創(chuàng)面封閉負壓治療.ppt

創(chuàng)面封閉負壓治療技術(shù)2011年12月主講人高曉華,是指用內(nèi)含有引流管的聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫敷料（vsd輔料），來覆蓋或填充皮膚、軟組織缺損的創(chuàng)面，再用生物半透膜對之進行封閉，使其成為一個密閉空間，最后把引流管接通負壓源，通過可控制的負壓來促進創(chuàng)面愈合的一種全新的治療方法。,vsd發(fā)展與現(xiàn)狀,1992年德國ulm大學fleischman博士首創(chuàng)vsd技術(shù)，并在骨科中廣泛應用。1993年fleischman博士首次報道vsd技術(shù)治療各種急性軟組織缺損和感染創(chuàng)面。1994年裘華德教授率先將vsd技術(shù)引進中國，并在全球首次應用于普外科。如急性壞死性胰腺炎和其他各種腹腔內(nèi)感染，開創(chuàng)了vsd在普外科應用的先河。1996年美國醫(yī)師argenta.lc發(fā)明類似vsd方法的vac技術(shù)，從此在北美統(tǒng)稱vac系統(tǒng)。1997年德國醫(yī)生kovacsetal報道了用vsd技術(shù)治療慢性潰瘍。2002年裘華德教授總結(jié)多年在國內(nèi)的臨床經(jīng)驗編著負壓封閉引流技術(shù)一書，由人民衛(wèi)生出版社出版。2004年開始武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司聯(lián)合多家高等院校和科技研究所，研制出vsd技術(shù)專用的維斯第敷料，并在臨床使用中取得了優(yōu)良的效果和全球領(lǐng)先的技術(shù)地位。,特點,可控制的負壓，促進血流量增長和蛋白合成，促進肉芽生長，加快創(chuàng)面愈合；同時為全方位的主動引流提供了動力。生物半透膜的封閉，隔絕了創(chuàng)面與外環(huán)境接觸的感染機會。全方位的引流，是將傳統(tǒng)的點狀或局部引流，變?yōu)榱嗣鏍钜?，保證了能隨時將創(chuàng)面的每一處的壞死組織和滲出液，及時排除體外。,負壓封閉引流術(shù)作用機理,封閉使作為引流動力的高負壓得以維持，同時也使被引流區(qū)與外界隔絕，有效地防止污染和交叉感染；高負壓封閉可以持續(xù)引流創(chuàng)面的滲出液、壞死組織和細菌等，使被引流區(qū)內(nèi)達到“零積聚”，創(chuàng)面能很快獲得清潔的環(huán)境；增加創(chuàng)面血供，改善創(chuàng)面微循環(huán)，促進肉芽組織生長。vsd能明顯增強在創(chuàng)緣組織真皮淺層血管內(nèi)皮細胞、成纖維細胞的增殖和微血管密度。近幾年一些試驗研究發(fā)現(xiàn)施加負壓后創(chuàng)面血流量較負壓前有顯著增大。調(diào)節(jié)慢性創(chuàng)面中明膠酶的活性，改善創(chuàng)基內(nèi)微循環(huán)，抑制膠原和明膠的降解，促進慢性創(chuàng)面的愈合,負壓封閉引流術(shù)作用機理,減輕創(chuàng)周水腫、降低血管通透性。增加周圍神經(jīng)末稍在創(chuàng)面中分泌的神經(jīng)肽類sp和p物質(zhì)等。vsd通過增強周圍神經(jīng)末梢分泌的p物質(zhì)以及降鈣素相關(guān)基因肽表達，影響內(nèi)源性表皮細胞生長因子表達，具有明顯的促進創(chuàng)面愈合的作用。近年的研究認為，原癌基因在早期胚胎發(fā)育，細胞生長控制、細胞分化和組織修復過程中發(fā)揮重要的作用。在vsd促進慢性創(chuàng)面愈合的過程中，能快速啟動皮膚創(chuàng)面的愈合過程，減少修復細胞凋亡，使創(chuàng)面愈合加速。增強感染創(chuàng)面的炎癥反應?？墒箘?chuàng)面淋巴細胞浸潤消退較快，增生期膠原合成出現(xiàn)較早，修復期可見收縮性纖維合成增多.促進創(chuàng)面愈合，抑制感染創(chuàng)面繼發(fā)性壞死。,負壓封閉技術(shù)適應證,創(chuàng)傷性傷口重軟組織挫裂傷及軟組織缺損治療深部組織及竇道治療燒傷、放射性創(chuàng)面、植皮術(shù)后的植皮區(qū)手術(shù)后切口感染治療慢性感染、潰瘍、褥瘡,優(yōu)點,治療時間明顯縮短，減少病人痛苦，并減輕工作量。