理化因素所致疾病總論+常見急性中毒.ppt

理化因素所致疾病,1高溫中暑、燒傷2低溫凍僵3高氣壓水下作業(yè)：減壓病（氮氣栓塞）4低氣壓高原停留：高原?。ㄈ毖酰?電擊6淹溺7暈車、暈船和暈機(即暈動病)前庭障礙,【物理因素】,【化學因素】,1農(nóng)藥2麻藥、鎮(zhèn)靜催眠藥和精神興奮藥3乙醇4一氧化碳5毒蛇咬傷6氰化物和硫化氫；清潔劑或有機溶劑；強酸或強堿；汞和砷等引起攝人中毒,農(nóng)藥中毒,吞服百片安眠藥,酒精中毒,氰化物中毒,【理化因素所致疾病的診斷原則】,(一)病因(二)受損靶部位(三)劑量與效應關系(四)流行病學調查分析,【理化因素所致疾病的防治原則】重點,(一)迅速脫離有害環(huán)境和危害因素首要措施。處理局部污染、洗胃，對吸收入血的毒物采用血液凈化療法等。發(fā)現(xiàn)中暑或電擊傷病人，立即轉移到安全環(huán)境，再施行急救復蘇措施。(二)穩(wěn)定患者生命體征理化因素所致疾病患者易出現(xiàn)神志、呼吸和循環(huán)障礙或衰竭，生命體征常不穩(wěn)定，急救復蘇主要目的是穩(wěn)定生命體征。(三)針對病因和發(fā)病機制治療急性中毒時，首先應用解毒藥。物理因素所致疾病的病因治療：中暑高熱時降溫；凍僵時復溫；急性高原病給氧；減壓病治療方法是進入高壓氧艙重新加壓，再緩慢減壓。(四)對癥治療理化因素所致疾病有特效療法的為數(shù)有限，多采取對癥治療。,急性中毒Acutepoisoning,中毒的概念,毒物接觸或進入人體后，在一定條件下，與體液、組織相互作用，損害組織，破壞神經(jīng)及體液的調節(jié)功能，使正常生理功能發(fā)生嚴重障礙，引起一系列癥狀體征，稱為中毒。能引起中毒的外來物質稱為毒物。,中毒的分類,依據(jù)毒物作用的時間分：急性中毒、亞急性中毒、慢性中毒依據(jù)毒物的來源分：職業(yè)性中毒、生活性中毒根據(jù)中毒的原因分：意外中毒和自殺,一、概述,一、毒物的體內過程,（一）毒物進入人體的途徑1.經(jīng)消化道吸收2.經(jīng)呼吸道吸收3.經(jīng)皮膚粘膜吸收,（二）毒物的代謝和排泄,腎臟消化道皮膚汗腺唾液乳汁,二、病情評估,（一）資料收集1.病史：職業(yè)史和中毒史2.臨床表現(xiàn)3.輔助檢查（二）病情判斷,急性中毒臨床表現(xiàn),皮膚粘膜表現(xiàn)眼球表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)血液系統(tǒng)表現(xiàn)發(fā)熱,1.皮膚粘膜表現(xiàn),灼傷,強酸、強堿、甲醛、苯酚、甲酚皂,硝酸黃色鹽酸棕色硫酸黑色,發(fā)紺,氧和血紅蛋白不足,高鐵血紅蛋白血癥,亞硝酸鹽和苯胺、硝基苯,櫻桃紅色,四氯化碳、魚膽中毒,黃疸,一氧化碳、氰化物中毒,2.眼球表現(xiàn),瞳孔擴大:見于阿托品、毒蕈、曼陀羅等中毒瞳孔縮小:見于有機磷、嗎啡等中毒視力障礙:見于甲醇、苯丙胺中毒眼球震顫:見于苯巴比妥中毒,3.