急性胰腺炎及胰腺癌病人的護理PPT課件.ppt

主菜單,急性胰腺炎病人的護理,胰腺癌病人的護理,1,主菜單,胰腺炎概述,病因和病理,測試題,輔助檢查,處理原則,護理,臨床表現(xiàn),2,概述,急性胰腺炎是胰腺分泌的消化酶被激活后對自身器官及其周圍組織產(chǎn)生自我消化作用所引起的急性炎癥反應(yīng)。,3,病因病理,病因膽道疾病十二指腸液反流飲酒過量血液循環(huán)障礙其他相關(guān)因素：暴飲暴食、藥物、高脂血癥、損傷、特異性感染等加重病情的因素：感染因素、多器官功能衰竭,4,病理,急性胰腺炎的發(fā)生發(fā)展是胰腺分泌產(chǎn)物（主要是胰酶）自體消化的過程。正常胰腺組織有一系列的防御功能，胰管上皮有粘多糖層保護，腺泡具有代謝活性，胰腺和血液中有抑制胰酶的物質(zhì)，所以胰液不損害胰腺組織。1.急性胰腺炎的基本病理改變是程度不同的水腫、出血和壞死（1）急性水腫性胰腺炎：病變多局限于胰體尾部。病變的胰腺腫大變硬，被膜緊張。有時可發(fā)生局限性脂肪壞死，但無出血。屬輕型病變，及時解除病因，經(jīng)治療后炎癥較易在短期內(nèi)消退。（2）急性出血壞死性胰腺炎：病變以廣泛的胰腺壞死、出血為特征，伴輕微炎癥反應(yīng)。病變胰腺腫大、質(zhì)軟，出血呈暗紅色，嚴重者整個胰腺變黑，分葉結(jié)構(gòu)模糊。腹腔內(nèi)有血性腹水或血性混濁滲液。壞死胰腺以局部纖維化而痊愈或轉(zhuǎn)變?yōu)槁砸认傺?。晚期壞死胰腺組織可合并感染，形成胰腺膿腫。2.出血壞死性胰腺炎和嚴重的水腫性胰腺炎可繼發(fā)多種并發(fā)癥（1）休克：是最常見的并發(fā)癥。（2）化膿性感染：是較常見的并發(fā)癥。（3）在休克和感染的條件下，又可繼發(fā)急性腎功能衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、中毒性腦病等多器官衰竭。（4）局部并發(fā)癥：包括胰腺壞死、假性囊腫和胰腺膿腫。慢性炎癥時胰腺組織內(nèi)纖維增生、部分導(dǎo)管系統(tǒng)狹窄和擴張、鈣化灶或?qū)Ч軆?nèi)結(jié)石形成等，在某些條件下，慢性炎癥又可轉(zhuǎn)為急性過程，稱為復(fù)發(fā)性胰腺炎。,5,發(fā)病機制與病理生理胰腺炎的發(fā)病機制有很多因素參與，如胰酶引起胰腺組織的自身消化、胰腺血液循環(huán)障礙及毛細血管壁通透性變化、氧自由基的作用、內(nèi)毒素等。正常時胰腺腺泡細胞分泌的消化酶并不能引起自身消化，這是由于:胰管上皮有粘多糖保護；大部分胰酶以不激活的胰酶原存在；血液和胰液中含有少量躥酶抑制物可中和少量激活胰酶；胰腺腺泡細胞具有代謝活力阻止胰酶侵入細胞。當這些防御機制被破壞，如膽汁和十二指腸液逆流入胰管，胰管內(nèi)壓升高，使腺泡破裂，胰液外溢，大量胰酶被激活。胰酶被激活后又能激活彈性蛋白酶原和磷酯酶原，引起胰腺的充血、水腫及出血壞死。特別是磷酯酶作用于細胞膜的磷酯，使卵磷酯轉(zhuǎn)變成溶血卵磷酯，引起胰腺和胰周組織的廣泛壞死。另外，脂肪酶使脂肪分解壞死，并與鈣離子結(jié)合形成皂化斑，可使血鈣降低。大量胰酶被腹膜吸收入血液，使血淀粉酶和脂肪酶升高。