細(xì)菌感染與抗生素治療PPT課件.ppt

1,各位同道，上午好！,2,新生兒免疫防御、細(xì)菌感染及抗生素治療,暨南大學(xué)附一院新生兒科肖昕,3,新生兒免疫防御系統(tǒng)B細(xì)胞及其免疫球蛋白（體液免疫）T細(xì)胞及其淋巴因子（細(xì)胞免疫）吞噬細(xì)胞系統(tǒng)補體系統(tǒng)其它免疫細(xì)胞和分子,4,B細(xì)胞及其免疫球蛋白,5,B細(xì)胞及其IgH,漿細(xì)胞：人類B細(xì)胞能分化成產(chǎn)生IgM的漿細(xì)胞，但不能分化成為產(chǎn)生IgG和IgA的漿細(xì)胞。細(xì)胞表型：新生兒B細(xì)胞主要為CD5+細(xì)胞。抗體：低親和力、多反應(yīng)性和低特異性。,6,B細(xì)胞及其IgH,IgM：首先產(chǎn)生IgM。28周早產(chǎn)兒的IgM濃度為6g/L，足月兒12g/L，女嬰IgM水平高于男嬰30%。IgG：新生兒本身合成IgG較晚,出生時體內(nèi)IgG均來自母體,足月兒出生時IgG水平比母親高5%10%。早產(chǎn)兒出生時IgG400g/L；過期產(chǎn)兒或SGA出生時IgG水平低于足月兒。IgA：在新生兒期，IgA1和IgA2極低。,7,B細(xì)胞及其IgH,母體特異性IgG抗體，可轉(zhuǎn)運到胎兒。這些源于母親的抗體，一方面發(fā)揮消滅相應(yīng)的病原微生物的作用；另一方面又能抑制新生兒本身的特異性抗體產(chǎn)生。母體的一些非IgG抗體如G-病原菌的抗體（大腸桿菌抗體）則不能透過胎盤屏障，以至于新生兒易罹患G-細(xì)菌感染。,8,T細(xì)胞及其細(xì)胞因子,9,T細(xì)胞及其淋巴因子,T細(xì)胞表型：95%以上為CD38+和CD45RA+，并有TCR。T細(xì)胞功能：不成熟，很少協(xié)助B細(xì)胞生成Ig，其激活吞噬細(xì)胞和轉(zhuǎn)化CTL的能力低。,10,T細(xì)胞及其淋巴因子,產(chǎn)生相當(dāng)量的IL-2，但形成TNF和-IFN較少，分別僅為成人的50%和10%20%。-IFN具有激活吞噬細(xì)胞和抑制病原微生物在細(xì)胞內(nèi)復(fù)制的功能，它的缺乏使得新生兒不能抵御細(xì)胞內(nèi)病原體如病毒、弓型體、李司特菌和傷寒桿菌等感染。,11,自然殺傷細(xì)胞（NK細(xì)胞）,12,NK細(xì)胞,NK細(xì)胞具有自然溶解病毒感染（Rubella和CMV）細(xì)胞的活性。表面具有FCR。覆蓋在靶細(xì)胞上的抗體FC部分可與NK細(xì)胞的FCR結(jié)合，從而使NK細(xì)胞激活，靶細(xì)胞溶解（ADCC）。,13,NK細(xì)胞,新生兒期，NK細(xì)胞約占淋巴細(xì)胞的10%，由于與FCR的連接、對靶細(xì)胞的溶解及再循環(huán)能力均較低，導(dǎo)致NK細(xì)胞的ADCC不強（在早產(chǎn)兒甚至缺失）。,14,補體系統(tǒng),15,補體系統(tǒng),補體系統(tǒng)由一系列血清蛋白組成，在特定條件下引起連鎖反應(yīng)（瀑布學(xué)說），包括經(jīng)典途經(jīng)和替代途徑兩種。經(jīng)典途經(jīng)由C1q受體與抗原抗體復(fù)合物相結(jié)合而激活，替代途徑則能被某些細(xì)菌直接激活。,16,補體系統(tǒng),母體的補體成分不能經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)運至胎兒，多數(shù)補體在胎兒時期即由胎兒本身合成。