呼吸系統(tǒng)表現(xiàn),呼吸氣味,酒味乙醇苦杏仁味氰化物蒜味有機磷殺蟲藥、黃磷、鉈等苯酚味苯酚、甲酚皂溶液,呼吸加快,水楊酸類、甲醇,呼吸減慢,催眠藥、嗎啡中毒,肺水腫,有機磷殺蟲藥、刺激性氣體,4.循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn),心律失常,洋地黃、夾竹桃、烏頭、蟾蜍、氨茶堿,心臟驟停,毒物直接作用于心肌,缺氧,低鉀血癥,休克,血容量減少：劇烈的吐瀉三氧化二砷、化學灼傷血漿滲出,血管舒縮中樞受抑制：,心肌損害：砷,三氧化二砷、巴比妥類,5.消化系統(tǒng)表現(xiàn),急性胃腸炎,惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、胃腸穿孔、出血壞死性小腸炎,中毒性肝病,汞、重金屬、巴比妥類、毒蕈、四氯化碳、某些抗癌藥,口腔炎,腐蝕性毒物：汞蒸汽、有機汞化合物,6.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn),昏迷,一氧化碳、氰化物、麻醉藥、催眠藥,譫妄,阿托品、乙醇,肌纖維顫動,有機磷殺蟲藥,驚厥,有機氯殺蟲藥,癱瘓,蛇毒、三氧化二砷,精神失常,四乙鉛、一氧化碳、酒精、阿托品,7.泌尿系統(tǒng)表現(xiàn),腎小管壞死：四氯化碳、頭孢菌素類、氨基糖苷類抗生素、毒蕈、蛇毒、生魚膽、斑蝥等中毒,腎缺血：休克產(chǎn)生,腎小管堵塞：砷化氫中毒可引起血管內溶血、磺胺結晶,8.血液系統(tǒng)表現(xiàn),溶血性貧血,砷化氫、苯胺、硝基苯,白細胞減少和再生障礙性貧血,氯霉素、抗腫瘤藥、苯,出血,血小板量或質的異常,阿司匹林、氯霉素,血液凝固障礙,雙香豆素、水楊酸類、敵鼠、蛇毒,9.發(fā)熱,阿托品、二硝基酚、棉酚,（二）病情判斷,在進行診斷的同時，應對病人中毒的嚴重程度作出判斷，以便指導治療和評價預后。1.病人的一般情況：生命體征的變化與病情嚴重程度基本吻合2.毒物的品種和劑量3.有無嚴重并發(fā)癥：深度昏迷、心率失常、高血壓或休克、呼衰、體溫過高或過低、肺水腫、吸入性肺炎、肝衰、癲癇發(fā)作、少尿或腎衰,三、急性中毒的急救原則,快：迅速，分秒必爭穩(wěn)：沉著，鎮(zhèn)靜，膽大，果斷準：判斷準確，不要采用錯誤方法動：動態(tài)出現(xiàn)的癥狀，措施是否對癥,四、救治措施,（一）立即脫離中毒現(xiàn)場，終止毒物接觸（二）清除體內尚未吸收的毒物（三）促進已吸收毒物的排出（四）特效解毒劑的應用（五）對癥治療,四、救治措施,（一）立即脫離中毒現(xiàn)場，終止毒物接觸1.迅速脫離有毒環(huán)境吸入性中毒接觸性中毒2.維持基本生命心肺復蘇氣管插管、給氧、呼吸機清理氣道，解除梗阻建立靜脈通路,（二）清除尚未吸收的毒物1.吸入性中毒的急救：通風、保持呼吸道通暢、給氧2.接觸性中毒的急救：大量清水或肥皂水清洗，切忌用熱水和少量水擦洗眼部解除毒物用清水或等滲鹽水大量沖洗。皮膚接觸腐蝕性毒物沖洗時間15-30分鐘。3.