感染性胸腔積液.doc

感染性胸腔積液（肺炎旁積液）診治進(jìn)展首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院 孫永昌這節(jié)課我們講感染性胸腔積液（肺炎旁積液）診治進(jìn)展。感染性胸腔積液這兒當(dāng)然我們臨床上有很多的病原菌的感染了，像病毒、細(xì)菌，還有非典型病原體等等。在這兒感染性胸腔積液是特指細(xì)菌，感染引起的胸腔積液，不包括結(jié)核、病毒、非典型病原體等引起的胸腔積液。這種感染胸腔積液我們又稱肺炎旁積液。 肺炎旁積液的概念，指任何繼發(fā)于肺炎（細(xì)菌性或病毒性）或肺膿腫引起的胸腔積液。在這兒剛才我提到了，一般病毒性的這個(gè)比較少見，我們臨床上也很少有能明確診斷的，在這兒我們就專指是細(xì)菌或者肺膿腫引起的胸腔積液。肺炎旁積液是一個(gè)概念。另外我們還有一個(gè)膿胸的概念，膿胸就指胸膜腔有膿液，稱為膿胸。第三個(gè)概念叫腹部性肺炎旁積液，需要有創(chuàng)操作，例如置管引流治療的肺炎旁積液，或者細(xì)菌培養(yǎng)陽性的肺炎旁積液，我們稱之為復(fù)雜性的肺炎旁積液。當(dāng)然如果這個(gè)肺炎旁積液不需要置管引流，細(xì)菌培養(yǎng)是陰性的，單純的抗感染治療就能治好的，這種肺炎旁積液我們就稱為單純的肺炎旁積液。這三個(gè)概念，大家要熟悉。 肺炎旁積液實(shí)際上在臨床上我們很多，但是有時(shí)候有一些病例我們可能會(huì)認(rèn)識(shí)不到，你像上一節(jié)課我曾經(jīng)給大家舉過一個(gè)例子，一個(gè)肺炎旁積液，被誤診為結(jié)核性胸膜炎。在我們以前調(diào)查的這一組668例因?yàn)樾厍环e液住院的病人當(dāng)中，肺炎旁積液占了4.7%。 下面我還是通過一個(gè)病例給大家介紹一下肺炎旁積液診斷中的一些診斷要點(diǎn)。這是一個(gè)40歲的男性患者，主訴是因?yàn)榭人?0天，發(fā)熱、胸痛3天?；颊?0天前出現(xiàn)咳嗽，咯少量白色、黃色，黃白粘痰，未予重視。3天前發(fā)燒，體溫最高達(dá)到了39.3度，自己服用退燒藥后無效，而且出現(xiàn)了左側(cè)的胸痛，深呼吸或者轉(zhuǎn)動(dòng)體位的時(shí)候加重，所以到我們醫(yī)院來就診，胸片就發(fā)現(xiàn)左側(cè)的胸腔積液為進(jìn)一步診治收入院。 我們看一下，門診檢查他的血常規(guī)，白細(xì)胞明顯的升高，達(dá)到了19.1610的9次方，中性粒細(xì)胞81.6%。大家可以看到這個(gè)血象，再結(jié)合臨床表現(xiàn)就想到這個(gè)病人是一個(gè)急性的感染，而且是個(gè)急性的細(xì)菌性的感染。那拍這張胸片我們就發(fā)現(xiàn)，這個(gè)胸片上沒有明顯的肺炎的病灶，但是我們可以看到左側(cè)有少量胸腔積液的這個(gè)表現(xiàn)。 這個(gè)病人做了一個(gè)CT，大家可以看到，這個(gè)左下肺這個(gè)地方有個(gè)包裹性的胸腔積液，左下肺有包裹性的胸腔積液。這里有一點(diǎn)這個(gè)包裹性的胸腔積液，這有很少數(shù)的片狀的陰影。 縱隔窗，我們就看得更清楚了，看到這是一個(gè)液體的包裹，這是包裹了一個(gè)液體，這兒有點(diǎn)肺不張，這是一個(gè)包裹性的胸腔積液。 