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經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的并發(fā)癥及防治 上猶縣人民醫(yī)院泌尿外科劉守亮2015 12 12 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的并發(fā)癥 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是一種安全有效的治療上尿路結(jié)石的方法之一 主要并發(fā)癥包括 1 出血2 腎臟集合系統(tǒng)損傷3 腎臟毗鄰器官損傷4 感染及膿毒癥5 其他并發(fā)癥 一 出血 按時間分類可分為術(shù)中出血 術(shù)后急性出血 術(shù)后遲發(fā)性出血 按出血性質(zhì)可分為靜脈性出血和動脈性出血 術(shù)中出血大部分為靜脈性出血術(shù)后急性出血 指術(shù)后3天內(nèi)的出血 大部分是術(shù)中出血的延續(xù) 其次也可能因下列因素引起 腎實(shí)質(zhì)菲薄 缺乏組織回縮 無法有效壓迫穿刺通道 造成竇道創(chuàng)面出血 腎造瘺管留置不當(dāng) 尿液返流 術(shù)后遲發(fā)性出血 常發(fā)生在術(shù)后3周內(nèi) 最常見為4 7天 原因包括動靜脈瘺或假性動脈瘤 靜脈性腎出血 大部分為靜脈性出血 輕者表現(xiàn)為沖洗時引出血性液體 停止沖洗時出血停止 重者表現(xiàn)為無論沖洗與否 經(jīng)穿刺鞘引出深暗紅色血性液體 處理方法 當(dāng)術(shù)中出血導(dǎo)致視野不清時 可暫時封閉通道 使用止血敏或血凝酶等止血藥物 等待10 20分鐘 如出血停止可繼續(xù)手術(shù) 如出血未能停止 因及時中止手術(shù) 經(jīng)穿刺鞘置入相應(yīng)口徑的造瘺管并夾閉30 60分鐘 腎內(nèi)形成的血塊可填塞破裂的靜脈 出血可自行停止 如視野仍不清楚 建議終止手術(shù) 待出血停止后1 2周行二期手術(shù) 動脈性出血 發(fā)生原因可能為1 選擇穿刺點(diǎn)不合適 如穿刺通道經(jīng)過腎漏斗部等 2 操作失當(dāng) 如穿刺擴(kuò)張損傷對側(cè)腎實(shí)質(zhì) 腎鏡擺動角度過大導(dǎo)致盞頸撕裂等 3 擴(kuò)張通道過多或手術(shù)操作時間過長 4 合并動脈硬化 泌尿系感染 腎功能不全 凝血功能障礙或孤立腎患者 主要表現(xiàn)為1 術(shù)后腎造瘺管引流液為鮮紅色并進(jìn)行性加深 或反復(fù)堵塞腎造瘺管2 堵塞或夾閉腎造瘺管后出現(xiàn)患側(cè)腰部劇烈疼痛3 周期性腎出血 出血間隔5 9天 4 術(shù)后膀胱內(nèi)大量血凝塊形成 5 血壓進(jìn)行性下降 脈搏進(jìn)行性加快 血紅蛋白及血紅細(xì)胞進(jìn)行性下降 甚至出現(xiàn)出血性休克6 拔除腎造瘺管后傷口滲血不止 經(jīng)凡士林紗布填塞傷口無效7 拔除腎造瘺管后持續(xù)血尿 尿液反復(fù)出現(xiàn)血凝塊處理方法 包括氣囊導(dǎo)管壓迫 鏡下激光止血 選擇性腎動脈造影與栓塞 開放手術(shù)壓迫或縫合止血法 腎切除法 其中選擇性腎動脈造影與栓塞是最佳治療手段 不但能顯示血管損傷的部位及原因 而且在最大限度保留患腎功能的前提下取得止血效果 