呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南.ppt

呼吸機相關性肺炎診斷預防和治療指南(2019),內(nèi)容概要,概念病原學發(fā)病機制診斷預防治療,概念,呼吸機相關性肺炎(Ventilator-associatedpneumonia,VAP):指氣管插管或氣管切開患者在接受機械通氣48h后發(fā)生的肺炎。撤機、拔管48h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎仍屬VAP新發(fā)生的肺部感染MV48h后撤機拔管48h內(nèi)HAP中最重要的類型之一MV4d內(nèi)發(fā)生的肺炎為早發(fā)VAP,5d者為晚發(fā)VAP,早發(fā)VAP：MV4d內(nèi)發(fā)生的肺炎主要由對大部分抗菌藥物敏感的病原菌（如甲氧西林敏感的金葡菌、肺炎鏈球菌等）晚發(fā)VAP：MV5d發(fā)生的肺炎主要由多重耐藥菌和泛耐藥菌（如銅綠假單胞菌、孢曼不動桿菌和甲氧西林耐藥的金葡菌）引起在我國，VAP的致病菌多為銅綠假單胞菌和孢曼不動桿菌，而部分的早發(fā)VAP，也可由多重耐藥的病原菌（如銅綠假單胞菌和甲氧西林耐藥的金葡菌）,病原學,發(fā)病機制,上呼吸道和胃腔內(nèi)定植菌的誤吸吸入含有細菌的微粒血行感染由周圍臟器直接感染而來氣管導管細菌生物被膜（bacterialbiofilm，BF）的形成,診斷,臨床診斷微生物學診斷感染的生物標志物感染和定植的鑒別分析血培養(yǎng)和胸腔積液的培養(yǎng)臨床肺部感染評分（CPIS）,臨床診斷,胸部X線影像可見新發(fā)生的或進展性的浸潤陰影如同時滿足下列至少2項可考慮VAP的診斷：體溫38或10109或38)；膿性分泌物；氣管抽吸物或支氣管鏡檢查標本培養(yǎng)結果陽性；插管48h后，常規(guī)X線胸部影像學檢查顯示無新的或進行性加重的肺浸潤影,建議,治療VAT可有效降低VAP的發(fā)病率（2C）,與操作相關預防措施,12.早期康復治療早期康復治療一般指機械通氣2448h內(nèi)或度過急性期后開始的康復治療文獻報告，早期康復度治療有助于患者功能狀態(tài)的恢復，防止肌肉無力和肌肉萎縮，提高患者出院時的總體功能狀態(tài)及總體生存時間，但對患者的機械通氣時間、ICU留治時間及病死率無影響尚未見研究報告康復治療與VAP發(fā)病率的關系,藥物預防,1.霧化吸入抗菌藥物理論上可使呼吸道局部達到較高藥物濃度，對全身影響小，可作為預放VAP的一項措施綜合2項RCT研究顯示，對VAP高危人群霧化吸入頭孢他啶，并不降低VAP的發(fā)病率；由于樣本量小，研究對象均為創(chuàng)傷患者，尚不能充分說明其對細菌耐藥的影響,建議,機械通氣患者不常規(guī)使用霧化吸入抗菌藥物預防VAP（2C）,藥物預防,2.靜脈使用抗菌藥物3項RCT研究表明，預放性靜脈應用抗菌藥物可降低VAP的發(fā)病率，但并不降低病死率，且需要注意的是，其中2項研究對象是頭部外傷或創(chuàng)傷等VAP高危人群，也未對細菌耐藥性進行評價故機械通氣患者不常規(guī)靜脈使用抗菌藥物預防VAP，如頭部外傷或創(chuàng)傷需要用時應考慮細菌耐藥問題,藥物預防,3.選擇性消化道去污染選擇性口咽部去污染選擇性消化道去污染(selectivedigestivetractdecontamination,SDD)：是通過清除患者消化道內(nèi)可能引起繼發(fā)感染的潛在病原體，主要包括革蘭陰性桿菌、MRSA及酵母菌等，達到預防嚴重呼吸道感染或血流感染的目的選擇性口咽部去污染(selectiveoropharyngealdecontamination,SOD)：是SDD的一部分，主要清除口咽部潛在病原體,經(jīng)典的SDD包括以下4個方面：靜脈使用抗菌藥物，預防早發(fā)的內(nèi)源性感染；口咽和胃腸道局部應用不易吸收的抗菌藥物：0.5gPTA或2PTA糊涂抹口咽,qid;P多粘菌素E，T妥布霉素，A兩性霉素B凝膠口服包含100mg多粘菌素E80mg妥布霉素500mg兩性霉素B的10ml懸液，qid；預防晚發(fā)的內(nèi)源性二重感染,嚴格的手衛(wèi)生制度預防潛在病原