這個(gè)層面也可以看到，其實(shí)他這個(gè)包裹性的胸腔積液有兩塊，下邊這有個(gè)包裹，實(shí)際上這個(gè)葉間裂這邊也有包裹性的積液，是有兩個(gè)病灶。 在B超引導(dǎo)下就發(fā)現(xiàn)左側(cè)的包裹性積液有多個(gè)分隔，B超引導(dǎo)下胸穿，抽出的黃色渾濁液體是190ml，大家看一下。常規(guī)這是個(gè)黃色渾濁的，比重是1.020，細(xì)胞總數(shù)4000，白細(xì)胞3600，其中多核，就是中性里細(xì)胞占到了90%。這個(gè)化驗(yàn)結(jié)果是與肺炎旁積液一致的。生化檢查里邊蛋白是46g，大于35g是一個(gè)滲出液。LDH明顯的升高，達(dá)到1552，超過了1000。葡萄糖明顯的降低，只有0.97mmol/L。這幾個(gè)指標(biāo)，大家就想到，剛才我提到了，葡萄糖明顯的降低，這種情況有兩個(gè)病，一個(gè)是肺炎旁積液，一個(gè)是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。這個(gè)病人的臨床結(jié)合他的常規(guī)化驗(yàn)，這個(gè)病人到此為止就診斷肺炎旁積液。 肺炎旁積液有這個(gè)有細(xì)菌陽性的，當(dāng)然有些細(xì)菌陰性的，沒有發(fā)現(xiàn)細(xì)菌的你不能說它不是肺炎旁積液，這個(gè)病人診斷還是肺炎旁積液，非常明確，抗感染治療以后痊愈。 第二病例是一個(gè)72歲的老年男性，由于間斷發(fā)燒1周入院，我們可以看一下他的CT，CT上左邊這一片大片的一個(gè)肺炎的陰影，另外我們可以看到左下肺有一個(gè)包裹性的積液。 我們給他做胸腔積液分析，就發(fā)現(xiàn)，它初始顏色是紅色，渾濁，Rivalta試驗(yàn)陽性，細(xì)胞總數(shù)是明顯的升高，這個(gè)達(dá)到了這個(gè)，這個(gè)數(shù)應(yīng)該是25000，白細(xì)胞計(jì)數(shù)，細(xì)胞總數(shù)是250000，白細(xì)胞總數(shù)是32000，多核是97%，大家可以看到是一個(gè)多核細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)的胸腔積液。生化檢查就發(fā)現(xiàn)葡萄糖只有0.43，總蛋白是41g，LDH明顯的升高，高達(dá)4975單位，ADA是99單U/L。那我們可以看一下，這個(gè)病人的胸腔積液。第一，常規(guī)除了說明它是一個(gè)白細(xì)胞，就是以中性粒細(xì)胞增多為主的一個(gè)積液，生化里邊告訴我們，第一個(gè)糖非常的低，LDH又非常高。這種情況下，實(shí)際上就看到這種胸腔積液的特點(diǎn)，就告訴我們，結(jié)合他的臨床急性起病，就是一個(gè)肺炎旁積液。剛才在上一節(jié)課提到，胸腔積液診斷和鑒別診斷的時(shí)候，我們提到葡萄糖明顯的降低，見于肺炎旁積液和類風(fēng)濕。另外大家可以提到一個(gè)問題，ADA明顯的升高，剛才上一節(jié)課給大家講ADA增高的意義的情況，最多見的是結(jié)核，另外在肺炎旁積液里就是膿胸、類風(fēng)濕、淋巴瘤，這些病ADA也可以明顯升高，實(shí)際上這個(gè)病例ADA明顯升高是反應(yīng)了肺炎旁積液。 