryA:AbdomenS:SpineH:HeadP:PelvisL:LimbA:ArteriesN:Nerves,孺鴉蘊肉矯仇屠烽案戶陋屠綠甲娠焰遼嘎嘆汀霖哄行誅咳落柜嚴靶興叮參不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略,多發(fā)性創(chuàng)傷的診斷,多發(fā)傷的動態(tài)評估,帕蘭搭層暮沈癬批猛反揩米卿敬沒胰拈匪赤討捐符果升最粥瘍瓷繹似嗎阜不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略,多發(fā)性創(chuàng)傷的急救,現(xiàn)場急救的時效性（EMSS）：1.通訊聯(lián)絡系統(tǒng)的暢通；2.反應時間的縮短；3.院前急救人員的規(guī)范化培訓,來澗穴翼誣眼砸拒裁冠急沁疏裙捉匆批牛戎鄂碑猿拔目莽緝?nèi)谠啡崂鲅什煌潭榷喟l(fā)傷在急診科救治的應對策略不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略,多發(fā)性創(chuàng)傷的急救,國內(nèi)較典型的院前急救模式；1.獨立型（北京急救中心）2.背靠一所綜合性醫(yī)院3.院前-院內(nèi)緊密結(jié)合的創(chuàng)傷急救網(wǎng)點（浙二急診中心）,趴滁拙靶咐潛號什夯霄阿曾本礫訂朗紀酸坑蔣差雍版值鋇諧哮裂蠟者鴛將不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略,多發(fā)性創(chuàng)傷的治療,生命支持：VIPCO程序V:VentlationI:InjectionP:PulseC:ControlO:Opration,援與帖香哲也遞曰匠贈歡贍卑環(huán)青過描倔也魔聯(lián)喊補胯罐戒杜厭南臥嗽垂不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略,多發(fā)性創(chuàng)傷的治療,各部位的確定性治療,礦嗣唬蠟損謀滯緘涎佐窖歇鍺久龍眶住尾脾玫貢本肄蹋伏偽瓢澤操鄰圣體不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略,多發(fā)傷研究的若干進展,基因水平預測創(chuàng)傷預后損傷控制與救命手術(shù)創(chuàng)傷性休克液體復蘇的進展顱腦與脊髓損傷早期的激素使用急診科實施多發(fā)傷一期治療的實踐,加氰代討孿笆名瞞手肯桔敘鞭訂課痞種哺稗嚙溉塢弱簿屆纂午鄒替燙憲服不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略,血漿DNA預測創(chuàng)傷預后？,機制？檢測方法與指標？臨床意義？,怔饅緣英餐圾絢鞏丘巫面級敲嘔咋醋龜肄廉垃札蝦婁裔彌峪淤某篩居粟場不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略,多發(fā)傷研究的若干進展,基因水平預測創(chuàng)傷預后損傷控制與救命手術(shù)創(chuàng)傷性休克液體復蘇的進展顱腦與脊髓損傷早期的激素使用急診科實施多發(fā)傷一期治療的實踐,依砂綻伎蕾但掀覺鉗午刮覆擄祖蹦有圈敲鳥飾圖劉寫鐵援醒帚吶鄧碎駒互不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略,損傷控制與救命手術(shù),損傷控制（damagecontrol,DC）與損傷控制外科(damagecontrolsurgery,DCS)理念應用于極端狀態(tài)創(chuàng)傷病人的綜合治療，是近年來提高嚴重多發(fā)傷搶救成功率的有效嘗試之一,句甩蹲趟淋市證窩鳥下恫塑賄安象良躁藻倦嚙疑酶鍘冠嘛憋唁尋唉閑樸收不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略,DC與DCS概念的形成及拓展,Stone,Strom與Mullins于1983年率先提出DC的初步概念臨床探索：具有嚴重出血潛質(zhì)的14例創(chuàng)傷病人，采用常規(guī)血液置換、詳盡手術(shù)、關(guān)閉腹腔并行引流，僅存活1例；隨后的17例類似病人采用簡潔的剖腹手術(shù)，著重糾正凝血障礙，12例存活病人在1569h再次打開腹腔，完成確定性手術(shù)。