公立醫(yī)院“三重壟斷”與醫(yī)療行業(yè)效率.doc

公立醫(yī)院“三重壟斷”與醫(yī)療行業(yè)效率 摘要：一直以來，處于壟斷地位的公立醫(yī)院主導(dǎo)著我國醫(yī)療服務(wù)供給市場。隨著我國新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入開展，提升公立醫(yī)院經(jīng)營效率、優(yōu)化醫(yī)療資源配置已成為新時(shí)代改革的重點(diǎn)。本文揭示了公立醫(yī)院的“三重壟斷”屬性及其助長“看病難、看病貴”現(xiàn)象的經(jīng)濟(jì)學(xué)邏輯，并采用前沿的BootstrapDEA方法，實(shí)證研究了我國2010至2014年公立醫(yī)院壟斷對醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營效率的影響。研究發(fā)現(xiàn)：公立醫(yī)院在數(shù)量占比上的減少對于醫(yī)院系統(tǒng)經(jīng)營效率的提升有促進(jìn)作用，而公立醫(yī)院在門診、住院兩大核心業(yè)務(wù)上的壟斷勢力與醫(yī)院系統(tǒng)經(jīng)營效率的關(guān)系不明顯。 關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院壟斷；醫(yī)院效率；BootstrapDEA方法；新醫(yī)改 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：100228482018（01）000112 一、 引言 隨著我國綜合國力和人民生活水平的不斷提高，民生領(lǐng)域成為近年來深化社會(huì)改革、全面建成小康社會(huì)的“攻堅(jiān)區(qū)”，十九大報(bào)告明確指出“民生領(lǐng)域還有不少短板，脫貧攻堅(jiān)任務(wù)艱巨，城鄉(xiāng)區(qū)域發(fā)展和收入分配差距依然較大，群眾在就業(yè)、教育、醫(yī)療、居住、養(yǎng)老等方面面臨不少難題”。長期以來，在我國醫(yī)院體系內(nèi)，公立醫(yī)院無論是在專業(yè)設(shè)備和人員配置方面，還是在患者就醫(yī)偏好等方面，都占據(jù)主導(dǎo)甚至壟斷地位。與此同時(shí)，“看病難、看病貴”等社會(huì)問題依然突出，醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域效率水平依然有待提高。在此背景下，2009年我國推行了“新醫(yī)改”政策，改革之后醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的效率水平是否有顯著提升？醫(yī)療服務(wù)效率與醫(yī)療市場結(jié)構(gòu)之間是否存在顯著關(guān)系？類似問題的研究對我國公立醫(yī)院改革，乃至對未來醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域市場格局的優(yōu)化，都具有十分重要的意義。 圍繞我國新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以及“十三五”規(guī)劃對于醫(yī)療體制改革的相關(guān)安排，公立醫(yī)院改革已經(jīng)成為決定“新醫(yī)改”成敗的關(guān)鍵。在我國現(xiàn)行醫(yī)療體制下，醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)供給市場的主體，對我國“醫(yī)改”及醫(yī)療服務(wù)體系內(nèi)各個(gè)環(huán)節(jié)起到“牽一發(fā)而動(dòng)全身”的關(guān)鍵性作用。作為醫(yī)藥銷售最大的終端機(jī)構(gòu)，醫(yī)院醫(yī)生的“處方權(quán)”和醫(yī)院藥事委員會(huì)的“采購清單”決定著藥品能否順利進(jìn)入市場以及藥品生產(chǎn)、流通企業(yè)的生死存亡。而作為門診和住院服務(wù)最重要的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，公立醫(yī)院在引導(dǎo)患者就醫(yī)、醫(yī)療人員流動(dòng)等方面舉足輕重。因此，公立醫(yī)院改革正是當(dāng)前我國“新醫(yī)改”推動(dòng)的社會(huì)辦醫(yī)、醫(yī)藥分離、取消藥品加成、分級診療體系構(gòu)建、醫(yī)保支付制度改革等多個(gè)方面利益交叉、多方博弈的重要領(lǐng)域。打破公立醫(yī)院的壟斷格局是否有助于“看病難、看病貴”問題的解決？是否有助于我國醫(yī)療資源配置效率的提升？立足我國“新醫(yī)改”的大趨勢大方向，本文認(rèn)為，在頂層設(shè)計(jì)層面，多元化辦醫(yī)、完善分級診療體系等一系列改革措施旨在破除公立醫(yī)院長期壟斷醫(yī)療市場局面的政策意圖比較明顯，但是從學(xué)術(shù)研究的角度，此問題還需利用實(shí)證數(shù)據(jù)和有效方法進(jìn)行審慎分析。 有關(guān)市場結(jié)構(gòu)對醫(yī)院經(jīng)營績效乃至社會(huì)福利的影響等方面，目前大多數(shù)文獻(xiàn)集中于發(fā)達(dá)國家醫(yī)療系統(tǒng)的研究，例如Carey和Gaynor等12的研究。具體地，Robinson和Luft3分析了醫(yī)院市場結(jié)構(gòu)對醫(yī)療成本（患者人均醫(yī)療成本以及患者日均醫(yī)療成本）的影響，認(rèn)為在高競爭性市場環(huán)境下，醫(yī)院的醫(yī)療成本反而比低競爭性市場環(huán)境下的醫(yī)療成本高，那么保持醫(yī)療行業(yè)一定程度的壟斷性有利于成本節(jié)約。但是，Kessler和McClellan4利用美國19851994年的數(shù)據(jù)研究醫(yī)院之間競爭水平對醫(yī)療支出和患者治愈率的影響時(shí)，發(fā)現(xiàn)上世紀(jì)八十年代，醫(yī)院競爭對醫(yī)療支出和患者治愈率的影響不明顯，而在九十年代，醫(yī)院競爭降低了醫(yī)療支出，并提升了患者治愈率，這挑戰(zhàn)了Robinson和Luft的結(jié)論。