循證醫(yī)學在疾病預后中的應用.ppt

循證醫(yī)學在疾病預后中的應用,南華大學附屬第二醫(yī)院張群鋒,指疾病發(fā)生后的臨床實際情況，對發(fā)展為各種不同后果的預測。要求：對疾病未來情況作出客觀估計與判斷，使預測結果盡可能接近病人實際結果,1.預后(Prognosis),預后問題包括三方面,定性（會發(fā)生什么結果？）定量（可能性有多大？）時間性（多久會發(fā)生？）,2.預后因素(Prognosticfactors),Sometimesthecharacteristicsofaparticularpatientcanbeusedtomoreaccuratelypredictthatpatientseventualoutcome,thesecharacteristicsarecalled“prognosisfactors”,預后,年齡性別,病情、診治時間病程、合并癥,個性特征身體素質(zhì),社會經(jīng)濟地位家庭因素,疾病特有因素,RiskfactorsPrognosticfactorsAgeAgeMaleMaleLDL/HDLAnteriorinfarctionCigarettesmokingHypotensionHypertensionCongestiveheatfailureInactivityVentriculararrhythmia,OutcomedeathWellOnsetofacuteMIre-infarction,RISK,PROGNOSIS,急性心肌梗塞危險因素和預后因素的區(qū)別,四個時期生物反應期臨床前期臨床期結局,3疾病的自然史和病程,I.疾病自然史:不給任何干預措施,疾病發(fā)生,發(fā)展到結局的過程,痊愈病殘死亡,II.病程(Course),疾病首次發(fā)生癥狀、體征到最后結局所經(jīng)歷的全過程.,被觀察的疾病人群,按是否暴露于可疑預后因素,分為兩個群體,隨訪一定時期后,確定并比較結果事件的差異.,4設計方案（Design）,I.隊列研究（Cohortstudy經(jīng)典設計方案,暴露種可疑預后因素隊列,患病群體,非暴露可疑預后因素隊列,疾病結局,觀察時間,現(xiàn)在,前瞻性納入病例結果隨訪,過去,將來,回顧性納入病例結果隨訪,以同種疾病的不同結局,作為病例組和對照組,作回顧性分析,追溯產(chǎn)生該種結局的有關因素.,II.病例對照研究Case-controlstudy,5設計方案（Design）（2）,如:死于老年癡呆者較癡呆存活者更易發(fā)生行為障嗎？（行為障礙是老年癡呆的預后因素嗎？）老年癡呆死亡者病例組老年癡呆存活者對照組比較：行為異常發(fā)生率差異,適用于病程長的疾病節(jié)省人力物力研究時間有偏倚：選擇性偏倚（Selectionbias)回憶性偏倚(Recalledbias),特點,循證醫(yī)學在疾病預后中的應用,臨床要點考慮患者關注和期望使用最佳證據(jù)結合臨床專業(yè)知識解決實際問題,實施步驟,1提出臨床預后問題（病人或醫(yī)生）2檢索證據(jù)3評價預后證據(jù)的真實性4判斷臨床意義和統(tǒng)計學意義（重要性）5回答臨床問題（實用性）,第一步：提出臨床預后問題,病例1:一位女性、46歲、潰瘍性結腸炎7年,曾出現(xiàn)廣泛性結腸受累和嚴重癥狀,目前處于緩解狀態(tài)。不愿手術，但又擔心癌變危險。因為已有報道類似情況發(fā)生。家屬要求知道該病人是否會發(fā)生癌變。,臨床預后問題：,廣泛性潰瘍性結腸炎發(fā)展成結腸癌的危險性是多少？什么時候會發(fā)生？,病例2:,一位76歲退休女教師。因進行性記憶力減退3年，伴激越、偏執(zhí)1年，認知障礙1月就診于精神科門診。標化精神現(xiàn)狀檢查（SMMS）18分(滿分30)，查體正常，神經(jīng)系統(tǒng)陰性，排除各種致老年癡呆的病因后，診斷阿爾茨海默?。ˋlzheimersdisease）。家屬提出有關患者預后問題，死于癡呆的可能性是多少？