病人免除換藥之苦，醫(yī)生免除換藥之勞。有效地避免交叉感染,vsd是在一個密閉的系統(tǒng)內(nèi)進行，負壓引流使引流區(qū)的滲出物和壞死組織被及時清除，使引流區(qū)內(nèi)達零聚積。而且vsd能防止創(chuàng)面污染，充分引流和刺激創(chuàng)面肉芽組織快速和良好生長。加快感染創(chuàng)面愈合，減少抗生素的應用,優(yōu)點,高效、全方位、零積聚，保證引流效果促進創(chuàng)面血運采用持續(xù)負壓吸引的方法，變被動引流為持續(xù)主動吸引，不留任何腔隙，其壓力的高低基本符合生理條件的要求，故不影響血運。更重要的是，持續(xù)負壓吸引促進了創(chuàng)面組織的體液向引流管方向不斷流動，為創(chuàng)面的血運提供了有效的、持續(xù)的、輔助的動力。避免死腔形成及縮小創(chuàng)面vsd在引出滲液的同時使引流腔壁內(nèi)陷，隨著醫(yī)用泡沫材料的漸次退出，腔壁緊密貼合，有效地預防了殘余膿腫及死腔的形成。對于淺表創(chuàng)面，可以起到靠攏組織，縮小創(chuàng)面，減小植皮面積的功效。,缺點,創(chuàng)傷多發(fā)于四肢，創(chuàng)口四周、深淺不規(guī)則，置入材料時不易充分接觸創(chuàng)面。部分使用了外固定裝置的病例，嚴密封閉創(chuàng)面困難。為解決這一問題，可使用吸引器，產(chǎn)生持續(xù)負壓來代償封閉不嚴密的不足。對于骨外露的感染創(chuàng)面，vsd只是一個過渡手段，待創(chuàng)面感染控制、肉芽生長后還需應用其它方法覆蓋創(chuàng)面。費用較貴。,負壓封閉引流術(shù)使用注意事項,盡可能徹底清除創(chuàng)面內(nèi)的壞死組織和異物(線結(jié)等)。在無菌條件下按創(chuàng)面大小和形狀修剪高分子泡沫材料，務(wù)使泡沫置入創(chuàng)面后能充分接觸整個創(chuàng)面，創(chuàng)面較大時可使用多塊材料，但應使泡沫材料充分接觸創(chuàng)面引流管的所有側(cè)孔和頂端應全部包埋在泡沫內(nèi)；引流管距泡沫材料邊緣的距離不宜超過2mm，如果所用泡沫較大應置人兩根或更多引流管，但需按創(chuàng)面大小修剪并剪去多余引流管即可。創(chuàng)面封閉要嚴密。封閉所用的聚胺甲酸乙酯薄膜是一種生物透性薄膜，既具有良好的粘貼性，又能保證皮膚(汗孔)的蒸發(fā)，即使連續(xù)使用2w以上亦不會引起皮膚過敏反應。封閉創(chuàng)面是一種重要的步驟，關(guān)系到負壓能否保持，因而需要細致耐心的操作。在粘貼時采用“腸系膜法”，利用足夠長度的薄膜先包裹引流管，再敷貼在創(chuàng)面周圍。,負壓封閉引流術(shù)使用注意事項,接通引流管的負壓可用吸引器，優(yōu)點是封閉不夠嚴密時仍有足夠的負壓引流，缺點是病人行動不便，也可用負壓瓶，優(yōu)點是病人行動方便，缺點是如封閉不嚴密，負壓很快消失。有效負壓的可靠標志是泡沫材料明顯收縮變硬(可通過薄膜觀察觸摸到)，必須注意的是負壓一旦消失，要立即檢查封閉是否嚴密，必要時加以彌補，否則創(chuàng)面處于封閉而無負壓環(huán)境中，可能很快感染惡化。創(chuàng)面一旦清潔，即可進行二期縫合、游離植皮或組織瓣移植。若創(chuàng)面較大或感染嚴重，可能在第一次負壓封閉5天后再作第二次負壓封閉。通常，第二次封閉時所用泡沫材料的面積可以是第一次的2334，更有利于肉芽生長和填充死腔。手術(shù)分二次進行，第一次手術(shù)行創(chuàng)面清創(chuàng)術(shù)，有骨折者應用外固定架固定，將vsd按創(chuàng)面大小和形狀剪裁，使其泡沫置人創(chuàng)面后能充分接觸整個創(chuàng)面，再將其邊緣和周圍正常皮膚縫合固定，用聚安甲酸乙酯薄膜將vsd硅膠引流管和周圍正常皮膚一起覆蓋封閉，術(shù)后硅膠引流管連接高負壓引流裝置，制成并保持高負壓封閉引流，高負壓維持4o一6okpa。515d后去掉vsd行第二次手術(shù)，再次手術(shù)時根據(jù)創(chuàng)面肉芽組織生長情況決定是否再次使用vsd，或者單獨應用組織瓣移植還是聯(lián)合游離植皮術(shù)覆蓋骨外露創(chuàng)面。