食入性中毒的急救催吐、洗胃、導瀉、灌腸、使用吸附劑,（1）催吐,適應證：神志清楚且能合作禁忌癥：（1）昏迷、驚厥狀態(tài)（2）腐蝕性毒物中毒（3）原有食管胃底靜脈曲張、主動脈瘤、消化性潰瘍（4）年老、體弱、妊娠、高血壓、冠心病、休克者,（1）催吐,方法：機械催吐：飲溫水300-500ml后用手指、壓舌板、筷子、羽毛等鈍物刺激咽后壁，引起反射性嘔吐。藥物催吐：吐根糖漿、阿樸嗎啡催吐。注意事項：（1）空腹服毒者應飲水500ml,以利催吐（2）注意體位：頭偏向一側，以防誤吸（3）嚴格掌握禁忌癥,（2）洗胃,洗胃的適應證：服毒后6小時內。服毒超過6小時：毒物量大胃排空慢毒物顆粒小，易嵌入粘膜皺襞內酚類或有糖衣的藥片服藥后進食大量牛乳或蛋清者毒物吸收后部分由胃排出,洗胃的禁忌癥：,(1)腐蝕性毒物中毒者(2)正在抽搐、大量嘔血者(3)原有食管靜脈曲張或上消化道大量出血病史者,洗胃夜的選擇,（1）保護劑：強酸強堿用牛奶、蛋清、植物油（2）溶劑：脂溶性毒物如汽油、煤油用液體石臘溶解（3）吸附劑：活性炭是廣譜解毒劑，除氟化物以外（4）解毒劑：1:5000高錳酸鉀(對硫磷禁用)、2%碳酸氫鈉(敵百蟲禁用)（5）中和劑:強酸用弱堿，強堿用弱酸（6）沉淀劑:乳酸鈣與氟化物生成氟化鈣，生理鹽水與硝酸銀生成氯化銀，茶葉水沉淀重金屬及生物堿。,全自動洗胃機洗胃法,（3）導瀉,目的：清除進入腸道內的毒物。一般不用油類瀉藥，以免促進脂溶性毒物的吸收。常用鹽類瀉藥：25%硫酸鈉30-60ml50%硫酸鎂40-80ml,硫酸鎂過多，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有抑制作用，故腎功能不全、呼吸抑制或昏迷患者及磷化鋅和有機磷中毒晚期者都不宜使用。,（4）灌腸,適用于口服中毒超過6小時以上，導瀉無效者。抑制腸蠕動的毒物(巴比妥類、顛茄類、阿片類),1溫肥皂水5000ml高分子聚乙二醇等滲電解質溶液,（三）促進已吸收毒物的排出,加強利尿：補液應用利尿劑堿化尿液、酸化尿液吸氧:一氧化碳中毒時吸氧可加速排出。血液凈化：血液透析、血液灌流、血漿置換,血液凈化,1血液透析,清除血液中分子量較小，非脂溶性的毒物中毒12小時內,苯巴比妥、水楊酸類、甲醇、茶堿首選此法,血液凈化措施一般用于中毒嚴重,2血液灌流,吸附脂溶性或與蛋白質結合的化學物,3血漿置換,是目前最常用的中毒搶救措施,游離或與蛋白結合的毒物,血液透析,血液灌流原理,（四）特殊解毒劑的應用,1.金屬中毒解毒藥：依地酸鈣吶2.高鐵血紅蛋白血癥解毒藥：美藍、亞甲藍3.氰化物中毒解毒藥：亞硝酸鹽-硫代硫酸鹽4.有機磷農(nóng)藥中毒解毒藥：阿托品、解磷定5.中樞神經(jīng)抑制劑解毒藥：納絡酮,五、社區(qū)急救護理,（一）病情觀察1.密切觀察病人神志、呼吸、心率、脈搏、血壓等生命體征，尿量，嘔吐物及排泄物，防止褥瘡和感染。2.保持呼吸道通暢3.做好心臟監(jiān)護4.維持水及電解質平衡,（二）洗胃,洗胃注意事項：（1）方法的選擇：清醒或中毒較輕者可采用催吐法。（2）胃管的選擇：選擇大口徑且有一定硬度的胃管。