下邊我就既然提到了這兩個(gè)典型的病例，后邊就對(duì)這個(gè)肺炎旁積液和膿胸的情況做一個(gè)大致的介紹。實(shí)際上肺炎旁積液如果不及時(shí)處理的話，發(fā)展成膿胸以后，治療就非常困難了。而且總體上它的死亡率高達(dá)20%。所以早期診斷，積極的治療非常重要。所以但是我們目前臨床上我相信也有不少的肺炎旁積液最初被誤認(rèn)為，會(huì)誤診為結(jié)核而治療而無效，最后發(fā)展成膿胸，這樣的情況在臨床上也不少見。 引起肺炎旁積液的細(xì)菌，最早期主要是肺炎鏈球菌，現(xiàn)在肺炎鏈球菌的比例呀有下降，但是金黃色葡萄糖球菌的比例有增高，特別是耐藥菌的出現(xiàn)，使得這種金黃色葡萄球菌引起的肺炎旁積液的并發(fā)癥和死亡率都有明顯的升高。另外厭氧菌，還有革蘭氏陰性桿菌的發(fā)生率也有升高。在革蘭氏陰性桿菌中比較常見的，你像大腸桿菌、銅綠假單胞菌、流感嗜血桿菌，克雷伯桿菌，就是比較常見的一些革蘭性桿菌引起這個(gè)肺炎旁積液。另外這個(gè)厭氧菌的分離率呀升高，高達(dá)76%的病例厭氧菌都有，但是我們目前臨床上并沒有常規(guī)的采取嚴(yán)格的厭氧菌培養(yǎng)。所以我們臨床實(shí)際情況中，發(fā)現(xiàn)厭氧菌陽性的病例并不是這么多。 這張表是給大家介紹一下病因?qū)W的分布，這兒，就說，引起這個(gè)膿胸肺炎旁積液它比較常見于有基礎(chǔ)病的患者。這兒提到一些基礎(chǔ)病，像慢性心臟病、肝臟疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、慢性腎衰竭、糖尿病、CUPD，這些病都是臨床上常見的一些慢性疾病，這些慢性疾病就病人發(fā)生肺部感染以后，就容易出現(xiàn)肺炎旁積液。它的細(xì)菌，剛才我已經(jīng)提到那些，一些引起胸腔積液的細(xì)菌，這項(xiàng)研究當(dāng)中，就發(fā)現(xiàn)，它的這些病例當(dāng)中80%的病例并沒有發(fā)現(xiàn)病原菌，就是病原菌的檢查是陰性的，在病原菌陽性的病例當(dāng)中我們可以看到分布各不一樣，從左邊往下數(shù)，像腸桿菌1%，金黃色葡萄球菌1%，厭氧菌是2%，其他的鏈球菌有5%，那肺炎鏈球菌是2%，另外還有一種肺炎鏈球菌是7%，就是米氏鏈球菌。 總體上來看，引起肺炎旁積液的細(xì)菌主要是我們可以分為兩大類：一個(gè)是社區(qū)獲得性的，這是社區(qū)獲得性，下面是醫(yī)院獲得性。那社區(qū)獲得性和醫(yī)院獲得性的肺炎旁積液，它的病因分布是有很大差別的。社區(qū)獲得性的肺炎旁積液最常見的是鏈球菌，剛才已經(jīng)講到了，總體上會(huì)占50%以上。第二位的是金黃色葡萄球菌占11%，革蘭氏陰性桿菌占9%，這是革蘭氏陰性桿菌占9%，厭氧菌可以占到20%，這些厭氧菌可以是單獨(dú)的，單獨(dú)發(fā)生的，也可以是與其他細(xì)菌混合感染的。在醫(yī)院獲得型肺炎旁積液當(dāng)中，葡萄球菌是占第一位的，其中MRSA可以高達(dá)25%。另外大腸桿菌，銅綠假單胞菌，克雷伯桿菌也都占相當(dāng)高的比例。從總體上看，大家可以看到，在醫(yī)院獲得性這個(gè)肺炎旁積液里邊，葡萄球菌和革蘭氏陰性桿菌是占主要的，特別是耐藥菌要引起我們重視。 胸腔積液的發(fā)生大概有這個(gè)這么幾個(gè)方面。在英國高達(dá)57%的肺炎患者發(fā)生胸腔積液。