此外，還有許多學(xué)者利用其它方法對醫(yī)院之間的競爭及其福利效應(yīng)進(jìn)行了研究，其中支持Kessler和McClellan結(jié)論的學(xué)者居多。例如，Cooper等5研究了英國國家醫(yī)療服務(wù)體系（NHS）對擴(kuò)大居民就醫(yī)選擇范圍的影響，并以急性心肌梗死死亡率作為代表性指標(biāo)研究了市場結(jié)構(gòu)對醫(yī)療質(zhì)量的影響，研究結(jié)果支持Kessler和McClellan的結(jié)論，表明醫(yī)院之間的相互競爭提升了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；Cooper等6的另一篇文獻(xiàn)也發(fā)現(xiàn)了類似結(jié)論。國內(nèi)關(guān)于此問題的研究有：李林等7利用20022006年我國31個(gè)省市自治區(qū)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和固定效應(yīng)模型，研究了營利性醫(yī)院在加入醫(yī)療服務(wù)市場后對人均醫(yī)療費(fèi)用的影響，表明營利性醫(yī)院的進(jìn)入對于人均門診費(fèi)用及人均住院費(fèi)用的降低起到顯著作用，有利于解決人民群眾“看病貴”的問題。Pan等8從省際層面和微觀層面（基于國務(wù)院城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)入戶調(diào)查數(shù)據(jù)），就醫(yī)院競爭對醫(yī)療服務(wù)的影響問題進(jìn)行了較為全面的分析，兩個(gè)層面的研究結(jié)論均表明，醫(yī)院之間的相互競爭有利于降低觀察室病死率，縮短患者救治等候時(shí)間，同時(shí)降低了醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，因此也支持Kessler和McClellan的結(jié)論，認(rèn)為保持醫(yī)院之間的競爭更好。然而，以上研究并未對我國公立醫(yī)院的壟斷問題進(jìn)行深入剖析，沒有觸及到公立醫(yī)院的“三重壟斷”屬性，對醫(yī)院經(jīng)營效率的測算也存在方法層面的局限性，這給本文留下了進(jìn)一步研究的空間。 本文后續(xù)章節(jié)按照以下思路展開：第二部分對我國公立醫(yī)院壟斷格局下的醫(yī)改難題進(jìn)行機(jī)理分析，剖析公立醫(yī)院的“三重壟斷”屬性；第三部分介紹實(shí)證研究方法、指標(biāo)選擇、數(shù)據(jù)來源和估計(jì)結(jié)果；第四部分對實(shí)證估計(jì)結(jié)果進(jìn)行詳細(xì)分析；最后一部分為本文研究結(jié)論和政策建議。 二、 公立醫(yī)院壟斷格局下的醫(yī)改難題 （一）公立醫(yī)院“不公益” 一直以來，公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務(wù)供給的主體，同時(shí)也是我國醫(yī)療、醫(yī)藥和醫(yī)保協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。從醫(yī)療領(lǐng)域看，公立醫(yī)院占據(jù)了九成左右的?T診量和住院量（數(shù)據(jù)參見表1），龐大的患者群體和相對較低的需求價(jià)格彈性，決定了公立醫(yī)院在醫(yī)藥銷售上的強(qiáng)勢地位與醫(yī)保支付方面的絕對占比；在醫(yī)藥領(lǐng)域，公立醫(yī)院一直是我國藥品銷售的最大終端，公立醫(yī)院醫(yī)生在處方上的決定權(quán)，成為患者醫(yī)藥消費(fèi)的“指揮棒”，也決定了上游藥品銷售企業(yè)的業(yè)績；在醫(yī)保領(lǐng)域，門診和住院方面的超高市場份額決定了醫(yī)保支付的絕對比例流向了公立醫(yī)院，醫(yī)保作為付費(fèi)方，其支付方式的改革必然需要公立醫(yī)院的配合才能取得良好效果。因此，公立醫(yī)院的壟斷地位，不僅僅體現(xiàn)在引導(dǎo)患者就醫(yī)層面的絕對優(yōu)勢，更體現(xiàn)在公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)體系內(nèi)的核心地位。 正是公立醫(yī)院“強(qiáng)勢”的市場地位，導(dǎo)致公立醫(yī)院的市場行為將深刻影響我國從醫(yī)療體制設(shè)計(jì)到患者就醫(yī)偏好的方方面面。換言之，公立醫(yī)院的不公益性甚至逐利性的存在，成為“看病難、看病貴”問題形成的一大主因。公立醫(yī)院在自身利益的驅(qū)使下，很容易利用自身市場壟斷地位扭曲醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的資源配置。一方面，公立醫(yī)院在醫(yī)生、器械、技術(shù)等醫(yī)療資源上的壟斷造成了公立醫(yī)院“人滿為患”與“一號難求”等“看病難”現(xiàn)象，同時(shí)造成公立醫(yī)院在 提升效率與改進(jìn)服務(wù)方面缺乏激勵(lì)；另一方面，在藥品采購市場上的買方壟斷地位使得藥品采購領(lǐng)域“尋租”現(xiàn)象蔓延，而“尋租”產(chǎn)生的巨額“營銷費(fèi)用”最終轉(zhuǎn)由患者與醫(yī)保買單，助長了“看病貴”現(xiàn)象。正是公立醫(yī)院壟斷地位與逐利動(dòng)機(jī)的結(jié)合，導(dǎo)致了我國醫(yī)療體系的諸多難題，對“看病難、看病貴”問題的解決形成阻力。 （二）公立醫(yī)院的“三重壟斷”屬性 就目前我國醫(yī)院的市場結(jié)構(gòu)來看，盡管“后來者”民營醫(yī)院在數(shù)量上已占據(jù)“半壁江山”（數(shù)據(jù)參見表1），但從醫(yī)院的兩大核心業(yè)務(wù)指標(biāo)門診人次和住院人數(shù)看，民營醫(yī)院僅僅擁有不到兩成的市場份額，公立醫(yī)院無論是在門診服務(wù)還是住院服務(wù)方面均處于絕對的壟斷地位。同時(shí)，從表1中民營醫(yī)院的數(shù)量占比與業(yè)務(wù)量占比的不成比例，還可以看出，當(dāng)前我國民營醫(yī)院更多地體現(xiàn)出“多而不強(qiáng)”的特點(diǎn)，在辦醫(yī)規(guī)模上與公立醫(yī)院相去甚遠(yuǎn)，整個(gè)醫(yī)院行業(yè)依然呈現(xiàn)出公立醫(yī)院“一家獨(dú)大”的壟斷格局。