恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù).ppt.ppt

恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù) 膀胱造瘺術(shù)可實現(xiàn)尿流改道 尿流改道可以解除急性尿路梗阻 消除慢性尿路梗阻對上尿路的不利影響 或下尿路手術(shù)后確保尿路愈合 膀胱造瘺術(shù)常用的方法有開放性恥骨上膀胱造瘺術(shù)和恥骨上穿刺膀胱造瘺術(shù) 用以永久性或暫時性尿流改道 暫時性尿流改道首選膀胱穿刺造瘺術(shù) 而膀胱穿刺造瘺術(shù)后通過換置foley s導(dǎo)尿管可實現(xiàn)永久性膀胱造瘺 概述 穿刺造瘺術(shù)較開放造瘺術(shù)的優(yōu)點 麻醉要求不高 局麻 創(chuàng)傷小 恢復(fù)快 并發(fā)癥少 相對安全 操作較簡便 耗時少 可在急診室或一般情況下進(jìn)行 不足 無法了解膀胱內(nèi)情況 對膀胱空虛 膀胱內(nèi)大量積血 積膿 及有下腹部手術(shù)史者應(yīng)用局限 恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)的適應(yīng)癥 暫時性膀胱造瘺術(shù)的適應(yīng)癥 梗阻性膀胱排空障礙所致的尿潴留 如前列腺增生癥 尿道狹窄 尿道結(jié)石等 且導(dǎo)尿管不能插入者 陰莖和尿道損傷 如外傷 戰(zhàn)傷等 泌尿道手術(shù)后確保尿路的愈合 尿道整形 吻合手術(shù)和膀胱手術(shù)后 化膿性前列腺炎 急性前列腺炎 尿道炎 尿道周圍膿腫等 恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)的適應(yīng)癥 永久性膀胱造瘺術(shù)的適應(yīng)癥 神經(jīng)源性膀胱功能障礙 不能長期留置導(dǎo)尿管或留置導(dǎo)尿管后反復(fù)出現(xiàn)睪丸炎或附睪炎者 下尿路梗阻伴尿潴留 因年老體弱及重要臟器有嚴(yán)重疾病不能耐受手術(shù)者 尿道腫瘤行下尿路切除術(shù)者 恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)的禁忌癥 膀胱空虛 術(shù)前無法使之充盈 有下腹部及盆腔手術(shù)史 穿刺膀胱估計損傷腹腔臟器的危險 膀胱內(nèi)充滿血塊或粘稠膿液 穿刺造瘺管周徑小 不能滿意引流 出血性疾病 膀胱攣縮 過于肥胖 腹壁太厚 操作準(zhǔn)備 病人備皮 清洗外陰 備好膀胱穿刺針 小清創(chuàng)縫合包 手套2副 2 碘伏 膠布 局部麻醉藥 引流袋等 穿刺器械 早期應(yīng)用的套管套針 由于創(chuàng)傷較大及置入造瘺管的管徑較小 臨床上已較少使用 目前多使用創(chuàng)傷較小 使用方便的一次性膀胱穿刺造瘺器械 膀胱穿刺套管套針 一次性膀胱穿刺套針 操作原則 膀胱穿刺造瘺術(shù)必須在膀胱充盈狀態(tài)下進(jìn)行 即觸診或叩診膀胱底部應(yīng)在恥骨聯(lián)合上2橫指以上 操作過程應(yīng)嚴(yán)格無菌原則 嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及禁忌證 穿刺點切忌過高 以免誤刺入腹腔 操作步驟 取平臥位 充盈膀胱 如無尿潴留 又能置入導(dǎo)尿管者 可注入生理鹽水400ml 充盈膀胱 條件允許 可行b超檢查了解膀胱和前列腺情況 下腹部用0 2 碘伏消毒 