醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進相關目標及質量考核標準.doc

醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進相關目標及質量考核標準病理科一、質量管理相關目標及相關評價指標（一）質量管理相關目標1.病理部門布局、設施、設備、工作流程和人員結構合理，管理規(guī)范，滿足臨床工作需要。2.建立并執(zhí)行病理質量管理制度，定期開展質量評價和改進工作，嚴格執(zhí)行標本核對制度。3.病理報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。4.提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。5.環(huán)境保護及人員防護符合規(guī)定。6.患者、醫(yī)師與護理人員對病理部門服務滿意。（二）相關評價指標1.術中冰凍病理自送檢到出具結果時間30分鐘。2.尸檢率15。3.患者、醫(yī)師與護理人員對病理科服務滿意度90。（三）病理科質量考核標準項目質量考核內容及標準評分方法功能建設病理工作滿足臨床需要：能開展活體組織病理檢查與診斷、細胞學病理檢查與診斷、組織化學及免疫組織化學染色與診斷；患者、醫(yī)師與護理人員對病理科服務滿意度90。1.檢查工作記錄和病理片，所列項目缺少1個扣5分；2.每月由監(jiān)審科到臨床各科對醫(yī)護人員及病人分別發(fā)放滿意度調查表，滿意度每下降1%扣5分。制度建設建立標本簽收、核對制度；病理切片、蠟塊、紙質檔案（包括資料歸檔、借用和歸還手續(xù)等）的管理制度；有借閱審批、借閱登記制度、有病理資料(計算機管理)的管理制度；有各級醫(yī)師和技師崗位職責；1.查簽收和核對登記本，對不合格標本是否有拒收標準及登記并簽字，一項制度不到位扣10分；相關登記本不規(guī)范扣5分；2.查看切片、蠟塊、檔案管理情況；審批、登記、計算機管理等制度；看各級醫(yī)師、技師職責是否履行，1種崗位職責未履行扣10分；3.由于制度未落實或職責未履行造成標本遺失或報告單遺失每次扣50分，由此引發(fā)醫(yī)療糾紛者按相關規(guī)定處罰。質量管理建立科內質量管理組織與制度，制訂包括試劑保管，儀器設備維護措施在內的質量管理措施并嚴格遵照執(zhí)行；制定并執(zhí)行科內讀片、上級醫(yī)師復片及疑難病例討論制度；每季度抽檢1次制片及診斷質量，并有室內質控評價總結；每半年至少召開一次臨床醫(yī)技聯(lián)席會議，會后及時解決會議提出的問題。1.檢查資料，無管理組織和制度缺一項扣5分；1件設備不能使用扣10分；檢查、維護、保養(yǎng)記錄不完整扣5分；2.抽查10份病理報告單及討論記錄，發(fā)現(xiàn)沒有開展科內讀片、上級醫(yī)師復片和和疑難病例討論分別扣10分；3.現(xiàn)場查看缺1次抽查情況記錄或質量控制總結扣10分；4.缺臨床醫(yī)技聯(lián)席會議記錄扣5分，問題未整改扣10分。制片質量切片制作符合標準要求，常規(guī)切片質量優(yōu)良率90%；冰凍與常規(guī)病理診斷符合率達到90%以上；1.現(xiàn)場抽查50張病理切片，根據(jù)病理切片制作質量評分表，優(yōu)良率達不到標準扣10分；2.從實行了術中冰凍切片的病歷中抽取冰凍報告與常規(guī)切片報告進行比較，冰凍切片與常規(guī)切片符合率每低于5%扣10分；3.診斷不符導致醫(yī)療糾紛但未發(fā)生費用扣10分，發(fā)生費用按醫(yī)院相關文件扣罰。報告規(guī)范自病理科接到送檢標本到出具結果時間：術中冰凍30分鐘；一般病理檢查（HE）在5天內；活檢72小時；大體標本（免疫組化）7天（均需書面報告）出具診斷報告；報告書寫規(guī)范，內容齊全，描述準確，有報告人及審核人雙簽字；1.查看20份病理報告，1項病理檢查不能按時完成扣10分；2.現(xiàn)場查看20份病理報告單，1份病理報告內容不符合或不規(guī)范扣5分；環(huán)境衛(wèi)生室內的環(huán)境符合衛(wèi)生學要求；制訂并執(zhí)行易燃、易暴、有毒、有害物品管理與使用制度，危險物品有專人保管；1.查看通風、排污、醫(yī)療廢物處理、分區(qū)及消毒和工作人員防護等現(xiàn)場；看室內環(huán)境，不符合衛(wèi)生學要求扣5分；2.查資料及危險物品保管現(xiàn)場，危險物品無專人保管扣5分；醫(yī)療服務安全和指令性任務1.每季度至少開展一次科室醫(yī)療服務安全教育，提高醫(yī)療服務安全意識。少開展一次扣10分；2.及時報告、妥善處理醫(yī)療過失行為和醫(yī)患糾紛。未及時報告和處理扣20分；3.