腎周血腫 形成原因包括 1 穿刺部位不當(dāng) 損傷了肋間血管 腎實(shí)質(zhì)血管 2 反復(fù)多次的穿刺 使用擴(kuò)張器 工作鞘力度 方向或深度不當(dāng) 損傷腎實(shí)質(zhì)或引起腎盂穿孔 撕裂 3 術(shù)后引流不暢 如碎石 血凝塊堵塞腎造瘺管和輸尿管引起梗阻 4 通道迷失 工作鞘或造瘺管未能置入擴(kuò)張腎通道 通道出血引起腎周血腫 5 碎石過程過程中操作粗暴 腎鏡擺動幅度過大 造成腎實(shí)質(zhì)撕裂 處理方法 小的腎周血腫可自行吸收 大的腎周血腫須行穿刺或置管引流術(shù) 否則容易合并感染形成腎周膿腫 若腎周血腫進(jìn)行性增大 而且血紅蛋白進(jìn)行性下降 經(jīng)保守治療無效 須行選擇性腎動脈造影以及栓塞術(shù) 腎破裂 多見于動脈性腎出血 同時予以夾閉腎造瘺管 因出血量大 腎內(nèi)壓力急劇升高 導(dǎo)致腎破裂 表現(xiàn)為急劇出現(xiàn)出血性休克 如腹膜穿破 腹腔或抽出不凝固血液 一旦出現(xiàn)腎破裂 因及早剖腹探查 避免盲目等待 導(dǎo)致嚴(yán)重后果 二 腎臟集合系統(tǒng)損傷 1 尿外滲 腎周尿性囊腫 腎周膿腫 預(yù)防措施 術(shù)后常規(guī)放置雙J管 腎積水嚴(yán)重患者 延長腎造瘺管拔除時間 7 10天 使用溫度為體溫的灌洗液 2 術(shù)中造瘺管迷失 最好的預(yù)防方法是術(shù)中留置一根安全導(dǎo)絲于通道鞘外 如果術(shù)中通道鞘脫出 可在逆行插入的輸尿管導(dǎo)管注入亞甲藍(lán) 嘗試尋找和恢復(fù)原通道 如果尋找不成功 最好重新造瘺或輸尿管內(nèi)置管后5 7天再做二期手術(shù) 3 結(jié)石游走至腎外 除非結(jié)石引起腎周感染或嵌入粘膜下 否則無需處理 4 異物殘留 必須被清除 否則會造成感染 肉芽腫性反應(yīng) 新生結(jié)石形成 如在拔除腎造瘺管后才被發(fā)現(xiàn) 可首先嘗試逆行用輸尿管鏡取出 如不成功 再考慮經(jīng)皮腎途徑 5 輸尿管撕脫 需及時開放手術(shù)探查 可行腸代輸尿管或患腎切除術(shù) 6 繼發(fā)于能量損傷 出血 集合系統(tǒng)穿孔 熱損傷 7 腎臟皮膚瘺 比較少見 術(shù)后經(jīng)皮腎瘺管不愈合可由輸尿管水腫 殘留結(jié)石 或血凝塊堵塞輸尿管 輸尿管狹窄等原因?qū)е?采用放置雙J管 清除殘留結(jié)石或血凝塊等方法解決 8 輸尿管狹窄 發(fā)生率低于1 好發(fā)于輸尿管上段和腎盂輸尿管連接部 主要由于結(jié)石梗阻引起炎癥或手術(shù)創(chuàng)傷 9 腎盞漏斗部狹窄 較罕見 與手術(shù)操作時間長 多通道取石 術(shù)后造瘺管留置時間長有關(guān) 常與1年后發(fā)現(xiàn) 首選經(jīng)尿道或經(jīng)皮腎途徑行狹窄擴(kuò)張術(shù)或內(nèi)切開術(shù)治療 三 腎臟毗鄰臟器損傷 胸膜損傷包括胸腔積液 血胸 胸腔積膿 混合性損傷 腎臟胸膜腔瘺 主要表現(xiàn)為患側(cè)胸痛及呼吸困難 需與尿外滲引起的胸膜刺激鑒別 若大量氣胸或胸腔積液 需行抽吸術(shù)或閉式引流術(shù) 如閉式引流術(shù)失敗需行胸腔鏡或開胸手術(shù) 如出現(xiàn)腎臟胸膜腔瘺時 應(yīng)及時評估是否存在輸尿管梗阻 必要時行輸尿管鏡置管引流 或留置尿管減輕膀胱內(nèi)尿液返流 