術(shù)者戴手套 鋪巾 選擇恥骨聯(lián)合上方2橫指處為穿刺點 操作步驟 采用長針頭注射局部麻醉藥達(dá)膀胱壁做浸潤麻醉 然后以長針頭與腹壁呈垂直方向刺入 回抽吸出尿液 證實膀胱及了解穿刺深度 操作步驟 于穿刺部位作1一1 5cm的皮膚切口 將一次性膀胱穿刺套管針通過皮膚切口 垂直方向刺入 當(dāng)達(dá)腹直肌前鞘或腹白線有阻力感時 稍加壓力即能通過 可繼續(xù)刺入 如遇落空感即已進(jìn)入膀胱 拔出套管針芯 可見尿液流出 再將套管針向內(nèi)送入約3cm 絲線縫合將套管固定于皮膚上 套管末端接入無菌引流袋 操作后的處理 妥善固定穿刺造瘺管和引流尿袋 隔日更換尿袋 使用抗生素抗感染 穿刺完后一次性不宜放出過多尿液 以防出現(xiàn)膀胱粘膜出血 一般控制在400 500ml為宜 膀胱有出血或感染者 用生理鹽水或0 1 呋喃西林低壓沖洗 以保持引流通暢 膀胱造瘺引流管拔除與更換時間 應(yīng)根據(jù)具體情況決定 若需轉(zhuǎn)為永久性膀胱造瘺 可于術(shù)后7 10天更換為foley s導(dǎo)尿管 并發(fā)癥及處理 穿刺后出血 因穿刺針損傷膀胱前靜脈或膀胱壁血管所致 一般較輕 多可自行消失 血尿明顯時 先除外膀胱內(nèi)出血 術(shù)后注意保持尿流通暢 注意觀察尿液改變 嚴(yán)重的血尿可適當(dāng)應(yīng)用止血藥物 必要時手術(shù)處理 低血壓和膀胱內(nèi)出血 尿儲留500ml以上的老年人 避免引流過快 否則 可以引起低血壓及膀胱內(nèi)出血 一次引流尿液不要大于500ml 并發(fā)癥及處理 術(shù)后膀胱痙攣和膀胱刺激癥狀 表現(xiàn)為陰莖頭和尿道外口反射痛 尿頻 尿急及恥骨上區(qū)疼痛 系因膀胱內(nèi)炎癥 造瘺管刺激膀朧三角區(qū)及膀胱底部致膀胱經(jīng)常處于無抑制收縮狀態(tài) 可予以膀胱內(nèi)注人普魯卡因 低壓沖洗膀胱 給予肌注654一2等解痙劑 口服托特羅定等解痙劑 必要時可調(diào)整造瘺管位置 尿液引流不暢或外漏 可能是造瘺管因血塊 膿塊阻塞或引流管位置不當(dāng) 過深或過淺所致 亦或因術(shù)后膀胱痙攣致膀胱內(nèi)壓力過大 尿液從導(dǎo)管周圍溢出 可及時予以沖洗 或調(diào)整造瘺管位置 必要時可更換導(dǎo)管 嚴(yán)重時可置管負(fù)壓吸引 并發(fā)癥及處理 腹內(nèi)臟器損傷 多發(fā)生于有下腹部手術(shù)史者 故對有此病史者應(yīng)謹(jǐn)慎 注意穿刺部位與方法 掌握適應(yīng)證與禁忌證 證實有此并發(fā)癥時應(yīng)及時手術(shù)處理 感染 與留置造瘺管的時間有關(guān) 長期留置造瘺管1個月 有報道感染發(fā)生高達(dá)90 以上 間斷口服抗生素 多飲水 保持造瘺管的通暢 定期更換造瘺管及沖洗膀胱 避免尿液反流等有助于減少感染的發(fā)生率 結(jié)石 長期留置造瘺管及感染是繼發(fā)膀胱結(jié)石的主要原因 結(jié)石較小 一般附著于造瘺管 可以和造瘺管一起拔除 結(jié)石較大者 需要手術(shù)處理 囑病人多飲水 應(yīng)用抗生素預(yù)防感染 有助于預(yù)防結(jié)石的發(fā)生 注意事項 穿刺前 膀胱內(nèi)必須有尿液充盈 恥骨上可觸及充盈的膀胱 叩出濁音 必要時b超輔助 穿刺針與皮膚呈垂直方向或70 一80 斜向膀胱進(jìn)針 偏離中線的穿刺有可能損傷腹壁下動脈 過于向肛門方向 易損傷膀胱或前列腺靜脈 造成出血或血腫 過分充盈的膀胱 抽引尿液時宜緩慢