在美國每年有6萬例的胸腔感染的病例，我們國家的這個(gè)數(shù)據(jù)目前還沒有，大多數(shù)的胸腔感染與社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院獲得性肺炎有關(guān)，有些是醫(yī)源性的。另外胸腔的感染也可以在沒有肺炎的情況下發(fā)生，就是說我們拍的片子肺里沒有炎癥，但是有胸腔的感染，這種情況稱為原發(fā)性的膿胸。這個(gè)過程可以有以下三個(gè)部分：一開始是一個(gè)簡(jiǎn)單的單純性的肺炎旁積液，如果不得到及時(shí)處理，就會(huì)逐漸發(fā)展成復(fù)雜性的，有多個(gè)分隔的纖維膿性積液。最后沒有得到及時(shí)的處理，進(jìn)一步發(fā)展會(huì)嚴(yán)重的損害呼吸功能。 所以這個(gè)肺炎旁積液就這三個(gè)階段，單純性肺炎旁積液，到復(fù)雜性肺炎旁積液，一直發(fā)展到膿胸。 對(duì)這個(gè)胸腔積液的這個(gè)，肺炎旁積液的判斷，有幾個(gè)不同的標(biāo)準(zhǔn)，其中美國的胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)在2000年制定了一個(gè)肺炎旁積液的分類和預(yù)后評(píng)估的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，它根據(jù)A、B、C，就是A是指積液的解剖特征，B是指細(xì)菌學(xué)檢查，C是指化學(xué)檢查，就是A、B、C來對(duì)這個(gè)肺炎旁積液進(jìn)行分類和評(píng)估。 后面我會(huì)提到。所以解剖學(xué)我們剛才提到，這個(gè)增強(qiáng)CT，像這種包裹性胸腔積液，這里邊就有兩個(gè)分隔，這是一個(gè)包裹性的胸腔積液，在中間就有這個(gè)胸膜分裂征，都非常的明顯，這就是一個(gè)包裹性胸腔積液的特征。 這個(gè)就是剛才提到的，就是A、B、C來對(duì)肺炎旁積液和膿胸進(jìn)行這個(gè)預(yù)后不良的危險(xiǎn)度的評(píng)估。A是指解剖，你像在這個(gè)如果量還少，這個(gè)胸腔積液沒有包裹，在側(cè)位片上這個(gè)厚度低于10個(gè)毫米，同時(shí)細(xì)菌學(xué)是陰性的，這是細(xì)菌學(xué)和革蘭染色結(jié)果是未知，因?yàn)樾厍环e液太少了不能穿，所以這種情況，另外這個(gè)化學(xué)我們也沒測(cè)。這種情況下，實(shí)際上這么少量的胸腔積液抗感染治療就好了，所以預(yù)后很低，這種情況也不需要引流。如果胸腔積液量，少量到中量，但是又低于，少于這個(gè)胸腔的一半，這時(shí)候你做了胸穿培養(yǎng)和染色都是陰性的，而且做了pH值的測(cè)量是大于7.2。這種情況下，他的預(yù)后不良的這個(gè)危險(xiǎn)也比較低，也不需要做引流。這時(shí)候情況下積極的抗感染治療就可以了。如果有胸腔積液量比較大，或者是出現(xiàn)了包裹性的胸腔積液。另外或者是我們做胸腔積液的細(xì)菌學(xué)的檢查培養(yǎng)或者革蘭染色是陽性的，或者是pH值低于7.2。那這種情況下，他就預(yù)后就比上述兩種情況要差一些，而且這種情況，一定要積極地做胸腔置管的引流。