急性白血病2018ppt課件.ppt

急性白血病的診治 概述 急性白血病 acuteleukemia 是造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病 發(fā)病時(shí)骨髓中異常的原始細(xì)胞及幼稚細(xì)胞大量增殖并抑制正常造血 廣泛浸潤肝 脾 淋巴結(jié)等臟器 據(jù)世界衛(wèi)生組織2002年統(tǒng)計(jì) 全球每年新發(fā)病例約30萬 死亡人數(shù)約22萬 居致命惡性腫瘤第九位 白血病的發(fā)病率在中國為417 10萬 在腫瘤中居第七位 是嚴(yán)重危害人類身體健康的惡性疾病之一 表現(xiàn)為貧血 出血 感染和浸潤等征象 急性白血病若不經(jīng)特殊治療 平均生存期僅3個(gè)月左右 短者甚至在診斷數(shù)天后即死亡 經(jīng)過現(xiàn)代治療 已有不少患者獲得病情緩解以至長期存活 病因 白血病的病因尚未完全闡明 較為公認(rèn)的因素有 1 電離輻射 接受X線診斷與治療 32P治療 原子彈爆炸的人群白血病發(fā)生率高 2 化學(xué)因素 苯 抗腫瘤藥如烷化劑和足葉乙甙等均可引起白血病3 病毒 如一種C型逆轉(zhuǎn)錄病毒 人類T淋巴細(xì)胞病毒 可引起成人T細(xì)胞白血病 4 遺傳因素 家族性白血病占白血病的7 同卵雙生同患白血病的機(jī)率較其他人群高3倍 B細(xì)胞CLL呈家族性傾向 5 其他血液病 如慢性髓細(xì)胞白血病 骨髓增生異常綜合證 骨髓增生性疾病如原發(fā)性血小板增多癥 骨髓纖維化和真性紅細(xì)胞增多癥 陣發(fā)性血紅蛋白尿 多發(fā)性骨髓瘤 淋巴瘤等血液病最終可能發(fā)展成急性白血病 臨床表現(xiàn) 起病急緩不一 起病隱襲和數(shù)周至數(shù)月內(nèi)逐漸進(jìn)展 或起病急驟 臨床癥狀和體征由正常骨髓造血功能衰竭或白血病細(xì)胞浸潤所致 1 貧血常見面色蒼白 疲乏 困倦和軟弱無力 呈進(jìn)行性發(fā)展 與貧血嚴(yán)重程度相關(guān) 2 出血半數(shù)以上患者有出血 程度輕重不一 部位可遍及全身 表現(xiàn)為瘀點(diǎn) 瘀斑 鼻出血 牙齦出血和月經(jīng)過多 眼底出血等 出血主要是血小板明顯減少 血小板功能異常 凝血因子減少 白血病細(xì)胞浸潤 細(xì)菌毒素等均可損傷血管而引起出血 3 發(fā)熱多數(shù)患者診斷時(shí)有程度不同的發(fā)熱 白血病本身可以低熱 盜汗 化療后體溫恢復(fù) 較高發(fā)熱常提示繼發(fā)感染 主要與成熟粒細(xì)胞明顯減少相關(guān) 常見的感染是牙齦炎 口腔炎 咽峽炎 上呼吸道感染 肺炎 腸炎 肛周炎等 嚴(yán)重感染有敗血癥等 最常見的致病菌為大腸桿菌 克雷伯菌屬 金黃色葡萄球菌 銅綠假單胞菌 不動(dòng)桿菌屬 腸球菌屬 腸桿菌屬等細(xì)菌感染 以及真菌 病毒 原蟲等感染 4 浸潤1 淋巴結(jié)和肝脾大急淋較急非淋多見 腫大程度也較顯著 縱隔淋巴結(jié)腫大多見于T細(xì)胞急淋 2 骨骼和關(guān)節(jié)疼痛常有胸骨下端壓痛 白血病細(xì)胞浸潤關(guān)節(jié) 骨膜或在髓腔內(nèi)過度增殖可引起骨和關(guān)節(jié)痛 兒童多見 急淋較急非淋常見且顯著 骨髓壞死時(shí)可出現(xiàn)骨骼劇痛 3 皮膚和粘膜病變急單和急性粒 單核細(xì)胞白血病較常見 特異性皮膚損害表現(xiàn)為彌漫性斑丘疹 紫藍(lán)色皮膚結(jié)節(jié)或腫塊等 急非淋相關(guān)的良性皮膚病變有Sweet綜合征和壞疽性膿皮病 激素治療有效 白血病細(xì)胞浸潤可出現(xiàn)牙齦增生 腫脹 4 中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病隨著白血病緩解率提高和生存期延長 中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病 CNSL 成為較突出的問題 以急淋較急非淋常見 急性早幼粒細(xì)胞白血病也較多見 常無癥狀 