結(jié)腸損傷 表現(xiàn)為術(shù)后出現(xiàn)腹瀉 血便 腹膜炎 氣體或發(fā)臭物質(zhì)鏡造瘺通道流出 如穿孔位于腹膜后 且無腹膜炎體征及膿毒血癥表現(xiàn) 多數(shù)可保守治療 立即予輸尿管內(nèi)置管引流 將腎造瘺管置于結(jié)腸內(nèi) 予禁食及靜脈抗炎治療 7 10天后行結(jié)腸造影 若結(jié)腸內(nèi)壁瘺口已愈合 可分步退出腎造瘺管 如穿孔與腹腔貫通 出現(xiàn)腹膜炎及膿毒血癥表現(xiàn)或保守治療失敗時 應(yīng)先行結(jié)腸造瘺術(shù) 3個月后行結(jié)腸造瘺口回納術(shù) 十二指腸損傷 通常在術(shù)中或術(shù)后造瘺管造影時發(fā)現(xiàn)造影劑進(jìn)入十二指腸腔內(nèi) 若穿孔較大或患者出現(xiàn)膿毒血癥或腹膜炎 須行開放手術(shù) 如果穿孔較小時 可保守治療 包括應(yīng)用抗生素 胃腸減壓及胃腸外高營養(yǎng)治療 而且必須保證腎造瘺管位置良好 保證充分引流 術(shù)后10 14天 可行腎造瘺管造影及上消化道鋇餐了解瘺管是否愈合 肝脾損傷 脾損傷引起內(nèi)出血及低血容量性休克 可通過B超及CT明確診斷 部分脾破裂可保守治療 但繼發(fā)大出血患者須及時行脾切除術(shù) 如診斷肝損傷 腎造瘺管應(yīng)留置7 10天 然后嘗試拔管 如拔管時通道大量出血 應(yīng)立即重新插入腎造瘺管 留置內(nèi)支架有助于減少腎臟膽道瘺的形成 腎靜脈 下腔靜脈的損傷 主要原因是由于術(shù)中缺乏及時有效的監(jiān)測 穿刺針經(jīng)集合系統(tǒng)進(jìn)入腎實(shí)質(zhì) 斑馬導(dǎo)絲經(jīng)腎實(shí)質(zhì)進(jìn)入腎靜脈的分支或直接進(jìn)入主干 繼而進(jìn)入下腔靜脈 國外主張在嚴(yán)密監(jiān)測及準(zhǔn)備開腹修補(bǔ)腎靜脈或下腔靜脈前提下 拔除穿刺針及斑馬導(dǎo)絲 若擴(kuò)張鞘或造瘺管進(jìn)入腎靜脈或下腔靜脈 須在封閉和固定擴(kuò)張鞘的基礎(chǔ)上開腹修補(bǔ)血管 國內(nèi)目前采用夾閉腎造瘺管及分步退管法 先在C臂監(jiān)視下將造瘺管末端退至腎靜脈內(nèi) 24 48小時后再將造瘺管退至腎靜脈近端 觀察24小時后 在患者血流動力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定的條件下 再將造瘺管退至腎靜脈破口處 以填塞破口 繼續(xù)觀察24 48小時 確認(rèn)患者開放腎造瘺管無活動性出血后 將腎造瘺管退至集合系統(tǒng) 腹腔積液 形成原因有穿刺損傷 直接滲透和血液滲透 少量積液可自行消失 若積液較多 應(yīng)立即予穿刺抽液或留置腹腔引流管給予呋塞米 乳糜尿 由于集合系統(tǒng)穿孔導(dǎo)致腎臟臨近淋巴管破壞造成 保守治療包括 加強(qiáng)尿液引流 予以全胃腸外營養(yǎng) 直至治愈 應(yīng)用生長激素抑制劑治療 采用2 硝酸銀溶液鏡腎造瘺管或經(jīng)尿道逆行置管做腎盂內(nèi)灌注 保守治療無效后須行開放手術(shù)或腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎剝脫術(shù) 四 感染及膿毒癥 術(shù)后膿毒癥 已證實(shí)或懷疑的感染所引起的全身炎癥反映綜合癥 