認真完成政府指令性及衛(wèi)生支農任務，積極參加政府組織的社會公益性活動。未完成政府指令性及衛(wèi)生支農任務扣20分；科室質量管理小組職責1.醫(yī)院的科室質量管理專業(yè)性強、技術復雜，本身就構成了一個復雜的技術系統(tǒng)。科主任的技術水平、管理能力在很大程度上決定著科室的質量水平。除同行專家評審，作為一般業(yè)務行政職能部門是沒有能力直接控制質量形成的全過程。環(huán)節(jié)質量控制、終末質量控制、評價是科主任及科室質量管理小組的職責及經常性工作。2.科室質量管理小組負責組織本科室各級人員落實質量管理的各項規(guī)章制度，并結合本科室的質量教育、檢查等與質量管理有關的規(guī)章制度執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正。3.科室質量管理小組負責收集匯總本科質量管理的有關資料，進行分析研究和總結，并定期向醫(yī)療質量管理委員會和質控科匯報質量管理工作?？剖宜l(fā)生的質控扣分，質控小組成員承擔50%。年終質控扣分，末五名扣除該科科主任院長基金的35%科室醫(yī)院感染管理小組職責1.對有關預防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指導； 2.對醫(yī)院感染及其相關危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施； 3.對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構負責人報告； 4.對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫(yī)療廢物管理科室所發(fā)生的院感扣分，院感小組成員承擔50%。年終院感扣分，末五名扣除該科科主任院長基金的15%二、醫(yī)院感染管理質量考核內容及標準評分方法1.是否根據(jù)國家有關的法律、法規(guī)，按照醫(yī)院感染管理辦法要求，制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度；未根據(jù)本科實際情況制定相關制度扣5分；制度未落實每項扣10分；2.是否根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法要求和醫(yī)院功能任務，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系；1.科室未建立感染管理小組扣5分；2.院感小組未履行職責則科室所發(fā)生的院感扣分，院感小組成員承擔50%。年終院感扣分，末五名扣除該科科主任院長基金的15%3.醫(yī)院感染管理部門是否實行目標管理責任制，職責明確；未建立目標管理責任制扣5分；責任一處未落實扣5分；4.醫(yī)院的建筑布局、設施是否合理；設施布局不合理扣5分；5.工作流程是否符合醫(yī)院感染控制要求。工作流程不符合要求每項扣5分；6.是否建立醫(yī)院感染的病例監(jiān)測、消毒滅菌監(jiān)測、必要的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和醫(yī)院感染報告制度；未建立制度扣5分；7.是否按規(guī)定報告；未按規(guī)定時限報告每例扣5分；漏報1例扣10分8.是否指定相關制度加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產房、內窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等未制定制度扣5分；9.是否存在違反規(guī)范的情況。違反規(guī)范每次扣5分10.是否有加強對醫(yī)院感染控制重點項目的管理，包括呼吸機相關性肺炎、血管內導管所致血行感染、留置導尿管所致尿路感染、手術部位感染、透析相關感染等。上述醫(yī)院感染率10%每超過1%扣2分（總計10分）；11.是否建立醫(yī)務人員無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護制度。無制度扣5分；1項制度未落實扣10分；12.是否存在違反手衛(wèi)生規(guī)范的情況。違反手衛(wèi)生規(guī)范，每次扣5分；13.是否對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關證明進行審核；相關證明未進行審核，每次扣20分；14.按規(guī)定可以重復使用的醫(yī)療器械，是否實施了嚴格的清洗、消毒或者滅菌；并進行效果監(jiān)測。重復使用的醫(yī)療器械未實施嚴格的清洗、消毒或滅菌，每件次扣20分；15.監(jiān)測效果是否達標。