公立醫(yī)院與民營醫(yī)院在門診及住院服務(wù)上的巨大懸殊，造成公立醫(yī)院與民營醫(yī)院之間尚未形成明顯的競爭關(guān)系，民營醫(yī)院（主要是高端民營醫(yī)院）僅僅在醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療技術(shù)人員流動(dòng)等方面對公立醫(yī)院形成一定程度的威脅。在目前公立醫(yī)院牢牢把持近九成的門診及住院服務(wù)的市場格局之下，民營醫(yī)院在處理與公立醫(yī)院的競爭關(guān)系時(shí)，更多地將自身定位為填補(bǔ)公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)市場的不足或是空白，因而目前大多數(shù)民營醫(yī)院主要集中于技術(shù)人才要求相對較低、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)較小、民眾醫(yī)療服務(wù)需求無法在公立醫(yī)院得到滿足的專科領(lǐng)域（如美容整形、口腔、眼科等）以及針對社會(huì)高端人群提供的高端醫(yī)療保健服務(wù)，沒能實(shí)現(xiàn)其在分級診療中應(yīng)有的作用。 在我國長期處于支配地位的公立醫(yī)院，其壟斷地位主要表現(xiàn)為“挾患者以令醫(yī)藥、醫(yī)?！钡摹叭貕艛唷睂傩怨⑨t(yī)院（尤其大型公立醫(yī)院）憑借其在患者就醫(yī)方面的強(qiáng)勢地位，形成了在藥品供應(yīng)市場的買方壟斷，在醫(yī)藥銷售市場的賣方壟斷以及在醫(yī)保支付方面的“份額壟斷”本文定義“份額壟斷”是指公立醫(yī)院在醫(yī)保支付方面占據(jù)絕對份額，因此利用這種力量公立醫(yī)院可以影響醫(yī)保政策的制定和執(zhí)行，從而對患者和制藥廠商的福利產(chǎn)生影響，這也是一種壟斷勢力，但是卻與傳統(tǒng)產(chǎn)業(yè)組織文獻(xiàn)研究的買方壟斷和賣方壟斷不同，且學(xué)術(shù)界鮮有研究。910，參見圖1的機(jī)理分析。一方面，公立醫(yī)院作為最大的藥品零售終端，占據(jù)著藥品銷售領(lǐng)域最大的市場份額，2015年度中國醫(yī)藥市場發(fā)展藍(lán)皮書中數(shù)據(jù)顯示，2014年公立醫(yī)院終端銷售額達(dá)到8596億元，占整個(gè)醫(yī)藥銷售的市場份額高達(dá)6901%。另一方面，在醫(yī)療服務(wù)供給市場，公立醫(yī)院尤其是公立三甲醫(yī)院，不僅在高技術(shù)診療設(shè)備、高水平醫(yī)務(wù)人員等方面具有競爭優(yōu)勢，而且在患者就醫(yī)導(dǎo)向及就醫(yī)心理上形成了壟斷。眾所周知，醫(yī)療服務(wù)的需求價(jià)格彈性較低，患者為追求優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)往往會(huì)更信賴高水平、高等級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。正是由于公立醫(yī)院長期以來在政府政策支持、科室?O置完備、醫(yī)療設(shè)備齊全、診療水平高超等方面積累的良好口碑，加之民營醫(yī)院起步較晚，使得公立醫(yī)院成為患者就醫(yī)的首選。在患者就醫(yī)集中、診療業(yè)務(wù)壟斷的現(xiàn)狀下，公立醫(yī)院承擔(dān)了近九成的門診、住院服務(wù)，自然也就占據(jù)了醫(yī)保最大的支付份額，可以說正是公立醫(yī)院在患者就醫(yī)上的壟斷地位使得醫(yī)保在控費(fèi)、監(jiān)督、引導(dǎo)等方面的話語權(quán)被削弱，從而形成公立醫(yī)院在醫(yī)保付費(fèi)方面的“份額壟斷”。 （三）公立醫(yī)院壟斷助長“看病難、看病貴” 從1985年算起，我國“醫(yī)改”已經(jīng)推進(jìn)了逾三十年。不可否認(rèn)，“醫(yī)改”三十多年（尤其自2009年“新醫(yī)改”推行之后）在提升全社會(huì)醫(yī)療服務(wù)水平，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)均等化，規(guī)范藥品流通秩序，建立基本藥物制度，提高全民醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率等多個(gè)方面成績斐然、成效顯著。但是，在公立醫(yī)院壟斷地位尚未破除、多元化辦醫(yī)格局尚未形成的現(xiàn)實(shí)條件下，完全可以深刻地感受到，人民群眾反映強(qiáng)烈的“看病難、看病貴”問題依然需要進(jìn)一步解決?！疤栘溩印爆F(xiàn)象依然屢禁不止，甚至愈演愈烈，百姓醫(yī)療負(fù)擔(dān)與醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)性運(yùn)轉(zhuǎn)之間的矛盾有待進(jìn)一步調(diào)和等一系列問題，折射出在當(dāng)前我國公立醫(yī)院壟斷格局下，醫(yī)療資源配置依然不盡合理，醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保的“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”尚需進(jìn)一步優(yōu)化。 一方面，“看病難”反映的是我國醫(yī)療資源配置的低效率與不均衡性。公立醫(yī)院的壟斷格局首先影響的是醫(yī)療資源的配置，長期以來我國巨額的資源投入在很大程度上向公立醫(yī)院傾斜，尤其是集中于城市高等級公立醫(yī)院，而資源投入的高度集中不僅導(dǎo)致了在公立醫(yī)院與民營醫(yī)院的競爭中公立醫(yī)院占據(jù)絕對的優(yōu)勢地位，同時(shí)也造成在公立醫(yī)院系統(tǒng)內(nèi)部城市公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間，在醫(yī)生診療水平、醫(yī)療器械配置、醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等諸多方面的明顯差異。