（3）置入胃管注意點：長度50-55cm,確定在胃內。（4）洗胃夜的溫度：35-37（5）嚴格掌握洗胃原則：每次灌洗量300-500ml，快進快出，先出后入，出入量基本相等。一般洗胃夜總量2.5-5萬ml（6）嚴密觀察病情：首次抽吸物應留標本做毒物鑒定。洗胃過程中防止誤吸，有出血、窒息、抽搐及胃管堵塞時應立即停止洗胃，并查找原因。（7）電動洗胃機的洗胃注意事項:洗胃機水平防止，洗胃時沖洗壓和吸引負壓應40KPa（300mmHg）。（8）洗胃完畢：胃管宜保留一段時間，尤其有機磷農(nóng)藥中毒胃管應保留24小時。,（三）一般護理,1.休息及飲食2.口腔護理3.對癥護理4.心理護理,（四）健康教育,1.加強防毒宣傳2.不吃有毒或變質的食品3.加強毒物管理,農(nóng)藥中毒,最常見為有機磷類、氨基甲酸酯類、擬除蟲菊酯類、有機氯、殺蟲脒等。其次為殺霉菌劑、殺鼠劑及個別除草劑(如百草枯)等。,二、有機磷殺蟲藥中毒organophosphateinsecticidepoisoning,（一）中毒途徑與中毒機制,1.中毒途徑（1）生產(chǎn)及使用過程中的不當:生產(chǎn)過程中，設備、工藝落后或管理不善，出現(xiàn)跑、冒、滴、漏，包裝時，徒手操作；運輸和銷售時，包裝破損；（2）使用性中毒:使用農(nóng)藥時，缺乏個人防護、施藥器械溢漏、逆風灑、衣服和皮膚污染后未及時清洗等。（3）生活性中毒:服毒自殺、誤服農(nóng)藥或攝入被污染的水源和食物、水果等。,2.毒物的分類,劇毒類：甲拌磷（3911），內吸磷（1059）、對硫磷（1605）、八甲磷等。高毒類：甲基對硫磷、甲胺磷、氧化樂果、敵敵畏等。中毒類：敵百蟲、樂果、乙硫磷、倍硫磷、二嗪農(nóng)等。低毒類：馬拉硫磷等。,3.毒物的吸收和代謝,吸收:皮膚、粘膜、呼吸道、消化道。代謝:分解與氧化(肝)，氧化后毒性增強，分解后毒性降低。對硫磷氧化成對氧磷毒性增強300倍，內吸磷氧化成亞楓毒性增強5倍。排泄:腎臟、糞便、呼氣、出汗,4.中毒機制,膽堿酯酶,乙酰膽堿（ACH）,乙酸膽堿,膽堿能危象:毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。,磷?；憠A酶酯酶72小時老化，不易復能。,磷?；憠A酯酶,有機磷農(nóng)藥,（二）病情評估,（一）資料收集1.病史：職業(yè)史和中毒史2.臨床表現(xiàn)3.輔助檢查：全血膽堿酯酶(CHE)活力測定是診斷的重要指標。CHE降至正常人70%以下。輕度中毒：70-50%中毒中毒：50-30%重度中毒：30%以下（二）病情判斷,臨床表現(xiàn),潛伏期:口服后多在5-20分鐘后出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛等癥狀。呼吸道吸入后30分鐘出現(xiàn)視物模糊、呼吸困難等。經(jīng)皮膚吸收26小時后出現(xiàn)多汗、流涎、煩躁不安等。