體的傳播，氣管切開的患者局部涂抹PTA凝膠或PTA糊，補充目的每周2次咽喉和腸道標本的病原學監(jiān)測，可評估治療的有效性，并利于早期發(fā)現(xiàn)耐藥菌RCT研究：對機械通氣患者進行SDD或SOD后，對ICU病死率、院內(nèi)病死率無明顯影響，也不影響ICU留治時間、機械通氣時間，但可降低VAP的發(fā)病率，也不增加細菌耐藥和治療總費用,2009年，RCT研究：5000例MV患者，結果顯示，進行SDD或SOD后分別降低VAP病死率3.5%和2.9%患者進行SDD或SOD后，呼吸道耐藥菌的定植率也明顯減少,建議,機械通氣患者可考慮使用SDD或SOD策略預防VAP（2B）,藥物預防,4.益生菌5篇Meta分析和系統(tǒng)回顧，其中2篇提示危重患者應用益生菌可降低VAP的發(fā)病率，并可降低病死率；另有2項得出相反的結果；1篇顯示創(chuàng)傷患者應用益生菌可顯著降低VAP的發(fā)病率和縮短ICU留治時間，但對病死率無影響按照嚴格VAP定義，現(xiàn)有RCT研究顯示，應用腸道益生菌不能降低VAP發(fā)病率和病死率,建議,機械通氣患者不建議常規(guī)應用腸道益生菌預防VAP（2B）,藥物預防,5.預防應激性潰瘍1項大型隊列研究顯示，呼吸衰竭（MV48h）是消化道出血的獨立危險因素綜合目前RCT研究顯示，預防應激性潰瘍并不降低機械通氣患者消化道出血的風險，同時對VAP的發(fā)病率和病死率無影響對有多種消化道出血高危因素（如凝血功能異常、頭外傷、燒傷、膿毒癥、使用大劑量糖皮質(zhì)激素等）的MV患者，預防應激性潰瘍可明顯獲益,研究表明，與H2受體拮抗劑相比，MV患者應用硫糖鋁預防應激性潰瘍可降低VAP的發(fā)病率，但可能增加消化道出血的風險硫糖鋁與抗酸劑比較的RCT研究表明，兩者在VAP的發(fā)病率和病死率方面無差異RCT研究顯示質(zhì)子泵抑制劑和H2受體拮抗劑對VAP發(fā)病率的影響無差別，但質(zhì)子泵抑制劑組的消化道出血風險顯著低于H2受體拮抗劑,集束化方案,機械通氣患者的集束化方案(ventilatorCarebundles，VCB)最早由美國健康促進研究所(IHI)提出，主要包括：抬高床頭；每日喚醒和評估能否脫機拔管；預防應激性潰瘍；預防深靜脈血栓；其他：口腔護理、清除呼吸機管路的冷凝水、手衛(wèi)生、帶手套、翻身等,VAP發(fā)病率：應用VCB后2.713.3vs0.09.3機械通氣日,推薦,機械通氣患者應實施VCB（1C）,治療,VAP的抗菌藥物治療應用糖皮質(zhì)激素應用物理治療,VAP的抗菌藥物治療（一）抗菌藥物初始經(jīng)驗性治療原則,1.初始經(jīng)驗性抗感染治療的給藥時機初始經(jīng)驗性治療的定義是臨床診斷為VAP的24h內(nèi)即開始抗感染治療。此時，病原菌尚未明確多項臨床研究顯示，如臨床診斷超過24h或微生物學檢查結果后開始給藥（延遲給藥），即使接受了恰當?shù)闹委煟蚩垢腥緯r機延遲，仍可使VAP病死率增加，醫(yī)療費用增加，機械通氣時間和住院天數(shù)延長,推薦,VAP患者應盡早進行抗菌藥物的經(jīng)驗性治療（1C）,（一）抗菌藥物初始經(jīng)驗性治療原則,2.初始經(jīng)驗性抗感染治療抗菌藥物的選擇研究提示，初始經(jīng)驗性抗感染治療時，最佳抗菌藥物應重點考慮下述3個因素：VAP發(fā)生時間（早發(fā)晚發(fā)）本地區(qū)（甚至本病區(qū)）細菌流行病學監(jiān)測資料是否存在多重耐藥（MDR）病源菌感染高危因素VAP常見可能致病菌與初始經(jīng)驗性抗菌藥物選擇,（一）抗菌藥物初始經(jīng)驗性治療原則,3.