其次，公立醫(yī)院壟斷格局下，高水平醫(yī)務(wù)人員自然也愿意向高等級公立醫(yī)院集中以獲得更高的待遇、更好的平臺(tái)，加之城市公立三級醫(yī)院在職稱評定、崗位編制、行政級別等方面與基礎(chǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及民營醫(yī)院存在顯著差別，導(dǎo)致我國以高水平醫(yī)生為代表的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源既難以在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)系統(tǒng)內(nèi)實(shí)現(xiàn)“下沉”，同時(shí)也導(dǎo)致這一部分優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源難以在公立醫(yī)院和民營醫(yī)院之間實(shí)現(xiàn)市場化的自由流動(dòng)。最后，公立醫(yī)院在人力、財(cái)力、物力等醫(yī)療資源投入方面的高度集中甚至壟斷，導(dǎo)致我國醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出門診與住院服務(wù)方面的“畸形”狀況：民營醫(yī)院數(shù)量的迅速增長并未帶來患者在門診和住院服務(wù)選擇上的分流；以村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主體的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)水平近年來得到顯著加強(qiáng)，但“基層首診”制度的落實(shí)卻并未達(dá)到預(yù)期效果，城市公立三級醫(yī)院依然面臨“人滿為患”的局面。因此，民營醫(yī)院和新建基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的巨大投入與其提供的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出之間的不成比例造成了這部分醫(yī)療資源投入的浪費(fèi)，同時(shí)城市公立醫(yī)院在一定投入之下“超負(fù)荷”的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出造成“邊際效用遞減”，成為當(dāng)前我國醫(yī)療資源配置無效率與不均衡的主要特征。 另一方面，“看病貴”反映的是我國公立醫(yī)院壟斷格局之下的價(jià)格規(guī)制失靈。長期以來，為解決公立醫(yī)院價(jià)格管制與財(cái)政補(bǔ)償?shù)牟蛔?，藥品加?5%銷售的“以藥養(yǎng)醫(yī)”制度由來已久，并進(jìn)一步導(dǎo)致了醫(yī)療機(jī)構(gòu)“過度診療”、“過度開藥”等一系列問題。為了降低患者藥費(fèi)支出，從今年初開始，全國部分省市陸續(xù)開始實(shí)行藥品價(jià)格“零加成”改革。作為付費(fèi)方的醫(yī)保，其控費(fèi)職能并未得到有效發(fā)揮也在一定程度上造成我國“看病貴”問題的持續(xù)發(fā)酵。近年來，尤其是“新醫(yī)改”推行以來，實(shí)行的包括藥品零加成銷售、規(guī)范藥品招標(biāo)采購、醫(yī)?？傤~預(yù)付制改革等一系列措施，已經(jīng)取得初步成效，人民群眾“看病貴”、醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)大等問題得到了一定程度的緩解。 三、 實(shí)證研究 （一）BootstrapDEA方法 數(shù)據(jù)包絡(luò)分析（DEA）的兩階段方法，在第一階段估計(jì)效率值，第二階段將效率值與可能的效率影響因素進(jìn)行回歸分析。但在DEA兩階段方法的應(yīng)用過程中，依然存在許多問題。一方面，在DEA兩階段方法中使用的不是一個(gè)一致的數(shù)據(jù)生成過程（DGP）11；另一方面，由于在第一?A段應(yīng)用DEA方法計(jì)算出的效率值都是相對數(shù)值，并且每一決策單元（DMU）效率值的測算都依賴于所有其他的DMU，這就違背了回歸分析需要樣本相互獨(dú)立的假設(shè)，進(jìn)而導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)推斷失效，使得應(yīng)用DEA兩階段方法所得出的結(jié)論在穩(wěn)健性和可信度上遭到質(zhì)疑。針對以上問題，Simar和Wilson1214提出BootstrapDEA方法，該方法能夠規(guī)避傳統(tǒng)DEA模型在樣本敏感性、極端值影響等方面的問題，從而提升DEA方法所得效率值的可信度和穩(wěn)定性。 具體來說，參考Simar等1114的相關(guān)文獻(xiàn)，以及國內(nèi)學(xué)者龐瑞芝和王亮15、龐淑娟等16的相關(guān)研究，BootstrapDEA的估計(jì)步驟可以歸納為： （1）對于n個(gè)決策單元（DMU）中的每一個(gè)決策單元DMU（Xk，Yk），k=1，2，n，利用所選用的DEA模型計(jì)算效率值k； （2）基于n個(gè)決策單元的效率值k，k=1，2，n，利用Bootstrap方法產(chǎn)生規(guī)模為n的隨機(jī)效率值 *1b，*2b，*nb，其中，b代表Bootstrap方法下進(jìn)行的第b次抽樣； （二）投入產(chǎn)出指標(biāo)選取 以醫(yī)院為代表的各地區(qū)醫(yī)療供給體系，其主要職能是為各地區(qū)人民群眾提供疾病診療服務(wù)，保障社會(huì)健康水平，因此醫(yī)院所創(chuàng)造出的產(chǎn)出更多的是難以用數(shù)字進(jìn)行度量的“健康”。