大量胰酶入血后可以通過激活體內(nèi)許多活性物質(zhì)以及它本身的作用，導(dǎo)至肝、腎、心、腦等器官的損害，而引起多系統(tǒng)器官功能衰竭。最近研究表明，各種不同原因引起的胰腺炎均與氧自由基的作用有關(guān)。氧自由基可以引起蛋白質(zhì)、核酸、脂質(zhì)和多糖等大分子損傷，使胰腺內(nèi)毛細血管壁通透性增加，胰腺水腫、出血以及組織變性、壞死，但不影響胰酶活化。病理:程度不同的水腫、出血和壞死是急性胰腺炎的基本病理改變。1.水腫性胰腺炎胰腺呈局限性或彌漫性水腫，腺體增大變硬，被膜緊張充血。顯微鏡下可見腺泡和間質(zhì)水腫，炎性細胞浸潤，伴有輕度出血及局灶性壞死。及時解除病因，則炎癥較易消退。2出血性和壞死性胰腺炎當胰腺發(fā)生嚴重的自身消化，導(dǎo)至胰腺出血和壞死。胰腺除有水腫外，被膜下有出血斑甚或血腫，腺體可見大片出血、壞死灶，呈深紅色、黑色或黑綠色；嚴重者整個胰腺變黑，失去腺體輪廓。腹腔內(nèi)有血性腹水或血性混濁滲液；大小網(wǎng)膜、腸系膜；腹膜后的脂肪組織發(fā)生融解壞死，有皂化斑；漿膜下多處出血斑或血腫。出血性和壞死性胰腺炎可繼發(fā)多種并發(fā)癥。最常見的并發(fā)癥是休克，是由于胰酶、組織壞死、感染中毒等促使大量血管活性物質(zhì)釋放，加以液體丟失和DIC等因素所致。其次是化膿性感染，如化膿性腹膜炎、胰周圍膿腫、敗血癥等。主要致病菌是革蘭陰性桿菌。在休克和感染的情況下，可繼發(fā)急性腎功能衰竭、成人呼吸窘迫綜合征、中毒性腦病等多器官衰竭。急性炎癥被控制后，尚可形成胰腺假性囊腫或慢性胰腺炎。,6,病程及嚴重程度可分為,輕型急性胰腺炎：水腫性胰腺炎重型急性胰腺炎：急性壞死性胰腺炎暴發(fā)性胰腺炎：猝死性胰腺炎,7,臨床表現(xiàn),腹痛惡心、嘔吐腹脹腹膜炎體片腸鳴音水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)休克皮下出血：Grey-Turner征；Cullen征其他：輕型急性胰腺炎可無發(fā)熱或輕度發(fā)熱。,8,發(fā)病急，由于病變程度不同，癥狀和體征有差異。腹痛是主要癥狀。腹痛劇烈，腹痛位置與病變部位有關(guān):胰頭部則以右上腹為主，向右肩部放射；胰體部以上腹部正中為主；胰體尾部以左上腹為主，向左肩部放射；累及全胰呈腰帶狀疼痛并向腰背部放射。腹痛為持續(xù)性并有陣發(fā)性加重。嚴重的胰腺壞死伴有休克時，腹痛可能反而不明顯。惡心、嘔吐腹痛開始即可出現(xiàn)，嘔吐后腹痛不緩解為其特點。嘔吐物為胃十二指腸內(nèi)容。腹膜炎體征:水腫性胰腺炎時，壓痛只限于上腹部，可偏左或偏有，常無明顯肌緊張。出血性壞死性胰腺炎壓痛明顯，并有肌緊張和反跳痛，范圍較廣或漫及全腹。深度休克時，體征反而不明顯。腹脹:初期為反射性腸麻痹，嚴重時是由于腹膜炎麻痹性腸梗阻所致，排便排氣停止，腸鳴音消失。有大量腹腔積液時更加重腹脹。其他:體溫增高，但無寒戰(zhàn)。膽總管下端有結(jié)石、膽管炎或胰頭腫脹壓迫膽總管時可出現(xiàn)輕度黃疸。嚴重病人出現(xiàn)休克，脈細速，血壓降低，面色蒼白，四肢厥冷等。有的病人以突然休克為主要表現(xiàn)，稱為暴發(fā)型急性胰腺炎。