足月兒CH50活性低、其參與成分C3、C4和C5的濃度僅為成人的50%60%；替代途徑AP50更低、其參與成分B因子和備解素為成人的35%40%。早產(chǎn)兒的CH50、AP50及其參與成分明顯低于足月兒。,17,新生兒細(xì)菌感染,（一）發(fā)病率和病死率（二）病原菌（三）易感因素（四）新生兒感染的預(yù)防（五）新生兒細(xì)菌感染的診斷,18,發(fā)病率和病死率,為新生兒常見病，國內(nèi)以肺炎、敗血癥、腸炎和化膿性皮膚感染為主。嚴(yán)重感染如敗血癥的發(fā)生率，在足月兒為15，在VLBW約為160，病死率可高達(dá)30%50%，存活者中，有相當(dāng)部分可發(fā)生后遺癥。,19,病原菌,隨年代而變遷：GBS（30年代）、金葡菌和G-腸道桿菌（50年代）、GBS（60年代）、MRSA和表葡菌（8090年代）、ESBL和MRSA（目前）。因地而異：國外以GBS和MRSA常見，表葡菌有增加的趨勢；國內(nèi)以金葡菌最常見；中國南方以金葡菌和大腸桿菌常見；中國北方多見金葡菌和表皮葡菌感染。,20,病原菌,因時而異：新生兒感染可在產(chǎn)前、產(chǎn)時或產(chǎn)后引起。不同時間的感染可有不同的細(xì)菌類型（表1）。因感染部位/類型而異：細(xì)菌可通過多途徑、多部位導(dǎo)致新生兒感染。不同的感染部位或疾病有不同的常見感染細(xì)菌（表2）。,21,病原菌,表1新生兒的感染時間與感染細(xì)菌的種類的關(guān)系感染時間感染細(xì)菌感染機制發(fā)病類型產(chǎn)前李司特氏菌經(jīng)胎盤垂直轉(zhuǎn)先天性表皮葡萄球菌結(jié)核桿菌各種L型細(xì)菌產(chǎn)時大腸桿菌上行感染(陰道至子宮)早發(fā)型淋球菌污染羊水/陰道分泌物吸入晚發(fā)型GBS克雷伯氏菌產(chǎn)后葡萄球菌院內(nèi)感染或環(huán)境感染晚發(fā)型假單胞菌沙門氏菌沙雷氏菌,22,病原菌,表2新生兒各類感染的致病菌感染類型常見致病菌肺炎大腸桿菌、葡萄球菌、綠膿桿菌、厭氧菌臍炎金葡菌、表葡菌、大腸桿菌、厭氧菌敗血癥金葡菌、大腸桿菌、表葡菌、厭氧菌、GBS、沙門氏菌尿路感染大腸桿菌、克雷伯氏菌、綠膿桿菌、變形桿菌、細(xì)菌性腸炎大腸桿菌（致病性和產(chǎn)毒性）、沙門氏菌、空腸彎曲菌皮膚化膿性感染金葡菌、表葡菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、鏈球菌化膿性結(jié)膜炎淋球菌、金葡菌、表葡菌、鏈球菌化膿性腦膜炎金葡菌、大腸桿菌、表葡菌、厭氧菌、肺炎球菌化膿性中耳炎肺炎球菌、流感桿菌、金葡菌、綠膿桿菌、克雷伯氏菌化膿性關(guān)節(jié)炎金葡菌、鏈球菌、肺炎球菌、大腸桿菌,23,易感因素,新生兒細(xì)菌感染的易感因素母親圍產(chǎn)期感染；產(chǎn)時皮膚損傷或產(chǎn)后臍帶切口的污染；胎膜早破；早產(chǎn)或窒息；院內(nèi)感染。,24,感染的預(yù)防,新生兒室的消毒隔離；避免醫(yī)源性因素；注意臍部護(hù)理；提倡母乳喂養(yǎng)；患細(xì)菌感染母親的抗生素進(jìn)行治療。,25,新生兒細(xì)菌感染的診斷,26,感染的診斷-病史,凡有下列情況者，應(yīng)考慮細(xì)菌感染的可能孕母妊娠晚期有細(xì)菌感染；胎膜早破、宮內(nèi)窒息、MAS；難產(chǎn)經(jīng)急救處理；新生兒皮膚損傷；急產(chǎn)于污染的環(huán)境中，有不潔斷臍史。