在第一階段對各省份醫(yī)院行業(yè)的經(jīng)營效率進(jìn)行評價(jià)時(shí)，本文參考龐瑞芝等17、王文娟等18、姚樹潔等19關(guān)于醫(yī)院投入產(chǎn)出變量的選擇，同時(shí)結(jié)合醫(yī)院這一相對特殊的服務(wù)行業(yè)的經(jīng)營特點(diǎn)，以全國31個(gè)省市自治區(qū)為研究對象，以2009年“新醫(yī)改”后的五年（20102014年）為研究時(shí)段，使用20112013年中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒、20142015年中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育年鑒的相關(guān)數(shù)據(jù)，對各省份醫(yī)院的經(jīng)營效率進(jìn)行分析。 各地區(qū)醫(yī)院的投入主要包括勞動(dòng)要素投入和資本要素投入兩部分，其中，醫(yī)院的勞動(dòng)要素投入主要為各類型醫(yī)療技術(shù)人員的投入，按照衛(wèi)生技術(shù)人員類型分為執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊護(hù)士、藥師（士）、技師（士）四類；資本要素投入部分，本文選取了醫(yī)院最具代表性的床位數(shù)作為其中一個(gè)投入指標(biāo)，同時(shí)考慮了醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建筑等固定資產(chǎn)投入，但限于數(shù)據(jù)可得性，本文只能選用醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)固定資產(chǎn)這一統(tǒng)計(jì)指標(biāo)對各地區(qū)醫(yī)院固定資產(chǎn)投入進(jìn)行近似替代。在產(chǎn)出方面，醫(yī)院提供的最基本的醫(yī)療服務(wù)分為門診和住院兩部分，按照這一業(yè)務(wù)分類本文選取各地區(qū)醫(yī)院門診人次作為醫(yī)院提供門診服務(wù)過程的一個(gè)產(chǎn)出指標(biāo)，選取各地區(qū)醫(yī)院出院人數(shù)和住院病人手術(shù)人次作為醫(yī)院提供住院服務(wù)的產(chǎn)出指標(biāo)。投入產(chǎn)出指標(biāo)的具體選取，參見表2。表2投入產(chǎn)出指標(biāo)選取類別具體指標(biāo)投入指標(biāo)選取人員投入各地區(qū)醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師各地區(qū)醫(yī)院注冊護(hù)士各地區(qū)醫(yī)院藥師（士）各地區(qū)醫(yī)院技師（士）資本投入各地區(qū)醫(yī)院床位數(shù)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)固定資產(chǎn)產(chǎn)出指標(biāo)選取門診服務(wù)各地區(qū)醫(yī)院門診人次住院服務(wù)各地區(qū)醫(yī)院出院人數(shù)各地區(qū)醫(yī)院住院病人手術(shù)人次 （三）研究對象與模型選擇 根據(jù)研究需要，在實(shí)證研究的第一階段，本文利用BootstrapDEA方法對20102014年我國各個(gè)省份醫(yī)院的經(jīng)營效率進(jìn)行評價(jià)。對于DEA基礎(chǔ)模型（CCR模型、BCC模型）的選擇，由于醫(yī)院提供的產(chǎn)出“健康”難以度量，加之醫(yī)院提供診療服務(wù)的產(chǎn)出不可能是規(guī)模報(bào)酬不變的，因此本文選取規(guī)模報(bào)酬可變（VRS）且以產(chǎn)出為導(dǎo)向的BCC模型作為基礎(chǔ)模型。由于數(shù)據(jù)包絡(luò)分析（DEA）方法對于被評價(jià)的決策單元（DMU）的同質(zhì)性要求較高，本文認(rèn)為，20102014年這一時(shí)期既是我國“十二五”規(guī)劃的建設(shè)時(shí)期，各個(gè)地區(qū)面臨的宏觀環(huán)境基本相同，同時(shí)這一時(shí)期也是我國“新醫(yī)改”推行后的第一個(gè)五年，各個(gè)省份在醫(yī)院這一領(lǐng)域面臨的“醫(yī)改”政策、技術(shù)條件等行業(yè)環(huán)境基本穩(wěn)定，因此基于研究需要以及后續(xù)階段面板數(shù)據(jù)分析的需要而采用的效率評價(jià)方法具有合理性。即便如此，操作方法難以盡善盡美，如何對不同時(shí)期決策單元（DMU）的效率值進(jìn)行更為合理地評價(jià)與分析，仍有待進(jìn)一步的研究與探討。 （四）基于BootstrapDEA方法的效率測算 在利用BCC模型計(jì)算得出的20102014年全國31個(gè)省市自治區(qū)醫(yī)院經(jīng)營效率的基礎(chǔ)上，本文利用R軟件使用BootstrapDEA方法對樣本期各省份醫(yī)院的效率進(jìn)行糾偏，其中設(shè)定置信區(qū)間為95%。由于篇幅限制，本文只選取基于原始BCC模型下計(jì)算出的效率值（見表3）和利用BootstrapDEA方法糾偏后的修正效率值（見表4）進(jìn)行呈現(xiàn)。通過比較初始BCC模型計(jì)算出的效率值與利用BootstrapDEA方法進(jìn)行糾正后的效率值，本文可以發(fā)現(xiàn)，由于考慮了隨機(jī)因素對各省份醫(yī)院效率的影響，Bootstrap方法修正后的效率值要比初始效率值略小，但兩種方法所得結(jié)果的差異不大，這也從側(cè)面反映出以Bootstrap方法進(jìn)行修正具有較好的穩(wěn)健性。從時(shí)間縱向看，新醫(yī)改之后，醫(yī)院的平均效率有增長趨勢，表現(xiàn)為2014年的效率在統(tǒng)計(jì)上顯著高于2010年。 （五）影響因素指標(biāo)選擇 在對我國31個(gè)省市自治區(qū)20102014年醫(yī)院系統(tǒng)經(jīng)營效率進(jìn)行測算的基礎(chǔ)上，本文進(jìn)一步研究公立醫(yī)院的壟斷勢力是否對醫(yī)院系統(tǒng)經(jīng)營效率具有顯著影響。使用面板數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)證分析時(shí)，被解釋變量即為前文利用BootstrapDEA方法得到的各省市歷年的效率值。對于解釋變量的選?。