,空心菜毒翻湖南66民工:有機磷農(nóng)藥中毒,有機磷中毒主要臨床表現(xiàn),毒蕈堿樣癥狀（M樣癥狀）:出現(xiàn)最早腺體分泌增加(流涎、流淚、流涕、多汗)。平滑肌痙攣(呼吸困難、腹痛、尿失禁)。瞳孔縮小如針尖。心動過緩、血壓下降。煙堿樣癥狀（N樣癥狀）:交感神經(jīng)和腎上腺髓質興奮:血壓升高、心動過速。運動神經(jīng)興奮:肌肉震顫，而后抑制呼吸肌麻痹。中樞神經(jīng)癥狀:頭痛、頭暈、乏力、煩躁不安、共濟失調、意識模糊、譫妄、抽搐、昏迷，呼吸中樞麻痹。,有機磷中毒中毒分級,輕度中毒:有頭暈、頭痛、惡心嘔吐、多汗、胸悶、視物模糊、無力、瞳孔縮小。血膽堿酯酶活性50%70%。中度中毒:上述癥狀加重，還有肌束顫動、瞳孔明顯縮小、輕度呼吸困難、流涎、腹痛、腹瀉、步態(tài)蹣跚、意識清楚或模糊。血CHE30%50%。重度中毒:除上述癥狀外，并有肺水腫、昏迷、呼吸麻痹或腦水腫、大小便失禁等。血CHE30%以下。,有機磷中毒并發(fā)癥,中毒后猝死“反跳”:中毒后恢復期，約28天，突然再次昏迷，甚至死亡。如樂果中毒。遲發(fā)性神經(jīng)病(OPIDP):病情恢復后23周出現(xiàn)四肢肌肉萎縮、下肢癱瘓等運動和感覺神經(jīng)障礙。與神經(jīng)靶酯酶被抑制并老化有關。中間綜合征:發(fā)病時間居于前兩者之間，可發(fā)生四肢近端肌肉、腦神經(jīng)支配的肌肉及呼吸肌無力，稱為“中間期肌無力綜合征”。,有機磷中毒診斷,大蒜樣臭味典型臨床表現(xiàn)全血膽堿酯酶(CHE)活力測定尿中有機磷農(nóng)藥分解產(chǎn)物測定對硫磷、甲基對硫磷中毒尿中排出對硝基酚敵百蟲中毒尿中排出三氯乙醇阿托品試驗:1-2mg肌注,（三）救治與護理,1.急救原則（1）迅速清除毒物迅速脫離中毒現(xiàn)場，脫去污染的衣服、鞋帽。用肥皂水或清水清洗污染的皮膚、毛發(fā)和指甲，眼部污染者用清水或2%碳酸氫鈉溶液清洗?？诜卸緫M早催吐洗胃。用清水或1:5000高錳酸鉀溶液(對硫磷禁用)或2碳酸氫鈉(敵百蟲禁用)溶液反復洗胃，洗胃要徹底，洗胃后50%硫酸鈉溶液3050ml導瀉。（2）解毒劑的應用（3）對癥治療,（2）解毒劑的應用原則1.確診后盡早用藥2.多種解毒劑聯(lián)合用藥3.首次足量用藥4.給藥途徑合理，靜脈注射或肌肉注射不宜靜滴5.酌情重復給藥,（2）解毒劑的應用1)抗膽堿藥：阿托品等。緩解毒蕈堿樣癥狀和呼吸中樞抑制。2)膽堿脂酶復能劑：解磷定、氯磷定、雙復磷、雙解磷等。72小時內早期使用。3)解磷注射液：復方制劑。對毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有較好的對抗作用，對失活的膽堿脂酶有較強的復活作用。,抗膽堿藥阿托品,目的：能緩解毒蕈堿樣癥狀，對抗呼吸中樞抑制。用藥原則:早期、足量、快速、反復給藥、維持足夠時間阿托品化:瞳孔擴大、顏面潮紅、心率加速100-120、皮膚無汗、口干、肺部濕啰音消失，意識障礙或昏迷者開始蘇醒。如癥狀、體征基本消退，可減量觀察12小時，如病情無反復，可停藥。