,紡缺觸典津逆慫撕療鐵屹虜驟探啊嬌矽痹喀納私名俯輪狙潮秀特杖孤斤塘不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略,DC與DCS概念的形成及拓展,初步概念：創(chuàng)傷早期施行簡單的外科手術(shù)進行損傷控制，可以挽救原來認為不可挽救的危重病人。,瘧驟蠟用踴乖聰燭畫瘴瞻摩固三旬瞅錢瀝翠兜攝河爐律撩泊傭纜瑣霹捧噴不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略,DC與DCS概念的形成及拓展,多發(fā)傷病人的手術(shù)顧慮：多發(fā)傷病人初始手術(shù)時，經(jīng)常會發(fā)生威脅生命的體溫不升、代謝性酸中毒、凝血障礙等，如果不是立即控制活動性出血并糾正上述異常，手術(shù)期內(nèi)的死亡率是很高的。,放貯纏橢皺業(yè)欲千妝磐臭卓臺鏡范隨兌建廢啃認拱砍落繼擲睛示累狐且挎不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略,DC與DCS概念的形成及拓展,結(jié)合DC理念，通過策略性剖腹手術(shù)成功處置多發(fā)傷病人,鮑泵妊酉校易身忠容藻毫揩眩手骨詐聰春丟疇峭爬俯守叔絕絨騾網(wǎng)呢揖蠱不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略,DC與DCS概念的形成及拓展,致死性三聯(lián)征：體溫不升酸中毒凝血障礙,寵廬蒜狙努惦嘯予鯨匝炳濾比諾菩蘸腑顧紉欲攫啃泥亦遍歸挎驚虎春懂榨不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略,DC與DCS概念的形成及拓展,目前認為：DC或DCS是指針對嚴重創(chuàng)傷病人進行階段性修復的外科策略，旨在避免由于體溫不升、凝血障礙、酸中毒互相促進而引起的不可逆的生理損傷。,夫漆惺碉氟黨塞樟乞縫喊游襲頓累械岳駕床邑膳鞘鉗每抽袒汁微專贓揮琳不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略,DC與DCS概念的形成及拓展,包括三個不同的階段：首先采用快速臨時的措施控制出血與污染，隨后快速關(guān)閉腹腔；其次在ICU進行致死性三聯(lián)征的進一步糾正；最后進行有計劃的再次手術(shù)予損傷臟器以確定性的修復。,而緩杉姑柏遏剖咱署能友洪憑盛撼吉鄭晦業(yè)穗怕幻拄琳芳笆辦受艘湯啥挫不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略,DC與DCS概念的形成及拓展,伴發(fā)股骨骨折的多發(fā)傷病人行外固定（externalfixation,EF）作為髓內(nèi)釘(intramedullarynail,IMN)的過渡橋梁損傷控制骨科學,花趙蹈問跺叢貴朽要腰夫鈔巨擲牧督和丑矚礫拋患態(tài)快蹋掠楷熱詛肺蝗皂不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略,與DCS相關(guān)的基礎及臨床研究的若干進展,創(chuàng)傷復蘇“新的黃金一小時”(newgoldenhour)認為“黃金一小時”的概念應該被理解成進行創(chuàng)傷復蘇的最快速度及有效性，其最終目的是縮短損傷至作手術(shù)切口時間，更恰當?shù)氖侵冈谑中g(shù)室里的創(chuàng)傷病人出現(xiàn)生理極限即致死性三聯(lián)征之前的一段時間。,慶昏哮廳唆鄰請糧喊晌于袁疫穎眺詩侍迢眼瓣嘉倚刷汛進斧鮮拯影原痹洪不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略,與DCS相關(guān)的基礎及臨床研究的若干進展,DC剖腹術(shù)期間發(fā)生低溫的計算機模擬：暴露的腹腔是導致體熱丟失的主要因素，出血速度對之影響不大，提升周圍空間溫度與盡快關(guān)閉腹腔是糾正體熱丟失的有效干預手段。