另外一種情況，最后一種情況，就是抽出來一看就是膿，如果有膿，其他的很多檢查你也可以不做了，那就是膿胸，這個(gè)膿胸的情況下一定要做胸腔穿刺引流和置管引流。 所以剛才，結(jié)合剛才的三個(gè)階段給大家列一個(gè)表，就是說單純性的一般抽出來以后都是清亮的液體，pH值大于7.2，乳酸脫氫酶低于1000，葡萄糖大于2.2，細(xì)菌的培養(yǎng)或者革蘭染色都是陰性的。這種情況下，一般只用抗生素治療就可以吸收，必要的時(shí)候如果胸腔積液量比較大，可以做胸腔引流緩解癥狀。那對(duì)于復(fù)雜性的肺炎旁積液，一般看上去大體是清亮的，或者是比較渾濁。檢查胸腔積液，它的pH值是低于7.2，LDH大于1000，葡萄糖低于2.2，革蘭染色和培養(yǎng)可以是陽性的。對(duì)于這種胸腔積液，在抗感染的同時(shí)需要胸管引流。第三個(gè)階段就是膿胸，這個(gè)膿胸一般我們要積極的去做革蘭染色或者是細(xì)菌培養(yǎng)，可以明確病原菌是哪一種，對(duì)這種情況下要做胸管引流，一般就不需要進(jìn)行生化檢查了，也不要測(cè)pH值，這沒有必要了，而且對(duì)這個(gè)機(jī)器呀也有，可能會(huì)影響機(jī)器的性能，也不建議去做。 英國胸科協(xié)會(huì)2010年曾也制定了一個(gè)指南，就對(duì)這個(gè)胸膜腔感染提出了一個(gè)診治流程，我給大家介紹一下。首先我們根據(jù)病史、查體和胸片來判斷這個(gè)病人是不是有胸腔積液，同時(shí)有沒有感染的臨床表現(xiàn)。如果是，就要呼吸科專科醫(yī)師來對(duì)這樣的病例進(jìn)行診斷和治療。首先根據(jù)臨床情況進(jìn)行抗生素的選擇，進(jìn)行抗生素治療。然后在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行診斷性的穿刺，有時(shí)候這個(gè)胸穿的這個(gè)積液的量太少，胸穿可能會(huì)失敗，如果你沒有穿出來的情況下，你要做CT，做完CT以后，建議在影像引導(dǎo)下再次穿刺，因?yàn)檫@個(gè)穿刺非常重要，你抽出去這個(gè)胸腔積液化驗(yàn)，不但對(duì)你診斷重要，而且對(duì)病人的判斷預(yù)后和治療非常重要。所以懷疑有胸腔感染了之后，應(yīng)該想盡一切辦法把這個(gè)胸腔積液抽出來，如果抽出是膿。 就直接進(jìn)行胸腔置管引流。如果抽出來看上去是個(gè)渾濁的液體或者清亮的液體，我們就要做胸腔積液的pH和病原學(xué)的檢查，那同時(shí)還要做革蘭氏染色或者是細(xì)菌的培養(yǎng)。如果是革蘭氏染色這個(gè)或者是培養(yǎng)陽性，就說細(xì)菌陽性了，或者是pH低于7.2。那這種情況下我們就診斷感染性胸腔積液，就是肺炎旁積液進(jìn)行胸腔置管引流。如果不是，那就是說胸腔積液細(xì)菌沒有找到，pH值也大于7.2，這種情況下，我們就繼續(xù)在抗感染治療的情況下進(jìn)行觀察。如果臨床反應(yīng)不好，如果繼續(xù)發(fā)燒，胸腔積液還有，那這種情況下我們就重復(fù)嘗試著做這個(gè)穿刺。另外如果反應(yīng)還好，我們繼續(xù)進(jìn)行觀察。 如果病人的病情好轉(zhuǎn)了，表現(xiàn)就是病人不燒了，這個(gè)癥狀也緩解了，然后胸腔積液也明顯的減少，這種情況大概需要治療5 7天以后出現(xiàn)，如果是我們就拔除胸管，可以繼續(xù)抗感染的治療，門診復(fù)查。