監(jiān)測效果不達標，每次扣10分；16.是否開展耐藥菌株監(jiān)測，指導合理選用抗菌藥物。未按規(guī)定進行病原學檢查和藥敏試驗，每例次扣5分；17.是否按檢查結果選用抗菌藥物；未按檢查結果選用抗菌藥物，每例次扣10分；18.是否按規(guī)定進行耐藥菌株監(jiān)測按規(guī)定進行耐藥菌株監(jiān)測，每少一次扣5分；19.是否建立員工職業(yè)安全制度；未建立員工職業(yè)安全制度扣5分；制度未落實扣10分；20.發(fā)生職業(yè)暴露是否及時報告發(fā)生職業(yè)暴露未報告扣10分；21.相關評價指標醫(yī)院感染現(xiàn)患率10，特殊科室如ICU、血液科、腫瘤科15每超過1%扣5分；醫(yī)院感染現(xiàn)患調查實查率96。每下降1%扣2分；醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100。每下降1%扣10分；三、患者安全目標管理質量考核內容及標準評分方法目標一、嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性1.多部門共同合作制定準確確認病人身份的制度和程序。健全與完善各科室（各部門）患者身份識別制度。在標本采集、給藥或輸血前等各類診療活動前，必須嚴格執(zhí)行查對制度，應至少同時使用二種患者身份識別方法，如姓名、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）每一環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位每次扣10分，由此導致的差錯扣每次扣30分；2.實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實施者應親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作執(zhí)行不到位每次扣10分，由此導致的差錯扣每次扣30分；3.完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產房之間流程）的患者識別措施查對制度每一環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位每次扣10分，由此導致的差錯扣每次扣30分；4.建立使用“腕帶”作為識別標示的制度，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨識病人的一種有效的手段（ICU、急診搶救室、手術室、新生兒科/室）ICU、急診搶救室、手術室、新生兒科/室患者未建立腕帶每發(fā)現(xiàn)一次扣10分，由此導致的差錯扣每次扣30分；5.職能部門（醫(yī)務處、護理部、門診部）落實督導職能，有記錄每個部門落實不到位扣10分；目標二、提高用藥安全1.診療區(qū)藥柜內的藥品管理，有誤用風險的藥品管理制度/規(guī)范藥柜無專人管理扣10分，誤用風險的藥品無醒目標志并分區(qū)放置扣10分；由此導致的差錯扣每次扣30分；2.所有處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時都應有嚴格核對程序，且有簽字證明未認真核對每次扣10分，由此導致的差錯扣每次扣30分；3.在開據(jù)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌發(fā)現(xiàn)一次存在藥物配伍禁忌扣20分，由此導致的差錯扣每次扣30分；4.輸液操作規(guī)范與安全管理制度、有預防輸液反應措施、醫(yī)院能集中配制、或病區(qū)有配制專用設施輸液配制和輸注違法規(guī)范每次扣20分；由此導致的差錯扣每次扣30分；5.病區(qū)應建立藥物使用后不良反應的觀察制度和程序，醫(yī)師、護士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序，且有文字證明考核各科醫(yī)護人員對常用的藥品的不良反應不了解扣每次5分，臨床使用藥品時未加強巡視和觀察扣11分；6.臨床藥師應為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的方法、藥品信息及用藥不良反應的咨詢服務指導臨床藥師未履行職責每發(fā)現(xiàn)1例不合理用藥扣臨床藥師5分；1例藥品不良反應臨床藥師未提供咨詢服務扣5分。7.合理使用抗菌藥物每一例不合理使用抗菌藥物扣20分；目標三、嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間的有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑1.