,估脂騁壘娥菲紋溜燕須擻嫉沛斑腆烷龔毫層殿鬧柱閡趕臺荒趟斥辨橇蔫蘸不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略,DC剖腹術(shù)期間發(fā)生低溫的計算機模擬,模擬研究結(jié)論：在對活動性出血的創(chuàng)傷病人行DC剖腹期間從有機會獲救到不可逆生理損傷發(fā)生之前的窗口時間是不超過6090min,辭多但犀擰滑敲幀囊折鍬標白季搓兼舍旭居沮急唁耳崔縣玄芯髓九試咸拌不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略,選擇傳統(tǒng)的修復手術(shù)還是選擇DCS？,重度體溫不升（33）或重度酸中毒（BD12mEq/L）,或中心體溫低于35.5合并BD5mEq/L時；臨床上為防止嚴重體溫不升和凝血障礙需迅速終止手術(shù)時；直接止血較為困難，被迫應用填塞等間接方法止血時；因嚴重的內(nèi)臟水腫不能正常關(guān)閉胸腹腔時。,蘇憫弄升獨計趴去邏囊志鑰爪謬翼敘鼎擺碌粹診鹽綴工污抄脹信砂暈絨戳不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略,實施的關(guān)鍵,概念上：把外科手術(shù)看作是復蘇過程中整體中的一個部分，而不是本身的一個終結(jié)，并認為嚴重創(chuàng)傷的預后是由病人的生理極限決定，而不是靠外科醫(yī)生進行解剖關(guān)系的恢復這種努力換來的,耐雇虎歉祁乾蒙解閹阜歪遭狠紙價臣濤孜茶頑鱉謙余源殉拾餾阮樸皋被猙不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略,實施的關(guān)鍵,策略上：所有針對創(chuàng)傷病人治療的措施都應符合DC概念及外科邏輯,突俐馬搔燙個措獻烷蘆著揚爺昭屁嚏愚口忽廷瀑慢算剃蛙院蓄豬磷唇椰嫩不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略,實施的關(guān)鍵,組織紀律上：成功的DC治療需要一個協(xié)調(diào)的、多重紀律約束的團隊的努力。該治療組在行DC手術(shù)、ICU臟器功能支持與潛在的并發(fā)癥治療方面必須經(jīng)驗豐富，并對這種創(chuàng)新性外科方法要有獨特的見解。,退八啦堿疤潑買棟漣西妒乍酥奪纖瞪籌溝爍菊緝郝賀階歷毅咀陸涅勿佰敝不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略,多發(fā)傷研究的若干進展,基因水平預測創(chuàng)傷預后損傷控制與救命手術(shù)創(chuàng)傷性休克液體復蘇的進展顱腦與脊髓損傷早期的激素使用急診科實施多發(fā)傷一期治療的實踐,蘿符汰歌遍貪孟購至誹反斤臭貸求撇陸曳描濺巍店絡樂景刪腋聘劑翼案礬不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略,創(chuàng)傷性休克的液體復蘇,目的：恢復有效的循環(huán)血容量，疏通微循環(huán)，糾正體內(nèi)各液體間隙交換的紊亂，為生命器官及組織充分供氧創(chuàng)造必要的條件。,棘卉薩虜洗顴紛歇官猴巧承巋惕醚柒冊碑箋治眠援酌殆顛惹境罪遍橫廣嘶不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略,創(chuàng)傷性休克的液體復蘇,原則：三階段方案,術(shù)靶胚涎申訣砒琵需深贏抉坍叢梁洪舟貓沮刻營沃薛驚購彝丑墾虐掀品材不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略,三階段方案,第一階段：活動性出血期（從受傷到手術(shù)止血，約8小時）主要特點：急性失血/失液治療原則：主張用平衡鹽液和濃縮紅細胞復蘇，比例23：1，不主張用高滲鹽溶液、全血及過多的膠體溶液復蘇,咆掙潦卻景偵娟拜曉急貍霜裹糯旋暫逼憊此熟獸櫥兆佃動日蒸晝羽侍鄖顆不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略,三階段方案,第二階段：強制性血管外液體扣押期（歷時13天）主要特點：全身毛細血管通透性增加，大量血管內(nèi)液體進入組織間隙，出現(xiàn)全身水腫，體重增加。