少數(shù)病人可于腰部出現(xiàn)藍-棕色斑(Grey-Turner征)或臍周藍色改變(Cullen征)。胃腸出血時可發(fā)生嘔血和便血。血鈣降低時，可出現(xiàn)手足抽搐。,9,臨床表現(xiàn),腹痛：為主要癥狀，常在飽餐或飲酒后12-48小時突然發(fā)作，呈持續(xù)性刀割樣劇痛，位于上腹部或偏左，向左腰痛部放射。膽源性者腹痛始發(fā)于右上腹，逐漸向左側(cè)轉(zhuǎn)移，隨病情進展，腹痛漸波及全腹部。病變輕及全胰時，疼痛范圍較寬并呈束帶狀向腰背部放射。主要為胰管痙攣，胰腺腫脹，滲出液刺激腹腔神經(jīng)叢所致,10,輔助檢查,實驗室檢查：血清淀粉酶、尿淀粉酶、血清脂肪酶、血清鈣影像學(xué)檢查：B超、X線、CT、MRI腹腔穿刺：對具有腹膜炎體征而診斷困難者可行腹腔穿刺。,11,處理原則,非手術(shù)治療：禁食、胃腸減壓；糾正體液失衡、改善微循環(huán)；解痙鎮(zhèn)痛；抑制胰腺分泌和胰酶活性；營養(yǎng)支持；預(yù)防和控制感染；遺失治療；腹腔灌洗手術(shù)治療：壞死組織清除加引流術(shù)；壞死組織清除術(shù)；灌流引流術(shù)；三造瘺術(shù)；伴有膽道下端梗阻或膽道感染的重癥病人，應(yīng)急診或早期（72小時）行膽管探查術(shù)常見并發(fā)癥的處理,12,常見并發(fā)癥的處理,出血：重型急性胰腺炎易引起應(yīng)激性潰瘍出血，主要應(yīng)用H2受體拮抗劑和抗酸藥物預(yù)防和治療；胃內(nèi)出血時可應(yīng)用冰鹽水加血管收縮劑行胃內(nèi)降溫灌注治療。胰瘺：重型急性胰腺炎經(jīng)引流或壞死組織清除術(shù)后常遺留胰瘺，多數(shù)病人常在3-6月內(nèi)經(jīng)引流自愈腸瘺：胰液或感染侵犯腸管所致。將瘺口與切口隔開，局部可用0.3%乳酸溶液持續(xù)灌洗，部分瘺口即可愈合。胰腺假性囊腫,13,根據(jù)病情輕重選擇治療方法。一般認為，水腫性胰腺炎可采用非手術(shù)療法；出血性壞死性胰腺炎，尤其合并感染者則采用手術(shù)療法；膽源性胰腺炎大多需要手術(shù)治療，以解除病因。1.非手術(shù)療法適用于急性胰腺炎初期、輕型胰腺炎及尚無感染者。（1）嚴密觀察和監(jiān)測1）監(jiān)測神志、血壓、脈搏、呼吸、尿量、體溫等生命體征。2）定期測定血、尿淀粉酶、血電解質(zhì)、血清鈣、血糖、血白細胞計數(shù)、血氣分析等。必要時做動態(tài)的B超、CT檢查。3）密切觀察有無全身并發(fā)癥的發(fā)生，如休克、心、肺、腎功能的改變。（2）減少胰腺的分泌1）禁食和胃腸減壓：以減少胃酸分泌，吸出胃內(nèi)容物，防止進入十二指腸刺激胰液分泌，并可減輕腹脹。2）抗膽堿藥物：如阿托品、甲氰咪胍、雷尼替丁等抑制胃酸分泌藥物，以減少胰腺外分泌。3）應(yīng)用生長抑素：如善得定、施他寧等，能有效地抑制胰腺的分泌功能。（3）抗休克、補充液體、加強營養(yǎng)支持：維持水與電解質(zhì)平衡和補充熱量。（4）抗生素應(yīng)用：早期給予抗生素治療，如環(huán)丙氟哌酸、頭孢他定、頭孢噻肟、甲硝唑等。目的是預(yù)防性用藥和防止腸道細菌移位造成的細菌和真菌感染。（5）抑制胰腺酶的作用：重癥患者早期應(yīng)用胰酶抑制劑，抑制胰酶的合成。