可表現(xiàn)為頭痛 頭暈 煩躁 嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)嘔吐 頸項(xiàng)強(qiáng)直 視神經(jīng)乳頭水腫和腦神經(jīng) 脊髓癱瘓等 5 綠色瘤又稱粒細(xì)胞肉瘤 granulocyticsarcoma 或髓母細(xì)胞瘤 myeloblastoma 見于2 14 的急非淋 由于白血病細(xì)胞大量的髓過氧化物酶在稀酸條件下變成綠色 故稱為綠色瘤 chloroma 常累及骨 骨膜 軟組織 淋巴結(jié)或皮膚 但以眼眶和副鼻竇最常見 可表現(xiàn)為眼球突出 復(fù)視或失明 6 睪丸白血病細(xì)胞浸潤睪丸 在男性幼兒或青年是僅次于CNSL的白血病髓外復(fù)發(fā)根源 主要表現(xiàn)為一側(cè)無痛性腫大 急淋多于急非淋 7 其他白血病細(xì)胞還可浸潤心臟 呼吸道 消化道 但臨床表現(xiàn)不多 實(shí)驗(yàn)室檢查和診斷 1 血常規(guī) 白細(xì)胞數(shù)可減少 正常或增多 如果白細(xì)胞計(jì)數(shù)并不顯著地減少 血片中必然會(huì)見到原始細(xì)胞 貧血和血小板減少極其常見 占75 90 2 骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查 骨髓涂片有核細(xì)胞大多數(shù)是增生明顯活躍或極度活躍 也有少數(shù)為增生活躍或增生減低 增生的核細(xì)胞主要是原始細(xì)胞和早期幼稚細(xì)胞 3 細(xì)胞化學(xué)染色白血病的原始細(xì)胞有時(shí)形態(tài)學(xué)難以區(qū)分 可借助細(xì)胞化學(xué)染色作出鑒別 5 染色體分析 對(duì)急性白血病進(jìn)行染色體檢查有助于白血病的正確分型及預(yù)后的估計(jì) 如凡具有t 15 17 的患者幾乎都為M3亞型 具有t 8 21 者93 為M2亞型 具有11q異常者72 為M5亞型等 6 細(xì)胞免疫學(xué)檢查 白血病細(xì)胞的表面上有大量的蛋白抗原 可以用單克隆抗體來識(shí)別 這些抗原和抗體系根據(jù)分化群 CD 的號(hào)碼來區(qū)別的 由于某些抗原表達(dá)于特定系列的不同發(fā)育階段的細(xì)胞上 因此去識(shí)別這些抗原有助于對(duì)急性白血病各型或各亞型的診斷與鑒別 7 其他檢查 生物化學(xué)檢查等 治療 在過去的幾十年中 急性白血病的治療取得了較大的進(jìn)展 急性髓性白血病的完全緩解率和長期生存率均有了較大的提高 尤其是由于誘導(dǎo)分化劑維甲酸 凋亡誘導(dǎo)劑砷劑以及緩解后蒽環(huán)類化療藥物的應(yīng)用 使急性早幼粒細(xì)胞白血病 APL 的緩解率和長期生存率均有很大程度的提高 通過提高化療強(qiáng)度和改進(jìn)化療藥物的組合 急性淋巴細(xì)胞性白血病 ALL 尤其是兒童ALL的預(yù)后得到了明顯的改善 美國NCCN指南在大量臨床研究的基礎(chǔ)上提出了急性白血病的診治的指導(dǎo)原則 成為了臨床血液學(xué)工作者的參考依據(jù) 一 支持治療1血制品的預(yù)防性輸注為了減少血制品輸注的毒副反應(yīng)和并發(fā)癥 應(yīng)采用成分輸血 2感染的防治患者個(gè)人衛(wèi)生和病房的環(huán)境衛(wèi)生非常重要 治療后中性粒細(xì)胞減少期發(fā)熱患者必須給予經(jīng)驗(yàn)性抗生素 并進(jìn)行可疑感染灶的病源菌培養(yǎng)并據(jù)此結(jié)果改用針對(duì)性治療 3高白細(xì)胞的處理4腫瘤溶解綜合征的預(yù)防白細(xì)胞計(jì)數(shù) 100 109 L的AL患者易出現(xiàn)以高尿酸血癥為特征的急性腫瘤溶解綜合征 ATLS 其基本預(yù)防措施是水化和口服別嘌醇 密切監(jiān)測血尿酸和電解質(zhì) 一 急性髓系白血病 AML 治療1 誘導(dǎo)緩解治療迄今AML的標(biāo)準(zhǔn)誘導(dǎo)治療仍是柔紅霉素 DNR 第1 3天 阿糖胞苷 Ara C 