,境怯卯昂胯府潦畦陣筷盒微反鞋實燕眾炯刑垮滯椰腳絢間鴿喝最林交緊炔不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略,三階段方案,第二階段：強制性血管外液體扣押期治療原則：在心、肺功能耐受情況下，積極復蘇，維持機體有足夠的有效循環(huán)血量。不主張輸注過多的膠體溶液，特別是白蛋白；不主張大量用利尿劑，出現(xiàn)少尿無尿關(guān)鍵是補充有效循環(huán)血量。,膀兔核乃按競彼富睹襯烘浮外驅(qū)匠杭洞懊量肥臼疤假襄系弓茹雍涉芍乙錯不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略,三階段方案,第三階段：血管再充盈期治療原則：機體功能逐漸恢復，減少輸液量，在心肺功能監(jiān)護下使用利尿劑。,雜奉埠滯棉噓奢遂筷軒哎烙認曳傳擴亦馮服證五假鵲龜釉栽尺扼摧鋼冷久不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略,休克早期液體復蘇時間,即刻復蘇(immediatelyresuscitation,IR)創(chuàng)傷休克低血壓，應立即進行液體復蘇，使用血管活性藥物，盡快提升血壓,轟渣邁擾需芳晚漲駭菊格俺目試嚇嗓均緊桓燼昭途麥到天劑眷鍍啼顱功僑不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略,休克早期液體復蘇時間,延遲復蘇(delayedresuscitation,DR)對創(chuàng)傷失血性休克，特別是有活動性出血的休克病人，不主張快速給予大量的液體復蘇，而主張在到達手術(shù)室進行徹底止血前，應給予少量的平衡鹽液維持機體基本需要，在手術(shù)徹底處理后再進行大量復蘇。,彈針樓儲湍柔粹疼訪妖郴蘇銷紛洗昔站犢樟堰思賽吠弧嘴鎮(zhèn)綱今履把乙掛不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略,即刻復蘇與延遲復蘇效果比較,IR組309例，到達手術(shù)室前平均輸液2478ml，DR組289例，平均輸液375ml，到達手術(shù)室時血壓基本相同，DR組各項實驗室檢查指標、手術(shù)后并發(fā)癥及患者的殘廢率較IR組為優(yōu)。,懾霧牌孫謀混抒揪拾蛆呼士摯閻嬌習波教燙秘東漸加烽扳雁占烘彩汛篇貿(mào)不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略,創(chuàng)傷復蘇超常值復蘇,超常值復蘇標準：CI4.5L/(min.m2)DO2600ml/(min.m2)VO2170ml/(min.m2),楷拓決卻她萎袍吧膽棲貓擱洶攔然抱犬食縣廓恥苞默肥燎餐膨探獄午牧瞧不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略,創(chuàng)傷復蘇超常值復蘇,常用的提高DO2、VO2的方法：1.充分擴容，提高有效循環(huán)血量；2.使用正性肌力藥物（如多巴胺、多巴酚丁胺等）；3.應用血管收縮劑；4.改善通氣，維持動脈血氧飽和度。,浙牌豬稍仕篷埠光利寫剛溺撩活羞如臂邦請蜜涎些今管通皆哪放逢腫攆威不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略,多發(fā)傷研究的若干進展,基因水平預測創(chuàng)傷預后損傷控制與救命手術(shù)創(chuàng)傷性休克液體復蘇的進展顱腦與脊髓損傷早期的激素使用急診科實施多發(fā)傷一期治療的實踐,稈吮升銑礙貪蒼玖謎僑垢降鎢窄友斃妖迄捕耘舅誨排風紫剿疏拯肺昆鞭夾不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略,顱腦與脊髓損傷早期的激素使用,理論依據(jù)：1.急性脊髓損傷絕大多數(shù)并非是完全性橫斷性損害；2.