,27,感染診斷-臨床表現(xiàn),產(chǎn)前或產(chǎn)時受染者的癥狀和體征出現(xiàn)較早（數(shù)小時或生后12天），且癥狀往往較重；產(chǎn)后受染者的癥狀和體征出現(xiàn)較晚（數(shù)天）。局部和全身（一般狀況、神經(jīng)精神癥侯、消化、呼吸、循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)）癥狀和體征，常不典型，缺乏特異性。,28,感染診斷-實驗室檢查,白細(xì)胞計數(shù)和分類血液和分泌物涂片鏡檢細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏APP（CRP、HP和1-AGP）監(jiān)測病原的免疫學(xué)診斷（ELISA、RIA）病原的分子生物學(xué)診斷（Probe、質(zhì)粒分析、RE和PCR）,29,白細(xì)胞計數(shù)和分類,生后3天內(nèi)WBC總數(shù)為5109-25109/L，其中N占60%,一周后降至40%;感染時,WBC可增加或減少;嚴(yán)重感染時,存在核左移(I:T0.2)。,30,細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏,需氧菌、厭氧菌和L型細(xì)菌培養(yǎng)；在抗生素應(yīng)用之前進(jìn)行；防止血標(biāo)本污染；一定的血量（至少1ml）；藥敏試驗，確定MIC；抗生素的體內(nèi)外效果有時不一致。,31,體液和分泌物涂片鏡檢,可取CSF、痰液、胃液、外耳道及鼻咽部分泌物、創(chuàng)面及臍部膿液進(jìn)行涂片、染色和鏡檢；細(xì)菌早期診斷的方法之一。,32,APP監(jiān)測,表3常用APP的正常值及感染時波動范圍正常值3天37天細(xì)菌感染CRP（g/L）151030200HP（mg/L）25050025020001AGP（mg/L）25g/ml;50g/ml,灰嬰綜合征;,54,立思?。‵ucidin）,抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成；對G+細(xì)菌具有強大的抗菌作用，葡萄球菌（MRSA）高度敏感，極少產(chǎn)生交叉耐藥性；毒性極低，大劑量可與膽紅素競爭結(jié)合蛋白質(zhì)位點；新生兒推薦劑量：20mg/kg.d，q8h。,55,克林霉素(Clindamycin),通過阻止細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成而發(fā)揮抑菌作用。主要用于厭氧菌引起的嚴(yán)重或深部厭氧菌感染；極難透過血腦屏障，故不用于腦部細(xì)菌感染；副作用：偽膜性腸炎、血液系統(tǒng)變化（WBC和PLT下降）；新生兒推薦劑量：5mg/kg，q8-12h治療血藥濃度：4-10g/ml。,56,時間依賴性抗生素,包括青霉素、頭孢菌素和氨曲南等；殺菌作用起決定于血液和組織中藥物濃度超過MIC時間。此類藥物PAE短甚至無，當(dāng)血液和組織中藥物濃度低于MIC時，細(xì)菌很快繁殖。使用這些抗生素時，應(yīng)縮短用藥的間隔時間，以維持血藥濃度在MIC以上；注意：應(yīng)用時間依賴性抗生素，一味提高藥物濃度并不相應(yīng)提高殺菌效應(yīng)。