靜脈持續(xù)滴注 第1 7天 即所謂的 DA3 7 方案 該方案年齡 60歲的AML患者完全緩解 CR 率為60 70 為了進(jìn)一步提高CR率 探討了各種不同的誘導(dǎo)治療方案 1 用其他蒽環(huán)類藥物或蒽醌類衍生物取代DA方案中的DNR組成IA或MA方案 2 將DA方案中的Ara C從標(biāo)準(zhǔn)劑量改為大劑量 3 在DA方案的基礎(chǔ)上加用第三種藥物 如依托泊苷 4 采用所謂的 雙誘導(dǎo)治療 即不管骨髓增生情況如何均在第一次誘導(dǎo)治療結(jié)束后第14天給予第2個(gè)誘導(dǎo)治療 但僅預(yù)后差的那部分患者的生存期可望得到改善 2 誘導(dǎo)緩解后治療當(dāng)AML達(dá)CR后為了清除微小殘留病減少復(fù)發(fā)必須進(jìn)行誘導(dǎo)緩解后治療 誘導(dǎo)緩解治療策略包括強(qiáng)化鞏固治療 大劑量化療 放 化療聯(lián)合自身 Auto 異基因 Allo SCT 或小劑量維持治療 急性早幼粒細(xì)胞白血病 APL 的治療約70 的APL現(xiàn)已可望達(dá)到治愈 目前國內(nèi)一般應(yīng)用全反式維甲酸或 和砷劑進(jìn)行誘導(dǎo)治療 兩藥聯(lián)合可能提高緩解率和誘導(dǎo)緩解時(shí)間 完全緩解后需要應(yīng)用蒽環(huán)類藥物為主的方案進(jìn)行強(qiáng)化和鞏固治療 維持治療為砷劑 ATRA 低劑量化療 MTX 6 巰基嘌呤 二 急性淋巴細(xì)胞白血病 ALL 治療進(jìn)展1 誘導(dǎo)緩解治療ALL誘導(dǎo)治療通常采用VCR 長春新堿 潑尼松和蒽環(huán)類 主要是DNR 為主的常規(guī)誘導(dǎo)緩解方案 上述三藥方案基礎(chǔ)上還可加用門冬酰胺酶 L asp 和 或環(huán)磷酰胺 CTX 治療周期一般為4 6周 2 誘導(dǎo)緩解后治療包括鞏固 強(qiáng)化治療及維持治療 以與誘導(dǎo)治療相似藥物再加上抗代謝藥物行緩解后鞏固治療 晚期強(qiáng)化治療包括自體HSCT 維持治療傳統(tǒng)上一般進(jìn)行1 3年 周期逐漸延長 選用的藥物包括6 MP和MTX 并且常每月加用一次VCR和強(qiáng)的松 三 難治 復(fù)發(fā)性急性白血病的治療難治和復(fù)發(fā)這是AL治療失敗的主要原因 常用治療包括標(biāo)準(zhǔn)劑量 中劑量或大劑量Ara C聯(lián)合蒽環(huán)類藥物 或在此基礎(chǔ)上再加用其他藥物 CR1時(shí)間 6個(gè)月的復(fù)發(fā)患者可用原誘導(dǎo)治療方案 FLAG 氟達(dá)拉濱 Ara C G CSF 方案 氟達(dá)拉濱第1 5天 Ara C第1 5天 G CSF 1或0天起用至中性粒細(xì)胞恢復(fù) 是目前難治復(fù)發(fā)AML療效較高 耐受性較好的治療方案 以HD AraC為基礎(chǔ)的方案亦是難治 復(fù)發(fā)ALL的常用化療方案 四 白血病治療新藥如酪氨酸激酶抑制劑 單克隆抗體 脂質(zhì)體藥物等 五 異基因造血干細(xì)胞移植 預(yù)防與調(diào)護(hù) 本病的預(yù)防調(diào)護(hù) 應(yīng)著重注意以下幾點(diǎn) 一 慎避風(fēng)寒 防止外感感染是本病的第一位致死原因 故患者應(yīng)嚴(yán)加保護(hù) 積極防治感染 在化療前后當(dāng)重點(diǎn)注意五官 肛周 泌尿生殖道 皮膚等部位的清潔衛(wèi)生 防止褥瘡 二 注意飲食 勞逸結(jié)合飲食以清淡 富營養(yǎng) 易消化為原則 注意勿損胃氣 適當(dāng)休息 勞逸結(jié)合 病情 體力允許時(shí) 可配合太極拳 八段錦 散步 廣播操等體育鍛煉 綜合治療 有利康復(fù) 三 舒暢情志 增強(qiáng)信心本病患者應(yīng)保持情緒舒暢 樂觀豁達(dá) 正確對(duì)待疾病 堅(jiān)持戰(zhàn)勝疾病的信心和決心 恒心 避免不良精神刺激 四 謹(jǐn)慎用藥 遠(yuǎn)離毒物由于化學(xué)毒物包括不少藥品