什么時候會發(fā)生？,臨床問題,76歲阿爾茨海默病婦女，什么時候會死于癡呆？,第二步：尋找當前最佳證據(jù),證據(jù)來源：1.教科書,可提供證據(jù)的教科書標準：經(jīng)常修訂（至少1年1次）大量參考文獻（可以獲得原文）引用的證據(jù)經(jīng)得起預后評價原則的檢驗,Burningyour(traditional)textbooks.,推薦教科書：,1.ClinicalEvidence(theBMJPublishingGroupandtheAmericanCollegeofPhysicians1999年第一次出版)2.Evidence-BasedonCall(CD)3.Harrisonstextbooks(CD),最佳資料庫：,Evidence-basedMedicineReviews(EBMR)()TheCochraneLibrary(CL)(www.update.cochrane.couk;WWW)BestEvidence(BE)()MEDLINE（;/PubMed;）,1ClinicalMedicin“Inulcerativecolitistheriskofcarcinomaofthecoloninapatientwhohashadtotalcolitisformorethan10yearsismuchgreaterthanitisforthegeneralpopulation”(p.220),2OxfordTextbookofMedicine“Themostrecentseriesstudyingprimarycohortssuggestthatthecumulativeriskforpatientswithextensivediseaseisabout7to15percentat20years,withverylittleriskupto15yearsofdisease”(p.1950),3.HarrisonsCD,Ithasbeenestimatedthatwithpancolitisthereisariskofcancerof12%at15years,23%at20years,and42%at24years,althoughestimatesincommunitypracticeshavebeenlower,withtheprobabilitythatcoloncancerwilldevelopinpatientswithpancolitisbeing10%at26years.,檢索資料庫,PubMed高級搜索（advancedsearch）關鍵詞“ulcerativecolitisANDneoplasmANDcohortstudies”-243篇文獻,檢索MedlineCD-ROM,“AlzheimersDisease”,3687(1990）,“Prognosis”,23004,+,27,“SurvivalofOutpatientswithAlzheimer-typeDementia”byWalshandColleagues(AnnInterMed.1990;113:429-434),評價預后研究文獻(CriticalAppraisal),四條原則,評價研究結果的真實性（Validity)設計有無偏倚（Bias),目的:,第三步,四條原則：,1研究樣本的定義是否明確？具有代表性嗎？樣本收集在疾病病程的相同點（早期）嗎？2隨訪時間是否足夠？隨訪了全部病人嗎？3采用了客觀的預后指標，對結果判斷應用了盲法嗎？4如果確定了不同預后的亞組對重要的預后因素是否進行了調(diào)整？被觀察者在亞組中是否具有真實性？,11如何準確的定義研究樣本，他們是否具有良好的代表性，代表了實際人群？,準確定義研究對象能代表患病人群明確研究對象的納入和排除標準敘述研究對象來源研究地區(qū)或醫(yī)療機構人口學特征、病情輕重、并存癥,樣本來源偏倚,集中性偏倚（Centripetalbias)存活隊列偏倚(survivalbias)回憶性偏倚(recallbias),首次出現(xiàn)某癥狀第一次確診的病人某種治療后的病人,1.2被研究者是否都處于同一病程階段？