▍⒁姳?），一方面，本文將反映公立醫(yī)院壟斷勢力的相關(guān)指標(biāo)作為關(guān)鍵解釋變量，具體地，選取了“公立醫(yī)院占各地區(qū)醫(yī)院總數(shù)的比重”、“公立醫(yī)院門診人次占各地區(qū)醫(yī)院總門診人次的比重”以及“公立醫(yī)院住院人數(shù)占各地區(qū)醫(yī)院總住院人數(shù)的比重”三個(gè)指標(biāo)進(jìn)行度量；另一方面，本文也對可能影響各地區(qū)醫(yī)院運(yùn)行效率的其他因素進(jìn)行控制，從經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、人口三個(gè)方面各選取兩個(gè)代表性指標(biāo)，其中經(jīng)濟(jì)層面選取“各省份人均地區(qū)生產(chǎn)總值增速”和“地方一般公共預(yù)算支出項(xiàng)下醫(yī)療衛(wèi)生支出增速”兩個(gè)指標(biāo)，社會(huì)層面選取“人均醫(yī)?；鹬С鲈鏊佟焙汀叭丝诔擎?zhèn)化率”兩個(gè)指標(biāo)， 人口層面選取 “各地區(qū)年末人口變動(dòng)率” 和 “人口總撫養(yǎng)比”兩個(gè)指標(biāo)。以上所有原始數(shù)據(jù)均來自20112015年中國統(tǒng)計(jì)年鑒，考慮到通貨膨脹因素的影響，本文對所有名義變量均以2005年?榧鄹窕?期進(jìn)行平減處理。 （六）面板模型設(shè)定 本文實(shí)證研究設(shè)定的備擇假設(shè)為：公立醫(yī)院在醫(yī)院行業(yè)的壟斷勢力會(huì)對整個(gè)醫(yī)院行業(yè)經(jīng)營效率產(chǎn)生影響?；赟CP分析范式，同時(shí)參考Pan等8對面板數(shù)據(jù)模型的選取，關(guān)于我國各地區(qū)公立醫(yī)院壟斷勢力對醫(yī)院系統(tǒng)經(jīng)營效率的影響，可以用以下函數(shù)進(jìn)行表示： TE=f（Mono，X） 其中，TE表示應(yīng)用BootstrapDEA方法得到的修正效率值，Mono表示各省份公立醫(yī)院的壟斷勢力，向量X表示可能影響各地區(qū)醫(yī)院系統(tǒng)經(jīng)營效率的其他因素。具體地，本文構(gòu)建以下線性面板數(shù)據(jù)模型： 其中，i表示截面單元，t表示時(shí)間。利用面板數(shù)據(jù)進(jìn)行回歸之前，為檢驗(yàn)數(shù)據(jù)的平穩(wěn)性，避免偽回歸或虛假回歸出現(xiàn)，本文首先對所有被解釋變量、關(guān)鍵解釋變量以及控制變量進(jìn)行單位根檢驗(yàn)，檢驗(yàn)結(jié)果顯示所有變量均在10%的顯著性水平下平穩(wěn)。隨后，本文利用F統(tǒng)計(jì)量和Hausman檢驗(yàn)相結(jié)合的方法判斷本文所應(yīng)該選取的面板數(shù)據(jù)模型，最終選擇固定 效應(yīng)模型。此外，在估計(jì)時(shí)本文以截面加權(quán)的方式進(jìn)一步減少異方差。最終估計(jì)結(jié)果由表6給出，本文將模型中三個(gè)關(guān)鍵解釋變量（公立醫(yī)院數(shù)量占比NUMPUB、公立醫(yī)院門診人次占比OUTPPUB、公立醫(yī)院住院人數(shù)占比INPPUB）逐個(gè)加入，從而得到三個(gè)模型。四、 實(shí)證結(jié)果分析 （一）關(guān)鍵解釋變量公立醫(yī)院壟斷性指標(biāo) 從表6中公立醫(yī)院數(shù)量占比（NUMPUB）對各省份醫(yī)院行業(yè)效率的影響來看，三個(gè)模型均得出一致結(jié)論：公立醫(yī)院在數(shù)量上的壟斷程度與各地區(qū)醫(yī)院行業(yè)經(jīng)營效率之間呈反向變動(dòng)關(guān)系（估計(jì)系數(shù)分別為-004、-018、-019），這一反向變動(dòng)關(guān)系在10%的顯著性水平下顯著存在。從另一方面來說，本文可以認(rèn)為隨著民營醫(yī)院數(shù)量的不斷增加，導(dǎo)致公立醫(yī)院在數(shù)量上的占比不斷降低，從而使得公立醫(yī)院在數(shù)量上的市場集中程度下降，而這一市場格局的改變有助于醫(yī)院行業(yè)經(jīng)營效率的提升。也就是說，公立醫(yī)院在醫(yī)院行業(yè)數(shù)量占比越高、越壟斷，醫(yī)院行業(yè)的經(jīng)營效率越低。在當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)市場開放程度逐步擴(kuò)大、公立醫(yī)院在數(shù)量上不再具有絕對優(yōu)勢的市場格局下，可以預(yù)計(jì)，這一趨勢是有利于提升醫(yī)院這一醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給主體整體經(jīng)營效率的。 從公立醫(yī)院門診人次占比和公立醫(yī)院住院人數(shù)占比這兩指標(biāo)來看，本文較難得出一個(gè)明確的結(jié)論來證明公立醫(yī)院在門診和住院服務(wù)方面的壟斷勢力對于醫(yī)院效率有顯著影響，這可能是因?yàn)槿齻€(gè)壟斷性指標(biāo)之間存在較強(qiáng)的共線性問題（以至于方差膨脹，顯著性降低）。模型2中，公立醫(yī)院門診人次占比對于醫(yī)院行業(yè)的效率水平在5%的顯著性水平下呈現(xiàn)出顯著的正相關(guān)關(guān)系，本文認(rèn)為這恰恰反映出當(dāng)前我國公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)供給上面臨的巨大壓力。公立醫(yī)院在門診服務(wù)領(lǐng)域（甚至是在住院服務(wù)領(lǐng)域）的壟斷不僅僅體現(xiàn)在其門診人次的占比上，更體現(xiàn)在公立醫(yī)院對患者就醫(yī)的導(dǎo)向性上。一直以來，人民群眾看病就醫(yī)往往都向大型公立醫(yī)院集中，各大公立醫(yī)院（尤其是公立三甲醫(yī)院）門診“人滿為 患”已成為公立醫(yī)院多年以來的常態(tài)。在這樣的情況之下，公立醫(yī)院在特定的投入之下往往能夠得到“過度”的門診服務(wù)產(chǎn)出，但必須指出的是，這種“過度”產(chǎn)出并不是因?yàn)楣⑨t(yī)院資源配置上的高效率，更多的是因?yàn)槲覈?dāng)前分級診療體系尚未建立、患者就醫(yī)依然向公立醫(yī)院集中所導(dǎo)致的公立醫(yī)院“被動(dòng)”的“高產(chǎn)出”。