,57,濃度依賴性抗生素,包括氨基糖甙類、喹諾酮類和甲硝唑；殺菌作用取決于血藥濃度的高低，故應(yīng)用此類藥物的原則是將藥物濃度盡可能提高到允許的最大限度；有較長的PAE，故較寬的用藥間隔是合理的。,58,時間+濃度依賴性抗生素,包括碳青霉素類、萬古霉素、大環(huán)內(nèi)酯類和克林霉素；殺菌作用主要取決于藥物濃度超過MIC的時間；有一定的PAE，故用藥間隔可以適當(dāng)延長。,59,具有嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗生素,青霉素氯霉素磺胺類呋喃類氨基糖甙類喹諾酮類萬古霉素,60,抗生素的預(yù)防性應(yīng)用,由羊膜炎、全身或局部嚴(yán)重感染母親所生新生兒；胎膜早破大于24小時；母親存在生殖泌尿道感染，產(chǎn)程中吸入污染羊水、胎糞和產(chǎn)道粘液等；搶救時多次查管；在不清潔場所分娩、舊法接生或斷臍時消毒不嚴(yán)；無其它原因解釋的“五不”表現(xiàn)；,61,抗生素的預(yù)防性應(yīng)用,存在某些易合并細(xì)菌感染的疾?。篤LBW、MAS、RDS、粒細(xì)胞減少癥和免疫缺陷綜合征等；存在易合并細(xì)菌感染的操作：外科手術(shù)后、機械通氣、換血療法、腦室或胸腔引流、腹膜和胸腔透析、ECMO等；與患有傳染性細(xì)菌感染的家屬或親朋好友密切接觸；新生兒室細(xì)菌感染的暴發(fā)流行。,62,新生兒耐藥菌感染及防治對策,63,新生兒耐藥菌感染,細(xì)菌對抗生素耐藥的形成機理-細(xì)菌外膜通透性下降，使抗生素難以進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)；-已進(jìn)入細(xì)菌胞內(nèi)的抗生素主動向外泵出；-與抗生素結(jié)合的位點（如青霉素位點）發(fā)生變化；-產(chǎn)生ESBLs和AmpC破壞抗生素。,64,G+耐藥菌,包括MRSA和耐藥腸球菌如耐萬古霉素球菌（VRE）和耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP）等；MRSA對大多數(shù)抗生素耐藥，僅對萬古霉素和少部分氨基糖甙類敏感；部分PRSP對頭孢噻肟和頭孢曲松高度耐藥；耐藥腸球菌對喹諾酮類、派拉西林和氨基糖甙類的耐藥高達(dá)50%；第四代頭孢菌素及利奈唑胺、喹奴普丁對上述耐藥菌株可能有效。,65,G-耐藥菌,包括產(chǎn)ESBLs（E.Coli、克雷伯氏菌等)和AmpC（E.Coli、沙雷氏菌等）；產(chǎn)ESBLs的耐藥菌株對氨芐西林、第一、二代頭孢菌素的耐藥率高達(dá)95%以上；對第三代頭孢菌素的耐藥率為20-86%；對Amikacin、Gentamycin的耐藥率分別50%、92%；對泰能的耐藥率高達(dá)95%以上,66,G-耐藥菌,E.Coli、克雷伯氏菌的產(chǎn)ESBLs株對某些含-內(nèi)酰胺抑制劑的抗生素復(fù)方制劑和第4代頭孢菌素敏感；產(chǎn)AmpC的耐藥菌株能水解第二、三代頭孢菌素，且不為-內(nèi)酰胺抑制劑等抑制；對氨基糖甙類也耐藥；僅對第四代頭孢菌素和泰能等有效。,67,L型細(xì)菌,-內(nèi)酰胺類藥物的廣泛應(yīng)用，細(xì)菌胞壁喪失形成L型細(xì)菌；培養(yǎng)陽性率占血培養(yǎng)陽性總數(shù)的17%左右；耐藥嚴(yán)重：L型金葡菌對青霉素、新青II和紅霉素的耐藥率均高達(dá)65%以上；L型表葡菌的耐藥率分別為61%、85%和31%左右。對氨基糖甙類的耐藥率低。,68,NICU耐藥