在通常診療活動中醫(yī)務人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使用口頭或電話通知的醫(yī)囑除緊急搶救外執(zhí)行口頭或電話醫(yī)囑每次扣10分，由此導致的差錯扣每次扣30分；2.只有在對危重癥患者緊急搶救急的特殊情況下，對醫(yī)師下達的口頭臨時醫(yī)囑，護士應向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時實施雙重檢查緊急搶救時未護士未向醫(yī)生重述口頭醫(yī)囑或未實施雙重檢查每次扣10分；由此導致的差錯扣30分；3.接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其它重要的檢驗結果時，接獲者必須規(guī)范、完整的記錄檢驗結果和報告者的姓名與電話，進行復述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用接檢驗科危急值報告者未規(guī)范、完整記錄和進行復述，并提供給醫(yī)師使用每次扣10分；由此導致的差錯扣每次扣30分；目標四、嚴格防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤1.擇期手術在手術醫(yī)囑下達之時，表明該手術前的各項準備工作已經全部完成發(fā)現(xiàn)未完善術前準備下達擇期手術醫(yī)囑每次扣10分；由此導致的差錯扣每次扣30分；2.建立手術部位識別標志制度手術部位未標志每次扣10分；3.多部門共同合作制定的手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程未制定扣5分。目標五、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的基本要求1.手部衛(wèi)生。貫徹并落實醫(yī)護人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范，配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施每一環(huán)節(jié)不合要求扣5分；2.操作。醫(yī)護人員在任何臨床操作過程中都應嚴格遵循無菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性未遵循無菌操作規(guī)范每次扣10分；由此導致感染每次扣30分；3.器材。使用合格的無菌醫(yī)療器械使用不合格的無菌醫(yī)療器械每次扣10分；由此導致感染每次扣30分；4.環(huán)境。有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應當遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求不合要求扣10分；5.手術后的廢棄物。應當遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求手術后的廢棄物未按感染性廢物處理每次扣10分；目標六、建立臨床實驗室“危急值”報告制度1.制定出適合本單位的“危急值”報告制度未制定或不合實際扣5分；2.“危急值”報告應有可靠途徑且檢驗人員能為臨床提供咨詢服務?！拔＜敝怠眻蟾嬷攸c對象是急診科、手術室、各類重癥監(jiān)護病房等部門的急危重癥患者每一環(huán)節(jié)不合要求扣5分；3.“危急值”項目可根據(jù)醫(yī)院實際情況認定，至少應包括有血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等包含項目不符合實際情況扣5分；4.對屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質量控制，尤其是分析前質量控制措施，如應有標本采集、儲存、運送、交接、處理的規(guī)定，并認真落實每一環(huán)節(jié)不合要求扣5分；目標七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生1.對體檢、手術和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動不便和殘疾患者，用語言提醒、挽扶、請人幫助或警示標識等辦法防止患者跌倒事件的發(fā)生對上述特殊患者或體檢人員無防范跌倒措施扣10分；2.建立跌倒報告與傷情認定制度和程序未建立報告與傷情認定制度和程序扣5分；3.認真實施有效的跌倒防范制度與措施未認真實施防范跌倒的措施每個環(huán)節(jié)扣10分；4.護理服務有適宜的人力資