另外，從模型3中，盡管未能看出公立醫(yī)院在門診、住院服務(wù)上的壟斷地位對于醫(yī)院經(jīng)營效率的顯著影響，但有一個(gè)現(xiàn)象不容忽視：從20102014年全國各省份公立醫(yī)院門診人次及住院人數(shù)占比變動(dòng)情況我們可以看出，“新醫(yī)改”五年來全國各個(gè)省份除少數(shù)省份在門診人次或住院人數(shù)的占比明顯下降外，許多省份公立醫(yī)院在門診、住院服務(wù)領(lǐng)域的比重并未呈現(xiàn)明顯下降趨勢，個(gè)別省份甚至出現(xiàn)了公立醫(yī)院兩大業(yè)務(wù)占比在五年內(nèi)不降反增的局面。因此，本研究中未發(fā)現(xiàn)公立醫(yī)院在門診人次和住院人數(shù)上的壟斷地位顯著影響醫(yī)院行業(yè)效率水平的原因，在一定程度上可以歸結(jié)為公立醫(yī)院在門診、住院兩大業(yè)務(wù)的壟斷勢力在過去五年內(nèi)并未發(fā)生顯著改變，民營醫(yī)院在數(shù)量上的快速增長未能夠有效轉(zhuǎn)化為民營醫(yī)院在門診、住院兩大醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域上的市場份額。 （二）控制變量 在表6選用的六個(gè)控制變量中，人均地區(qū)生產(chǎn)總值增速的系數(shù)為負(fù)，且在三個(gè)回歸模型中均在5%的顯著性水平下顯著，反映出隨著我國地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的不斷提升，各地區(qū)醫(yī)院經(jīng)營效率并未得到提升反而出現(xiàn)相反的下降趨勢，說明我國各地區(qū)在經(jīng)濟(jì)發(fā)展的同時(shí)還應(yīng)進(jìn)一步重視醫(yī)療服務(wù)管理水平的提高，進(jìn)一步提升醫(yī)院系統(tǒng)經(jīng)營效率。各個(gè)地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生支出增速的系數(shù)為負(fù)，并在三個(gè)回歸方程中均在1%的顯著性水平下顯著，反映出醫(yī)療衛(wèi)生支出增長越快，各地區(qū)醫(yī)院經(jīng)營效率越低，這也從側(cè)面反映出盡管我國醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域投入很大、增長速度很高，但醫(yī)院的“產(chǎn)出”增速并未跟上投入的快速增長，說明當(dāng)前我國在加大醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域投入的同時(shí)，更應(yīng)重視醫(yī)院在體制機(jī)制上的改革與優(yōu)化。年末人口變動(dòng)率的系數(shù)為負(fù)，并在三個(gè)模型中均在5%的顯著性水平下顯著，反映出隨著人口不斷增多，醫(yī)院經(jīng)營效率呈現(xiàn)出反向變動(dòng)的關(guān)系，這也在一定程度上說明我國醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域之所以出現(xiàn)“看病難”等問題，與我國人口基數(shù)大的基本國情不無關(guān)系。此外，在估計(jì)方程中，各個(gè)省份人口城鎮(zhèn)化率和人口總撫養(yǎng)比兩個(gè)控制變量的系數(shù)為正，人均醫(yī)保基金支出增速的系數(shù)為負(fù)，但這三個(gè)系數(shù)由于不在10%的顯著性水平下顯著，在本研究中尚不能說明這三個(gè)指標(biāo)對醫(yī)院效率水平的影響。五、 結(jié)論與政策建議 本文從理論層面揭示了我國公立醫(yī)院的“三重壟斷”屬性，即在藥品供應(yīng)市場的買方壟斷、在醫(yī)藥銷售市場的賣方壟斷以及在醫(yī)保市場的“份額壟斷”；討論了公立醫(yī)院壟斷給新醫(yī)改帶來的阻力。此外，本文也從實(shí)證層面利用BootstrapDEA方法和面板數(shù)據(jù)模型，對全國31個(gè)省市自治區(qū)醫(yī)院行業(yè)的經(jīng)營效率進(jìn)行了測算，并采用固定效應(yīng)模型分析了公立醫(yī)院在三個(gè)不同層面上的壟斷勢力對醫(yī)院系統(tǒng)經(jīng)營效率的影響。研究得到以下發(fā)現(xiàn)：從數(shù)量上看，公立醫(yī)院的壟斷地位不利于醫(yī)療系統(tǒng)資源利用效率的提升，隨著民營醫(yī)院的不斷發(fā)展壯大，公立醫(yī)院在數(shù)量上的絕對優(yōu)勢已經(jīng)被打破，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間競爭程度的加劇在一定程度上有利于整個(gè)醫(yī)院系統(tǒng)經(jīng)營效率的提升；從業(yè)務(wù)板塊看，本研究尚未得出明確的結(jié)論來反映公立醫(yī)院在門診、住院兩大核心業(yè)務(wù)領(lǐng)域的壟斷地位對于整個(gè)醫(yī)院系統(tǒng)資源利用效率的影響。本文認(rèn)為，盡管民營醫(yī)院在數(shù)量上已經(jīng)占據(jù)“半壁江山”，但基于患者就醫(yī)偏好等多方面原因，公立醫(yī)院在診療服務(wù)提供方面的壟斷格局尚未打破，公立醫(yī)院無論是在門診服務(wù)還是住院服務(wù)上依然處于絕對的優(yōu)勢地位。在這樣的現(xiàn)實(shí)條件下，公立醫(yī)院短時(shí)期內(nèi)將依然是門診、住院等醫(yī)療服務(wù)供給的市場主體，醫(yī)療體系的改革更應(yīng)在實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多元化的同時(shí)注重公立醫(yī)院市場主體地位公益性的發(fā)揮。 第一，本文得出公立醫(yī)院在醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量上的壟斷不利于醫(yī)院系統(tǒng)經(jīng)營效率的提升，這一實(shí)證結(jié)果與當(dāng)前的改革方向相吻合。