如果治療5 7天沒有好轉(zhuǎn)，這時(shí)候就要拍胸片，檢查這個(gè)胸管引流這個(gè)位置是不是恰當(dāng)，必要的時(shí)候要做增強(qiáng)CT來看一下這個(gè)胸管位置是不是正確，另外看一看這個(gè)殘留的積液有多少，有沒有形成包裹。這種情況下，還要跟胸外科進(jìn)行合作，要考慮下一步治療了。這個(gè)病人是不是需要外科治療？因?yàn)槟銊偛乓骱涂垢腥局委煙o效，如果形成了明顯的包裹的話，又不適合進(jìn)一步的引流，這時(shí)候就需要外科治療。如果這個(gè)病人病情比較重，或者是不需要進(jìn)行外科的治療，這樣我們就考慮選擇大口徑的引流管，或者采取一些相對(duì)的比較保守的一些外科的一些處理的措施，加上對(duì)癥治療。 下面提到了一個(gè)胸腔積液，肺炎旁積液和膿胸的，膿胸的一個(gè)大概的處理的一個(gè)流程，下面關(guān)于肺炎旁積液，我通過這個(gè)問答的形式，把臨床上我們關(guān)心的一些問題來給大家介紹一下。那第一個(gè)問題大家想到，肺炎旁積液患者中哪些需要做穿刺？剛才我已經(jīng)給講到了，只要你臨床上懷疑是肺炎旁積液，所有的病人都應(yīng)該做穿刺。即使胸液量比較少，也希望在超引導(dǎo)下，甚至在CT引導(dǎo)下做穿刺，因?yàn)檫@個(gè)胸腔積液的這個(gè)化驗(yàn)對(duì)治療和病人的將來的一些處理措施，還有預(yù)后太重要了，所所有的病人都要做診斷性胸穿。什么時(shí)候進(jìn)行胸腔置管引流？剛才我們提到了胸腔置管引流的一些指征，如果我們抽出來是膿，是渾濁的積液，就應(yīng)該馬上進(jìn)行插管引流，如果非膿性的，我們就發(fā)現(xiàn)細(xì)菌的時(shí)候就應(yīng)該做引流。如果是非膿性，也沒有細(xì)菌，但是我們做了pH值是低于7.2，也應(yīng)該置管引流。第三個(gè)，不符合以上置管引流的情況下，如果臨床改善滿意，只用抗生素治療，這是可以的。如果臨床上改善不好，那重新評(píng)估，如果單純用抗生素治療，病情改善也滿意，病情也穩(wěn)定，就繼續(xù)抗生素治療。 第四個(gè)問題胸腔置管引流要用粗管還是細(xì)管？一般這個(gè)沒有很特別的建議，統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。一般是用小口徑的這個(gè)可彎曲導(dǎo)管就可以了。建議在B超或CT引導(dǎo)下置管，因?yàn)檫@個(gè)肺炎旁積液很容易形成包裹，如果你沒有這個(gè)超聲引導(dǎo)的話，就有可能你放置的位置不恰當(dāng)。另外經(jīng)常的沖洗，避免這個(gè)堵塞。實(shí)際上很重要的，胸腔積液，這個(gè)肺炎旁積液這個(gè)胸腔置管引流，置管的位置比這個(gè)管徑更重要，一般置管24小時(shí)以后就要這個(gè)看到臨床有明顯的改善，如果改善不滿意，就考慮這個(gè)引流是不是這個(gè)有效，另外要考慮抗生素選用的是不是合理。 胸腔內(nèi)使用這個(gè)纖溶藥物，包括鏈激酶、尿激酶臨床上有些在用，但是目前進(jìn)行的臨床實(shí)驗(yàn)表明，胸腔內(nèi)使用纖溶藥物沒有任何意義，不建議大家使用。 另外也有人研究了這個(gè)溶栓的藥，就是r-TPA，做這個(gè)胸腔內(nèi)注射，治療肺炎旁積液和膿胸。