（6）解痙止痛：在診斷明確后，可給予塞替哌止痛，但應(yīng)同時給解痙劑（山莨菪堿、阿托品）。禁用嗎啡，以免0ddi括約肌痙攣收縮。（7）腹腔灌洗：用于重癥胰腺炎腹脹明顯、腹腔滲液較多者。方法：在臍上2指戳口置入腹透管達胰腺水平，于臍下插入流出管達腹腔最低位，在15分鐘內(nèi)經(jīng)輸液管灌入1000ml，夾管30分鐘后，開放流出管1小時，反復(fù)如此至腹腔灌洗液無混濁，淀粉酶測定正常為止。2.手術(shù)療法（1）急性胰腺炎手術(shù)指征1）診斷不明確。2）繼發(fā)性胰腺感染。3）合并膽道疾病。4）經(jīng)非手術(shù)療法治療后，臨床癥狀繼續(xù)惡化。手術(shù)目的：是將含有胰酶、毒性物質(zhì)和壞死組織清除。（2）手術(shù)方式1）剖腹清除胰腺及其周圍壞死組織：根據(jù)胰腺及其周圍組織的病變，切開胰腺包膜以及周圍的后腹膜，盡量清除壞死組織。有的可行規(guī)則性胰腺切除，但要慎重，以免將正常組織切除過多。2）充分引流：由于胰腺炎的壞死過程是動態(tài)的變化，手術(shù)時尚未壞死的組織手術(shù)后仍可繼發(fā)壞死，因此，清除壞死組織后需放置多條引流管；或者用鹽水紗布開放傷口引流。以后又可在麻醉下再次清除壞死組織。也可用雙套管引流，術(shù)后進行灌洗以繼續(xù)引流壞死組織和滲液。3）其他處理：如膽道病變，術(shù)中應(yīng)注意取出膽石、膽道內(nèi)蛔蟲等，置“T”管作膽汁引流。需要時，行胃造口以便作胃腸減壓；行空腸造口，以便輸人營養(yǎng)要素。,14,護理評估,護理診斷及醫(yī)護合作性問題,護理目標,護理措施,護理評估,15,護理診斷及醫(yī)護合作性問題,疼痛：與胰腺及其周圍組織炎癥反應(yīng)，手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)組織灌注不足：與炎癥滲出、出血、嘔吐、禁食、引流等有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與惡心嘔吐、禁食和應(yīng)激消耗、消化道功能紊亂有關(guān)有感染的危險：與機體抵抗力下降、菌群失調(diào)、細菌移位有關(guān)知識缺乏：缺乏有在疾病防治及康復(fù)知識潛在并發(fā)癥：休克、出血、胰瘺、胰腺假性囊腫,16,護理措施,心理護理疼痛的護理防治休克、維持水電解平衡維持有效的呼吸功能有效支持治療引流管護理腹腔雙套管灌洗引流護理控制感染并發(fā)癥的觀察與護理,17,心理護理,為病人提供安靜舒適的環(huán)境多與病人交流，耐心解答病人問題講解有關(guān)疾病的知識和必要的治療、護理措施，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,18,疼痛的護理,給予止痛劑協(xié)助病人變換體位，使腹肌放松以減輕疼痛按摩背部，增加舒適感,19,防治水電解質(zhì)平衡,密切觀察病人生命體征，神志，皮膚粘膜顏色變化準確記錄24小時出入水量，早期應(yīng)遵醫(yī)囑迅速補充液體和電解質(zhì)，根據(jù)缺水程度、年齡和心臟功能，調(diào)節(jié)輸液速度和量或病人有休克癥狀，應(yīng)立即通知醫(yī)師，并備好搶救物品迅速建立兩條有效輸液通路，有條件時旋轉(zhuǎn)中心靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測中心靜脈壓的變化，快速輸液積極抗休克治療,20,維持有效的呼吸功能,觀察病人呼吸型太，監(jiān)測血氣分析若無休克，協(xié)助病人取半臥位，利于肺擴張和通氣鼻導(dǎo)管吸氧，3L/min保持呼吸道通暢，協(xié)助病人翻身、拍背，鼓勵病人深呼吸、咳嗽、咳痰痰液較多或不易咳出時，給予霧化吸入若病人出現(xiàn)嚴重的呼吸困難及缺氧癥狀，應(yīng)及時行氣管插管或氣管切開，呼吸機輔助呼吸,21,有效的支持治療,早期禁食和行胃腸減壓時，向病人解釋禁食的重要性，以取得配合，給予TPN支持治療2-3周后，病情穩(wěn)定，血尿淀粉酶恢復(fù)正常，腸麻痹消失、腸功能恢復(fù)后，可在腸外營養(yǎng)的同時，通過空腸造瘺管給予腸內(nèi)營養(yǎng)（EN），以選擇要素膳或短肽類制劑為宜若病人無不良反應(yīng)，可逐步過渡到全腸內(nèi)營養(yǎng)和經(jīng)口進食限制高脂肪飲食,22,引流管的護理,分辨各類引流管的名稱、放置部位及其作用，將各種導(dǎo)管與相應(yīng)引流袋連接，妥善固定，防止滑脫，保持引流通暢定時更換引流袋，注意嚴格無菌操作，觀察引流液的色、質(zhì)、量，及時準確記錄,23,腹腔雙套管灌洗引流護理,用生理鹽水加抗生素，滴速20-30滴/mino為宜，沖洗液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用保持引流管的通暢，維持一定的負壓，但吸引力不宜過大，以免損傷內(nèi)臟組織和血管觀察并準確記錄24小時引流液的色、質(zhì)、量，開始引流液為淡紅色混濁液體，內(nèi)含血塊及壞死組織，2-3天后顏色逐漸變淡、清亮。右引流液吃不開血性，并有脈搏增快和血壓下降，應(yīng)考慮大血管破裂繼發(fā)性出血，應(yīng)立即通知醫(yī)師處理，并積極做好急診手術(shù)的準備保護引流管周圍皮膚，局部涂氧化鋅軟膏，防止胰液腐蝕動態(tài)監(jiān)測引流液淀粉酶值，了解病情變化；若引流液混濁時，應(yīng)作細菌培養(yǎng)拔管護理：體溫正常并穩(wěn)定10天左右，白細胞計數(shù)正常，引流管少于5ml/d，淀粉酶值正常后可考慮拔管。拔管后應(yīng)注意拔管處傷口有無滲漏，若有滲出應(yīng)及時更換敷料,24,控制感染,醫(yī)囑給予抗生素，并評估效果協(xié)助并鼓勵病人多翻身，深呼吸、有效咳嗽及排痰加強基礎(chǔ)護理，預(yù)防口腔、肺部和尿路感染,25,并發(fā)癥的觀察與護理,術(shù)后出血：給予止血藥物，定時監(jiān)測生命體征，觀察病人嘔吐物及引流液色、量、性質(zhì)。胰腺或腹腔膿腫：術(shù)后2周出現(xiàn)發(fā)熱，腹部觸及腫塊，應(yīng)檢查有無胰腺膿腫或腹腔膿腫的發(fā)生胰瘺：經(jīng)腹壁切口滲出或引流出無色透明的液體，考慮胰瘺。