應(yīng)至少符合以下兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn) 體溫高于38 或低于36 心率 90次 分 呼吸頻率 20次 分 白細(xì)胞計數(shù) 12000 mm2或未成熟白細(xì)胞比例大于10 發(fā)生膿毒癥時需首先采取一系列合理的控制感染的措施 包括充分引流 開放腎造瘺管 廣譜抗生素的使用 積極恢復(fù)血流動力穩(wěn)定 重癥監(jiān)護(hù)及藥物治療 給予生命體征的持續(xù)監(jiān)測 血氧飽和度 尿量以及相關(guān)的實(shí)驗(yàn)檢查均有助于全身組織缺氧和器官功能不全 包括乳酸酸中毒 肝腎功能不全 急性肺損傷和凝血功能異常等的評估 同時早期識別和評估嚴(yán)重膿毒血癥及膿毒癥休克 尿源性致病菌常為革蘭陰性桿菌和腸球菌 應(yīng)結(jié)合疏術(shù)前尿培養(yǎng)和藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素 若無結(jié)果 應(yīng)盡早應(yīng)用廣譜抗生素 首先推薦 氨芐西林 慶大霉素 哌拉西林 三唑巴坦或碳青霉烯類 多利培南 亞胺培南 美羅培南 使用療程取決于患者臨床反應(yīng) 如果發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重膿毒癥或膿毒癥休克 除了抗生素治療 還應(yīng)迅速靜脈補(bǔ)充大量晶體液體以擴(kuò)充血容量 予升壓藥維持血壓 中心靜脈壓監(jiān)測 維持在8 12cmH2O 適當(dāng)使用SB和皮質(zhì)激素 控制血糖 預(yù)防措施 術(shù)前預(yù)防使用抗生素 合并尿路感染的患者 術(shù)前必須使用抗生素 治療時間至少1周 根據(jù)藥敏試驗(yàn)應(yīng)用合適的抗生素 對于感染性結(jié)石患者 尿培養(yǎng)不能預(yù)示結(jié)石所帶細(xì)菌 因此須使用廣譜抗生素 結(jié)石合并感染時 應(yīng)先行經(jīng)皮腎造瘺引流 感染控制后行二期手術(shù) 及時降低腎盂壓力 避免感染擴(kuò)散 應(yīng)用大通道 避免長時間高壓灌洗 及早開通腎盂通道 采用負(fù)壓吸引技術(shù) 五 其他并發(fā)癥 體液超負(fù)荷 表現(xiàn)為灌洗液進(jìn)出不平衡 不明原因高血壓或低氧血癥 可使用利尿劑對癥治療 預(yù)防措施 應(yīng)用無菌生理鹽水做灌洗液 保持視野清晰的前提下 盡量減少灌注壓力 發(fā)現(xiàn)集合系統(tǒng)穿孔時 避免采用持續(xù)灌洗 限制經(jīng)皮腎鏡手術(shù)操作時間 體溫降低 與麻醉引起血管擴(kuò)張 手術(shù)時間長 暴露皮膚面積大 室溫低及使用室溫灌洗液等因素相關(guān) 使用室溫灌洗液和適當(dāng)給予患者保暖有助于體溫降低發(fā)生 體位相關(guān)并發(fā)癥 包括臂叢損傷 肩關(guān)節(jié)脫位 其他周圍神經(jīng)損傷及皮膚損傷 采取舒適體位及在適當(dāng)部位加墊可預(yù)防 空氣栓塞 表現(xiàn)為低氧血癥 心臟不穩(wěn)定或循環(huán)衰竭 處理 患者取左側(cè)俯臥位 頭胸部低垂 留置中心靜脈導(dǎo)管以便氣體排出 深部靜脈栓塞和肺栓塞 預(yù)防措施主要在于術(shù)前分辨出容易出現(xiàn)的高?；颊?采用彈力