研究的起始點明確嗎？,研究起始點最好在病程早期，至少應在相同病程期,ZeroTimeInceptionCohort,2隨訪時間是否足夠？隨訪了全部病人嗎？,理想：追蹤隊列中每一個病人，直至發(fā)生疾病結局,對每一例病人都應進行全程隨訪，觀察疾病發(fā)展過程，計算發(fā)生的各種結局，分析堅持隨訪和失訪的原因。,追蹤時間,根據(jù)疾病自然史或病程了解疾病結局發(fā)生的時間后，確定追蹤時間長短。,實際上臨床難以做到對每例納入研究的患者進行全程隨訪，時間越長，失訪可能性越大,失訪多少危及研究結果真實性？,5對結論懷疑20結論不可信5-10%了解所敘述的失訪原因,比較失訪者與未失訪者的人口學及臨床特征而定.,簡單判斷法：,失訪,第二種:比較失訪數(shù)與疾病結果判斷法事件發(fā)生人數(shù),低危人群：健康中年人群，DM發(fā)生心血管事件僅1假設全部死亡，死亡率6,高危人群：老年DM發(fā)生心血管事件30假設全部死亡，死亡率為35,觀察100人，其中失訪5人,3采用了客觀的預后指標，對結果判斷應用了盲法嗎？,采用明確，客觀的判斷預后指標以利其他臨床醫(yī)生理解和取得一致性判斷.,3.1盡量采用病人所能感知和關注的指標,病人所關注的各個方面：疼痛，痛苦，失去自身照料能力醫(yī)生喜歡采用一些“科學”指標：腫瘤縮小，血生化恢復正常，血清學變化不被病人所感知，并非疾病終點,為替代指標。,3.2對疾病結局指標要有明確定義,結局的兩個極端（痊愈，死亡）容易判斷,不易發(fā)生偏倚.在兩極之間結果的判斷，應建立標準來定義每個結局指標,診斷和判斷標準要明確.如：心絞痛、心肌梗塞、生活質(zhì)量、殘疾,3.3結果判斷采用了盲法嗎?,作為預后結局的重要診斷指標，應該由不知情的其他醫(yī)生判斷，以避免2種偏倚.,疑診偏倚:如果醫(yī)生了解病人具有某種預后因素，可能更頻繁，仔細尋找可影響這種疾病的有關預后的依據(jù)。,期望偏倚(expectationbias),醫(yī)護人員根據(jù)文獻知識和自己經(jīng)驗，對某些影響疾病的預后因素和疾病預后形成了固定概念，可干擾對疾病預后作出正確判斷。,A需一定判斷性思維的結果應用盲法不穩(wěn)定性心絞痛,暫時性腦缺血發(fā)作B客觀的指標容易判斷(death)不需盲法,4如果確定了不同預后的亞組,對重要的預后因素進行了調(diào)整？被觀察者在亞組中有真實性嗎？,目的排除混雜因素,作者確實調(diào)整了在亞組中不均衡的重要預后因素(根據(jù)臨床目的和意義),如:在非瓣膜性房顫病人中，左房擴大者較左房大小正常者有更高的卒中危險性嗎？,調(diào)整方法:,1分層分析:分層因素為左房擴大,左房擴大,X2檢驗,2多元回歸分析（多因素分析）,研究顯示風心病合并房顫的腦栓塞率為41/1000個人年，與非風心病房顫病人的腦栓塞率相似。比較兩組發(fā)現(xiàn)在年齡、性別和血壓等方面均不平衡，經(jīng)調(diào)整后發(fā)現(xiàn)風心病房顫合并腦栓塞的危險性是非風心病房顫者的6倍。,例2：,研究Q波型與非Q波型心肌梗塞的死亡預后因素，調(diào)整了年齡、性別、血壓、心絞痛、心衰外、還應對是否用Aspirin和-Blockers進行調(diào)整，因該藥對死亡有影響,常在心梗急性發(fā)作時用。,疾病轉歸常用的3種指標,某一時間點的生存百分率(Percentage)（如1年或5年生存率）中位生存時間（Mediansurvival）觀察到50%的研究對象死亡所需的隨訪時間生存率曲線Survivalcurves,2預后估計的精確性如何？,計算95可信區(qū)間(ConfidentIntervalCI)以查預后估計的精確性。生存率曲線早期包括了更多的病人早期估計更精確，CI更窄。95可信區(qū)間不包括1，有意義。,第五步:判定結果的實用性,是否適合自己