避免過早停用或急于減量，以防出現(xiàn)“反跳”現(xiàn)象。,抗膽堿藥阿托品,注意阿托品足量不等于過量。注意觀察神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚、瞳孔、體溫、心率，防止阿托品用量過大引起阿托品中毒.阿托品中毒表現(xiàn)為:興奮、狂燥、譫妄、幻覺、雙手抓空、抽搐、高熱、心動過速、瞳孔散大，以至昏迷、呼吸中樞麻痹死亡。出現(xiàn)阿托品中毒立即停藥，可用毛果蕓香堿或新斯的明等拮抗。,阿托品化、阿托品中毒與有機磷中毒的臨床表現(xiàn)區(qū)別,特效解毒劑:膽堿脂酶復活劑,解磷定、氯磷定雙復磷、雙解磷控制煙堿樣癥狀。中毒后24H內應用效果最好。持續(xù)應用復能劑72小時，因膽堿酯酶老化。,特效解毒劑:膽堿脂酶復能劑,注意事項:早期使用、首次足量、合并用藥、注意配伍禁忌、防止藥液外漏(解磷定不宜肌注)、注意副反應、防止中毒(肌肉震顫、抽搐、昏迷及呼吸持久抑制等)。用藥過多過快可引起呼吸抑制，應立即停藥，用大量維C及補液來解毒及排泄，施行人工呼吸或氣管插管加壓給氧。,2.護理要點,（1）病情觀察1）生命體征觀察2）神志、瞳孔變化觀察3）應用阿托品的觀察與護理4）應用膽堿酯酶復能劑的觀察與護理5）密切觀察防止“反跳”與猝死的發(fā)生,（2）維持有效通氣功能（3）洗胃護理洗胃要早、徹底、反復一般選用1-2%的碳酸氫鈉洗胃，敵百蟲禁用密切觀察生命體征的變化（4）心理護理,二、急性一氧化碳中毒carbonmonoxidepoisoning,理化特性,一氧化碳（CO）是無色、無味、無臭、無刺激性，從感觀上難以鑒別的氣體。含碳物質燃燒不全產(chǎn)生CO。工業(yè)生產(chǎn)或日常生活中，都會產(chǎn)生大量的CO而中毒。,CO中毒原因,一家三口煤氣中毒,牧羊犬用嘴拖出昏迷主人,（一）病因與中毒機制,1.中毒途徑（1）工業(yè)中毒：工業(yè)上煉鋼、煉焦、燒窯等在生產(chǎn)過程中爐門或窯門關閉不嚴，煤氣管道漏氣，汽車排出尾氣，都可逸出大量的一氧化碳。礦井打眼放炮產(chǎn)生的炮煙及煤礦瓦斯爆炸時均有大量一氧化碳產(chǎn)生?；瘜W工業(yè)合成氨、甲醇、丙酮等都要接觸一氧化碳。（2）生活中毒：冬季用煤爐、火炕取暖室內門窗緊閉，火爐無煙囪，或煙囪堵塞、漏氣、倒風以及在通風不良的浴室內使用燃氣加熱器淋浴都可發(fā)生CO中毒。失火現(xiàn)場空氣中CO濃度可高達10%、也可發(fā)生中毒。,中毒機制,1、CO,COHb,240倍,是氧合血紅蛋白(O2Hb)解離速度的13600,2、COHb阻止O2Hb解離，血氧不易釋放給組織,3、CO與肌紅蛋白結合，抑制細胞色素氧化酶，加重組織、細胞缺氧,血紅蛋白(Hb),（二）病情評估,1.接觸史2.臨床表現(xiàn)：輕度、中度、重度3.輔助檢查4.評估中毒程度,CO中毒臨床表現(xiàn),輕度中毒:頭痛、頭暈、乏力、惡心、嘔吐，但無昏迷。COHb10%30%，脫離現(xiàn)場，吸氧，癥狀可消失。中度中毒:上述癥狀加