抗菌藥物初始經(jīng)驗性治療單藥聯(lián)合用藥決策多項RCT研究及Meta分析對單藥和聯(lián)合用藥治療VAP的療效及預后進行評估，結果只提示，對銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌或多重耐藥菌感染，聯(lián)合用藥組初始經(jīng)驗性抗感染治療藥物的選擇合理率更高，但病死率和臨床治愈率無顯著性差異,推薦,VAP患者初始經(jīng)驗性抗感染治療常規(guī)選用適當（恰當）抗菌譜的單藥抗感染治療；若考慮病原體為多重耐藥菌感染者，可考慮聯(lián)合用藥（1C）,VAP的抗菌藥物治療（二）抗菌藥物目標性治療,抗菌藥物目標性治療：是在充分評估患者的臨床特征并獲取病原學培養(yǎng)及藥敏結果的前提下，按照致病菌藥敏結果給予相應的抗菌藥物進行針對性治療的一種策略在VAP經(jīng)驗性抗感染治療的基礎上，一旦獲得病原學證據(jù)應及時轉(zhuǎn)為目標性治療目前的資料表明，VAP尤其是晚發(fā)VAP的致病菌多為MDR、XDR、PDR細菌，包括銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、MRSA及產(chǎn)ESBL的大腸埃希菌或肺炎克雷伯菌,VAP的抗菌藥物治療（三）經(jīng)氣管局部使用抗菌藥物,局部藥物濃度、藥物微粒大小、pH值、粘稠度及霧化裝置工作方式均可影響霧化的療效霧化微粒平均直徑?jīng)Q定藥物沉積部位，如直徑20m則只沉積在鼻、咽、喉及上部氣管，15m是最適宜的，可使藥物沉積在細支氣管和肺泡常用霧化裝置包括：超聲霧化、噴霧、吸氣增強型噴霧以及振蕩篩噴霧，其中超聲霧化藥物平均微粒直徑3.03.6m,流速低、顆粒小、濃度高，尤其適用于插管患者,目前常見使用的霧化抗菌藥物為氨基糖甙類藥物，也有少數(shù)研究使用頭孢他啶、萬古霉素、美羅培南、多粘菌素等與單純靜脈用藥比較，聯(lián)合霧化吸入抗菌藥物可提高VAP的治愈率，但并不降低病死率霧化吸入抗菌藥物副作用值得關注：支氣管痙攣、氣道梗阻、室上性心動過速；有報告增加MDR細菌感染的風險現(xiàn)有證據(jù)并不確定霧化吸入抗菌藥物在治療VAP中的療效，同時在藥物種類選擇、劑量、療程等方面各項研究間有很大的差異,建議,對多重耐藥的非發(fā)酵菌肺部感染，全身抗感染治療效果不佳時，可考慮聯(lián)合霧化吸入氨基糖甙類或多粘菌素等藥物治療（2C）,VAP的抗菌藥物治療（四）抗菌藥物的使用療程,1.抗感染治療療程Gilles等研究：若能對臨床及微生物學進行密切監(jiān)測,VAP患者的抗感染短療程（10d）較長療程（10d）更安全，病死率無顯著差別，但肺炎復發(fā)率可能增加抗感染療程需要結合患者感染的嚴重程度、潛在的致病菌、臨床療效等因素做出決定短療程適于初始經(jīng)驗性抗感染治療恰當、單一致病菌感染、無膿腫及免疫功能正常者初始抗感染治療無效、多重耐藥菌感染、有復發(fā)風險高及免疫缺陷者，則不適合短療程抗感染治療,推薦,VAP抗感染療程一般為710d，如患者臨床療效不佳、多重耐藥菌感染或免疫功能缺陷則可適當延長療程（1B）,（四）抗菌藥物的使用療程,2.抗感染治療的降階梯治療3項觀察性研究認為，與持續(xù)使用廣譜抗菌藥物治療相比，接受降階梯治療雖不能縮短ICU留治時間，但可有效提高初始經(jīng)驗性治療抗菌藥物品種選擇合理率及降低肺炎復發(fā)率，但不影響病死率對VAP患者行抗菌藥物初始經(jīng)驗性治療4872h后，需及時評估患者臨床情況，根據(jù)細菌學監(jiān)測及藥敏試驗結果調(diào)整為可覆蓋病原菌、窄譜、安全及經(jīng)濟效益比值高的藥物,推薦,VAP患者抗感染治療推薦降階梯治療策略（1C）,（四）抗菌藥物的使用療程,3.動態(tài)監(jiān)測PCTCPIS動態(tài)觀察PCT變化有助于評估抗菌療效，連續(xù)監(jiān)測可指導抗菌藥物使用策略血清PCT0.25g/L時可不使用或停止使用抗菌藥物血清PCT0.250.5g/L或與治療前相比下降幅度80%可采用降階梯治療或停止使用抗菌藥物血清PCT0.5g/L或與治療前相比下降幅度5分者連續(xù)1021d抗感染治療；CPIS5分者給予環(huán)丙沙星單藥治療，3d后再次評估仍5分者則停藥；結果：在CPIS指導下進行的抗感染治療，不僅減少抗菌藥物暴露和降低治療費用，還可顯著降低抗菌藥物耐藥和二重感染的發(fā)生，但不影響病死率,應用糖皮質(zhì)激素,推薦,VAP治療不推薦常規(guī)應用糖皮質(zhì)激素（1C）,應用物理治療,胸部物理治療是指采用物理方法可預防或減少氣道內(nèi)分泌物淤滯，防止發(fā)生肺部并發(fā)癥，改善患者肺功能傳統(tǒng)物理治療方法包括體位引流、胸部扣拍、呼吸鍛煉等目前僅1