除保持引流通暢外，還應(yīng)保護切口周圍皮膚，可涂以氧化鋅軟誼，防止胰液腐蝕皮膚腸瘺：腹膜刺激征并進行性加重，或引流出胃腸液，即可明確診斷。應(yīng)保持引流通暢；維持水電解質(zhì)平衡；加強營養(yǎng)支持。必要時手術(shù)準備,26,主菜單,胰腺癌概述,病因和病理,測試題,輔助檢查,處理原則,護理,臨床表現(xiàn),27,胰腺癌是消化道常見的惡性腫瘤之一。90%的病人在診斷后一年內(nèi)死亡，5年的生存率僅1%-3%胰腺癌包括胰頭癌、胰體尾癌和胰腺囊腺癌壺腹部癌系指膽總管末端、壺腹部及十二指腸乳頭附近的惡性腫瘤；在臨床上壺腹部癌與胰頭癌有許多共同之處，故統(tǒng)稱為壺腹周圍癌,28,病因和病理,尚未查清存在染色體異常吸煙：亞硝胺的致癌作用高蛋白和高脂肪飲食糖尿病、慢性胰腺炎和胃大部切除術(shù)后20年的病人發(fā)病率高于一般人群,90%胰腺癌為導(dǎo)管細胞腺癌，此外有粘液癌和腺鱗癌，少見類型有囊腺癌和腺泡細胞癌組織學(xué)為致密的纖維性硬癌或硬纖維癌，腫瘤質(zhì)硬，浸潤性強而沒有明顯界限易侵及附近的膽總管、十二指腸等器官和組織胰頭癌可經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移至胰頭前后、幽門上下、肝十二指腸韌帶、肝動脈、腸系膜要部及腹主動脈旁淋巴結(jié)；晚其可轉(zhuǎn)移至左鎖骨上淋巴結(jié)部分經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨、腦等處?？砂l(fā)生腹腔種植轉(zhuǎn)移,29,臨床表現(xiàn),腹痛：最常見癥狀。早期由于胰管或膽管受侵、受壓部分梗阻造成胰管及膽道內(nèi)壓力增高，表現(xiàn)為進行性加重的上腹部悶脹、隱痛、鈍痛、脹痛；少數(shù)病人有劇痛。胰頭癌疼痛多位于上腹居中或右上腹部，胰體尾癌疼痛多在左上腹或左季肋部黃疸：為主要體征。其特征吃不開進行性加重，伴有尿黃、皮膚瘙癢、大便吃不開陶土色。黃疸出現(xiàn)早晚于腫瘤部位有關(guān)。長期或嚴重黃疸可有出血傾向消瘦和乏力：由于飲食減少、消化不良、疼痛影響睡眠及腫瘤消耗等病人初期出現(xiàn)消瘦和乏力消化道癥狀：因膽汁受阻，常有食欲不振、腹脹、腹瀉和便秘，厭食油食物，部分病人出現(xiàn)惡心、嘔吐。晚期侵入十二指腸可出現(xiàn)消化道梗阻或消化道出血發(fā)熱：少數(shù)病人會出現(xiàn)持續(xù)性或間歇性低熱，合并膽道感染時出現(xiàn)高熱其他：黃疸時可角及膽大的肝和膽囊。晚期病人可觸及上腹部腫塊，質(zhì)硬，固定，可出現(xiàn)腹水。部分病人表現(xiàn)為輕度糖尿病癥狀,30,輔助檢查,實驗室檢查：血清生化學(xué)檢查、免疫學(xué)檢查影像學(xué)檢查：B超、內(nèi)鏡超聲、CT、MRI、ERCP、PTC、上消化道鋇餐、選擇性動脈造影腹腔鏡檢查,31,處理原則,根治性手術(shù)：胰頭十二指腸切除術(shù)、保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)、左半胰切除術(shù)、全胰切除術(shù)姑息性手術(shù)：適用高齡、已有會轉(zhuǎn)移、腫瘤不能切除萵苣不