柯城區(qū)婦幼保健院臨床質(zhì)控檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn).doc

柯城區(qū)婦幼保健院臨床質(zhì)控檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng) 目考 核 內(nèi) 容應(yīng)得分考核辦法考核形式得分醫(yī)療質(zhì)量（26分）依法執(zhí)業(yè)10查看醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證、職工執(zhí)業(yè)證、資格證、排班表、考勤表及人事檔案等。查看臺(tái)賬醫(yī)療質(zhì)量管理制度，至少須建立首診負(fù)責(zé)制、值班、交接班、會(huì)診制度、轉(zhuǎn)診制度、病歷檢查考核制度、病理標(biāo)本送檢制度、查房制度、醫(yī)囑執(zhí)行制度、病例討論制度（疑難、危重、死亡）、三級(jí)醫(yī)師（科主任）查房制度、告知和知情簽字制度（入院72小時(shí)、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后、有創(chuàng)檢查、麻醉、輸血、特殊用藥談話（激素、化療、貴重等）、術(shù)前討論制度、手術(shù)審批制度、輸血管理制度、麻醉藥品管理制度、危重病人護(hù)送制度、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度、處方管理制度、急診搶救制度、差錯(cuò)事故登記制度、醫(yī)療證明開(kāi)具制度、危急值管理制度、手術(shù)安全核查制度及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。4查醫(yī)院文件查看臺(tái)賬及抽查2名醫(yī)務(wù)人員建立院科二級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織，并有活動(dòng)記錄2查醫(yī)院文件及活動(dòng)記錄（至少每季度一次）查看臺(tái)賬交接班記錄2查醫(yī)院交接班記錄查看臺(tái)賬科務(wù)會(huì)記錄1查科室會(huì)議記錄，至少每月一次查看臺(tái)賬診療規(guī)范、常規(guī)2制訂適合本院的診療規(guī)范和常規(guī)，學(xué)習(xí)常用的診療規(guī)范、專家共識(shí)和建議查看臺(tái)賬醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)2每季度一次查看臺(tái)賬病歷質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)2每季度一次查看臺(tái)賬醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)1查看月、半年及全年醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，包括：門診人次、出院人數(shù)、開(kāi)放床位、床位使用率80%、平均住院日10日、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、住院患者人均費(fèi)用5000.00元、住院患者藥品費(fèi)用60%、抗生素占比30%、危重患者例數(shù)、死亡患者例數(shù)、搶救次數(shù)、搶救成功率85%、手術(shù)例數(shù)、手術(shù)死亡例數(shù)0例、中等以上手術(shù)例數(shù)、平均術(shù)前住院日3日、甲級(jí)病案率90%、成份輸血率95%、三日確診率80%、主要診斷與病理診斷符合率85%。查看臺(tái)賬業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及三基培訓(xùn)2全院至少每2月1次，科室至少每月1次。查看臺(tái)賬及抽查2名醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)診登記1查看轉(zhuǎn)診登記查看臺(tái)賬病例討論登記1疑難危重病例討論、術(shù)前討論、出院診斷不明病例、死亡病例討論（查看住院病歷及相應(yīng)登記本）查看臺(tái)賬搶救記錄登記1查看搶救登記本及病程記錄查看臺(tái)賬外院專家會(huì)診登記1查看登記本查看臺(tái)賬醫(yī)療安全（10分）建立差錯(cuò)事故登記本2全院一年無(wú)一般差錯(cuò)登記不得分。查看臺(tái)賬有醫(yī)療事故預(yù)防制度、醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案及不良事件主動(dòng)上報(bào)制度。2查醫(yī)院文件查看臺(tái)賬全院性醫(yī)療安全教育或法律知識(shí)培訓(xùn)每年至少1次，衛(wèi)技人員聽(tīng)課率達(dá)90%。2無(wú)培訓(xùn)不得分，聽(tīng)課率未達(dá)到90%扣1分。查看臺(tái)賬及抽查2名醫(yī)務(wù)人員每季度召開(kāi)一次開(kāi)展全院職工質(zhì)量管理教育和全院醫(yī)療安全會(huì)議，有具體的醫(yī)療安全分析和整改方案。2少一次安全會(huì)議扣1分，無(wú)具體的醫(yī)療安全分析和整改方案扣1分/次。查看臺(tái)賬及抽查2名醫(yī)務(wù)人員全年無(wú)三級(jí)以上負(fù)主責(zé)等級(jí)醫(yī)療事故。2發(fā)生負(fù)完全或主要責(zé)任等級(jí)事故不得分；嚴(yán)重差錯(cuò)一起扣4分。查看臺(tái)賬醫(yī)療文書(shū)（34分）門診日志1查看臺(tái)賬處方合格率95%1查看臺(tái)賬門診病歷1查看臺(tái)賬申請(qǐng)單1查看臺(tái)賬住院病歷30歸檔：抽查5份（內(nèi)科2份、外科2份、疑難病例1份）；運(yùn)行：2份（內(nèi)外科各一份）。抽查病歷疾病演練 （30分）24現(xiàn)場(chǎng)考核現(xiàn)場(chǎng)考核加分項(xiàng)開(kāi)展品管圈活動(dòng)每開(kāi)展一個(gè)圈活動(dòng)，并取得實(shí)效加5分備注：急診演練內(nèi)容（含CPR）：過(guò)敏性休克；急性農(nóng)藥