,護理,術(shù)前護理心理疏導創(chuàng)傷對人體是一種打擊，護理上應采用支持性心理護理，增強患者自信心，使其積極主動地配合治療和護理。皮膚準備多毛部位需備皮，以利于術(shù)后生物透膜的緊密粘帖，防止皮膚毛孔內(nèi)的細菌繁殖引起感染。用物準備應在患者回病房前備好負壓裝置，防止血液凝固堵塞引流管。,護理,術(shù)后護理術(shù)后觀察與處理注意觀察體溫、脈搏、創(chuàng)緣皮膚情況。引流1周左右揭除薄膜，如肉芽新鮮行ii期縫合或植皮。封閉持續(xù)負壓的觀察與護理保持創(chuàng)面持續(xù)有效的負壓是引流及治療成功的關(guān)鍵，也是護理的重點內(nèi)容。首先要確保壓力合適。其次，要確保各管道通暢、緊密連接，并妥善固定引流管。引流不暢可用20ml注射器向外抽吸或用09生理鹽水lo20ml沖洗管道，必要時予更換引流管。負壓瓶的位置要低于創(chuàng)面，有利于引流。注意觀察引流液及掌握引流瓶的處理。引流液常規(guī)每4h清倒1次，并記錄量、顏色、性質(zhì)；引流瓶每天常規(guī)更換，更換前應阻斷壓力，夾閉近端引流管，并嚴格執(zhí)行無菌操作。使用過的負壓瓶可用500ppm的含氯消毒液浸泡30min，再用滅菌蒸餾水沖瓶3次，晾干，密封備用.,護理,疼痛的觀察與護理護士應了解疼痛的性質(zhì)、程度，正確評估疼痛的水平，了解其影響因素，必要時給予一定量的鎮(zhèn)痛藥，可使用放松療法以分散其注意力。營養(yǎng)的觀察與護理鼓勵患者進食高熱量、高維生素、易消化飲食，以促進創(chuàng)面內(nèi)肉芽組織的生長，防止并發(fā)癥的發(fā)生。指導功能鍛煉主要的鍛煉方法是行局部的肌肉收縮運動，并進行遠端關(guān)節(jié)的功能鍛煉，可有效地防止關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生。心理活動的觀察與護理詳細介紹vsd治療創(chuàng)面的內(nèi)容，消除患者的緊張心理，安慰鼓勵患者配合治療、護理。,使用vsd時應注意以下事項,早期合理應用：對有明顯適應證的患者早期使用可起到事半功倍的療效，而對創(chuàng)面小、無明顯感染或無嚴重感染威脅的，經(jīng)濟情況不佳的患者，不應盲目濫用。早期徹底清創(chuàng)不可替代，特別是要注意去除異物和消滅死腔。引流不能代替清創(chuàng)，適度的清創(chuàng)仍是必要的。保持創(chuàng)面持續(xù)有效的負壓是暢通引流的關(guān)鍵：密切觀察負壓的狀態(tài)，如塌陷的泡沫材料再恢復原狀，薄膜下有液體積聚，提示負壓失效，應給予處理；如負壓引流作用停止可考慮以下幾種情況：停電、電機損壞、中心負壓源障礙或壓力不夠；負壓引流管被患者的體重所壓迫而發(fā)生折疊，引起持續(xù)負壓狀態(tài)中斷。中斷引流時間過長，可能會造成半透膜下滲液聚集，甚至創(chuàng)面可以聞到壞死臭味。及時觀察引流是否通暢，若發(fā)現(xiàn)醫(yī)用泡沫膨脹，則提示半透膜密閉不良，有漏氣；可在漏氣處以半透膜重新加覆；同時避免引流管彎曲打折或受壓。可根據(jù)引流的具體情況在適當?shù)姆秶鷥?nèi)調(diào)整負壓的大小，以保證引流通暢徹底。中心負壓吸引較理想，如無條件可用電動吸引，但噪音較大。如引流物不多，使用負壓引流瓶較方便。若吸引管道連續(xù)負壓吸引后發(fā)生塌陷，或封閉漏氣，應及時更新管道或重新封閉。,使用vsd時應注意以下事項,定期消毒皮膚，更換生物透性薄膜。一般vsd可維持有效引流310天。超時或泡沫變硬時需及時更換。配合抗感染治癤。vsd使創(chuàng)面處于負壓、相對隔離狀態(tài)，抗厭氧菌治療不應忽視。每天吸出的滲出物中含大量蛋白，應防止發(fā)生負氮平衡。,負壓封閉引流護理要點,負壓效果觀察，透明膜下pva：如果癟陷表示有效，如果恢復原狀，表明膜下積液，負壓失效。密封管理，定期檢查各接口，接口松動常發(fā)生在：近關(guān)節(jié)大創(chuàng)面、“地形”復雜創(chuàng)面（近會陰、手足）負壓緣管理：壓力調(diào)節(jié)（壁負壓），負壓氣囊（不夠