但總的來講有效果，但是這個(gè)效果不是特別的明顯，目前也沒有作為常規(guī)推薦用r-TPA。所以對(duì)于肺炎旁積液和膿胸，抗感染積極引流和外科處理就足夠了，就是胸腔內(nèi)打這個(gè)鏈激酶、尿激酶和r-TPA實(shí)際上是沒有必要的。 抗生素的使用。是肺炎旁積液除了引流以外最重要的治療就是抗生素了。那抗生素使用跟社區(qū)獲得性肺炎還是有所不同。有以下幾個(gè)要點(diǎn)：首先所有的肺炎旁積液的患者都應(yīng)該積極的進(jìn)行抗生素的治療，只要有可能的情況下，應(yīng)該根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果和藥皿指導(dǎo)抗生素的選用。如果培養(yǎng)陰性，如果細(xì)菌培養(yǎng)陰性，我們應(yīng)該經(jīng)驗(yàn)性的選擇覆蓋社區(qū)獲得性病原菌和厭氧菌的藥物。對(duì)于醫(yī)院獲得性的膿胸，對(duì)于院內(nèi)獲得性的膿胸和肺炎旁積液需要更廣譜的抗生素覆蓋。 對(duì)于抗生素的選用有以下幾個(gè)要點(diǎn)我需要強(qiáng)調(diào)一下。第一個(gè)，青霉素和頭孢類抗生素對(duì)于胸膜腔的滲透性都非常好，所以應(yīng)該作為治療肺炎旁積液和膿胸的首選的藥物。另外特別強(qiáng)調(diào)，不要把抗生素直接注射到胸腔內(nèi)，已經(jīng)有臨床研究表明，胸腔內(nèi)注射抗生素并不增加療效，也沒有更多的意義，所以不推薦使用。 另外我們要強(qiáng)調(diào)，青霉素類實(shí)際上對(duì)很多厭氧菌都有效，目前對(duì)于，特別單純的普通的青霉素，目前對(duì)于一些細(xì)菌的耐藥率比較高，在使用的時(shí)候也該考慮到，所以一般我們目前的常規(guī)的青霉素用的少，但是加霉的青霉素對(duì)厭氧菌、對(duì)需氧菌都非常的敏感，目前應(yīng)用的比較多。應(yīng)該避免使用氨基糖甙類，像慶大霉素、地氨卡那霉素，還有脫敏霉素這些藥物，因?yàn)檫@些藥對(duì)胸膜腔的滲透性比較差，在這個(gè)胸也酸性環(huán)境中也沒有活性，所以用氨基糖苷類的藥物它這個(gè)效果不好，不要用?？股刂委煹寞煶棠壳皼]有臨床實(shí)驗(yàn)證據(jù)來告訴我們到底該治多長時(shí)間，但是大概是需要幾個(gè)星期的時(shí)間，如果引流好，臨床病情改善好、穩(wěn)定，治療3周比較合適。如果需要長期治療的，應(yīng)該是在退熱和膿毒癥的表現(xiàn)消退以后改為口服藥物，特別是聯(lián)合口服藥物進(jìn)行比較長期的治療。關(guān)于如何選擇抗生素這方面，在國內(nèi)外的臨床的指南里邊并沒有提出特別明確的藥物選擇的方案，也沒有人告訴我們說哪個(gè)方案會(huì)更好，但是基本上我們是根據(jù)上邊我給大家講到的肺炎旁積液的病原菌的分布和耐藥的情況來進(jìn)行選擇。首先我們要考慮這個(gè)胸膜腔的感染是社區(qū)獲得還是院內(nèi)獲得，對(duì)于社區(qū)獲得，我們最重要的要覆蓋到，像肺炎鏈球菌，還有厭氧菌。在一些老年人有基礎(chǔ)病的，我們還要想到一些常見的革蘭陰性桿菌。首選的抗生素治療，在這個(gè)方案里邊，在2003年英國胸科學(xué)會(huì)的指南里邊，提出選擇頭孢呋辛聯(lián)合甲