破除公立醫(yī)院壟斷，增加醫(yī)療資源的有效供給，滿足人民群眾多樣化、多層次的醫(yī)療服務(wù)需求是多元化辦醫(yī)的未來藍(lán)圖，同時(shí)也為解決我國公立醫(yī)院“人滿為患”乃至人民群眾“看病難、看病貴”等社會(huì)問題提供了一條可行路徑。當(dāng)然，本文說破除公立醫(yī)院在數(shù)量上的壟斷地位并非是指激進(jìn)的“宿遷模式”，而是努力營造公私醫(yī)院之間的競爭環(huán)境。迄今為止，盡管我國出臺(tái)了多項(xiàng)支持社會(huì)資本辦醫(yī)的相關(guān)政策和文件，在放寬審批準(zhǔn)入、加強(qiáng)資金支持等多個(gè)方面為民營醫(yī)院的發(fā)起設(shè)立創(chuàng)造了一個(gè)較為寬松的環(huán)境。但在實(shí)際操作過程中，民營醫(yī)院依然面臨著諸如醫(yī)保支付、人才流動(dòng)等方面的“政策歧?”。如何在制度設(shè)計(jì)與政策實(shí)踐方面，進(jìn)一步調(diào)動(dòng)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的積極性，發(fā)揮民營醫(yī)院在管理水平、患者服務(wù)體驗(yàn)的先進(jìn)性，為我國醫(yī)療服務(wù)行業(yè)注入新的發(fā)展活力，需要在下一步的改革中進(jìn)行探索。 第二，本文尚未發(fā)現(xiàn)公立醫(yī)院在門診、住院核心業(yè)務(wù)上的壟斷對醫(yī)院系統(tǒng)經(jīng)營效率的顯著相關(guān)性，同時(shí)結(jié)合當(dāng)前我國醫(yī)療供給領(lǐng)域的現(xiàn)實(shí)情形與實(shí)際問題，本文認(rèn)為公立醫(yī)院作為我國醫(yī)療服務(wù)供給市場的主體，在保障人民群眾身心健康、提升全社會(huì)人力資本水平方面應(yīng)發(fā)揮更大的作用?！靶箩t(yī)改”背景下公立醫(yī)院改革核心在于破除公立醫(yī)院的逐利機(jī)制，引導(dǎo)公立醫(yī)院向公益性回歸。為此，應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，探索新型公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償模式，割斷少數(shù)公立醫(yī)院存在的“灰色利益鏈條”，適當(dāng)提升醫(yī)生勞動(dòng)報(bào)酬，從政府、醫(yī)院、醫(yī)生等各個(gè)層面實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的轉(zhuǎn)型發(fā)展，促使公立醫(yī)院在改革中實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)型，在轉(zhuǎn)型中實(shí)現(xiàn)公益性，在保障社會(huì)基本醫(yī)療服務(wù)方面繼續(xù)承擔(dān)相應(yīng)的社會(huì)責(zé)任，發(fā)揮其高水平、高技術(shù)、高規(guī)格的優(yōu)勢，在疑難雜癥診療、醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)、臨床醫(yī)學(xué)科研等方面發(fā)揮更大的作用。從民營醫(yī)院的發(fā)展定位上看，當(dāng)前民營醫(yī)院僅僅集中于高端醫(yī)療、?？漆t(yī)院等公立醫(yī)院留下的市場空白或公立醫(yī)院相對弱勢的科室，而在綜合醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之中卻較少有民營醫(yī)院參與。在多元化辦醫(yī)格局之下，民營醫(yī)院應(yīng)響應(yīng)政策號召，在強(qiáng)化自身優(yōu)勢的基礎(chǔ)上，在未來分級診療體系的構(gòu)建中強(qiáng)化自身在醫(yī)療服務(wù)體系中的地位，在基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)、整合醫(yī)療系統(tǒng)資源方面發(fā)揮積極作用。參考文獻(xiàn)： 1Carey K. A panel data design for estimation of hospital cost functions J. Review of Economics and Statistics， 1997， 79（3）： 443453. 2Gaynor M， Kleiner S， Vogt W B. Analysis of hospital production： An output index approach J. Journal of Applied Econometrics， 2013， 30（3）： 398421. 3Robinson J C， Luft H S. The impact of hospital market structure on patient volume， average length of stay， and the cost of care J. Journal of Health Economics， 1985， 4（4）： 333356. 4Kessler D P， McClellan M B. Is hospital competition socially wasteful？ J. Quarterly Journal of Economics， 2000， 115（2）： 577615. 5Cooper Z， Gibbons S， Jones S， McGuire A. Does hospital competition save lives？ Evidence from the English NHS patient choice reforms J. Economic Journal， 2011， 121（554）： F228F260. 6Cooper Z， Craig S V， Gaynor M， Van Reenen J. The price aint right？ Hospital prices and health spending on the privately insured R. NBER Working Paper No. 21815， 2015. 7李林， 劉國恩. 我國營利性醫(yī)院發(fā)展與醫(yī)療費(fèi)用研究： 基于