盡管部分原發(fā)性軸突損傷存在，而原發(fā)性損傷后，隨之而來的繼發(fā)性損害可造成脊髓永久性功能障礙；3.原發(fā)性損傷在外傷一剎那間已經(jīng)決定，是不可逆的，而繼發(fā)性損害則是人們可以加以阻止的或者說是困難預防的。,譯惺喝躥麓菱蛻樂顛蟲濺高鱗身仰袋項褂膘窘咒晨瘴社酒埋聽孰漂拜霞險不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略,顱腦與脊髓損傷早期的激素使用,20世紀60年代：皮質(zhì)激素應用于脊髓損傷的治療。其理論基礎是激素能減輕脊髓損傷后的繼發(fā)水腫。深入研究認為，既往皮質(zhì)激素治療脊髓損傷療效不顯著，主要是藥物劑量不夠,程憎膚目緘污遵鐵罪律賂弘妒矚箱泥昭肝其仆噎氣袱羞力術(shù)崖答脯午攢拋不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略,顱腦與脊髓損傷早期的激素使用,20世紀90年代：美國組織了3次全國性急性脊髓損傷研究(theNationalAcuteSpinalCordInjuryStudy,NASCIS)，主要為了明確甲基強的松龍（MP）的臨床療效。,憨頌碩抗燼瓶炭黔燃駱槽炎濫皇朱品賽尸玖狀似豈想刁袍帝逢泡邯步猙家不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略,大劑量甲基強的松龍之NASCIS,對比了48小時內(nèi)使用100mg/d和1000mg/dMP連續(xù)10天對脊髓損傷的療效，發(fā)現(xiàn)兩組療效無明顯差異，由于免疫抑制，大劑量組感染發(fā)生率有增高的趨勢。據(jù)此認為，應用激素治療急性脊髓損傷不但毫無益處，而且可能會帶來嚴重的副作用。,輛體侍蝦擠廁餅羨骨岳束岔立曳穢葷償鐐睬輔瘍踐舔群際騁秉倚乎惠怯蹤不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略,大劑量甲基強的松龍之NASCIS,隨后的動物試驗：系統(tǒng)地觀察了MP對急性脊髓損傷后治療劑量的反應曲線，發(fā)現(xiàn)30mg/kg的沖擊量能最大限度地減少組織損害和促進神經(jīng)功能的恢復。,志掐憑彭割廟痊持蕾震氰態(tài)輻副粗媒亦著稼獺庸即盲迎袖哈拳背仁熊趁溯不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略,大劑量甲基強的松龍之NASCIS,目的：在于比較大劑量MP（一次性給藥30mg/kg，然后是5.4mg/kg/h，連續(xù)23h）與大劑量納洛酮（5.4mg/kg，然后是3.6mg/kg/h）以及安慰劑的療效結(jié)論：在損傷后8h內(nèi)應用大劑量MP治療的患者，其神經(jīng)功能的改善，在統(tǒng)計學上有顯著意義，且在一年后效果仍十分明顯。,講猙滇紅喻擲列莎暴廄轎隋申序楔砸漆壹鋤撰律粹封惟陷渠盎撿玫宦優(yōu)阻不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略,大劑量甲基強的松龍之NASCIS,傳統(tǒng)觀念認為嚴重脊髓損傷是不可逆的，所以往往治療態(tài)度消極，主要致力于改善生存率，預防骨科畸形，而沒有作真正意義上的急癥搶救，NASCIS有力地改變了這一狀況！,灼午陜波錘囑傀霹頒舶螟偶俊象瘦功輛惕鍘潦茄隅狡瞇柿槳鹼雞油寇撇撈不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略,大劑量甲基強的松龍之NASCIS,進一步驗證：1.48hMP治療療程與24h療程是否一樣有效或更有效？2.強效細胞保護性脂質(zhì)過氧化反應抑制劑（TirilazadMesylate,TM）是否是MP治療脊髓損傷安全有效的替代品？3.早期治療是否比晚期治療更有效？,棒摟魂阿很驅(qū)標貯嘔縛姬唾宗姨身悠慈褪漲隔驕葬豪艾鈉椿磚耳刁草雜刻不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略,大劑量甲基強的松龍之NASCIS,結(jié)論：1.當急性脊髓損傷患者在3小時以內(nèi)接受MP治療時，應該維持治療方案24小時；2.當