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簡(jiǎn)易水土保持申報(bào)書 申報(bào)日期： 年 月 日受理機(jī)關(guān)計(jì)畫名稱開發(fā)種類適用水土保持計(jì)畫審核監(jiān)督辦法第3條規(guī)定之種類及規(guī)模：一、從事農(nóng)、林、漁、牧地之開發(fā)利用所需之修築農(nóng)路：路基寬度未滿4公尺且長(zhǎng)度未滿500公尺者。二、從事農(nóng)、林、漁、牧地之開發(fā)利用所需之整坡作業(yè)：未滿2公頃者。三、修建鐵路、公路、農(nóng)路以外之其他道路：路基寬度未滿4公尺且長(zhǎng)度未滿500公尺者。四、改善或維護(hù)既有道路者。五、開發(fā)建築用地：建築基地面積未滿500平方公尺者。六、堆積土石：土石方未滿5,000立方公尺者。七、其他開挖整地：挖填土石方，其挖方與填方之加計(jì)總和未滿5,000立方公尺者。八、其他法令規(guī)定，得以簡(jiǎn)易水土保持申報(bào)書代替者。水土保持義務(wù)人姓名或名稱（簽章）身分證或營(yíng)利事業(yè)統(tǒng)一編號(hào)住居所或營(yíng)業(yè)所縣(市) 鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、市、區(qū)) 村(里) 路街 巷 號(hào) 樓之 實(shí)施地點(diǎn)土地座落 縣(市) 鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、市、區(qū)) 段 小段地號(hào)等 筆(事業(yè)區(qū)林班小班)面積公頃使用編定別土地權(quán)屬查詢事項(xiàng)申請(qǐng)開發(fā)基地內(nèi)土地是否有違規(guī)使用情形是 否水土保持計(jì)畫審核監(jiān)督辦法第十條第一項(xiàng)第六、七款申請(qǐng)開發(fā)基地內(nèi)土地是否座落於特定水土保持區(qū)是 否水土保持法第十九條第二項(xiàng)及水土保持計(jì)畫審核監(jiān)督辦法第十一條第四款申請(qǐng)開發(fā)基地內(nèi)土地是否座落於國(guó)家公園範(fàn)圍內(nèi)是 否水土保持法第十四條申請(qǐng)開發(fā)基地內(nèi)土地是否座落於水庫(kù)集水區(qū)範(fàn)圍內(nèi)是 否山坡地保育利用條例第三十二條之一開發(fā)規(guī)模計(jì)畫面積（開挖整地面積）公頃修建其他道路或修築農(nóng)路長(zhǎng)度公尺路基寬度公尺農(nóng)業(yè)整坡作業(yè)公頃建築基地面積平方公尺堆積土石立方公尺其他開挖整地挖方與填方之加計(jì)總和 立方公尺工程期程預(yù)定開工日期年月日預(yù)定完工日期年月日審核結(jié)果不予受理 不予核定附款或注意事項(xiàng)核定機(jī)關(guān)首長(zhǎng)（戳章）核定日期文號(hào)年 月 日 字第 號(hào)（背面）備註：一、應(yīng)擬具簡(jiǎn)易水土保持申報(bào)書一式六份（及抄件若干份），內(nèi)容包括下列書圖、文件：（一） 實(shí)施地點(diǎn)土地位置圖、水土保持設(shè)施平面配置圖(包含挖填土石方區(qū)位、排水系統(tǒng)、擋土構(gòu)造物、土方處理等)、構(gòu)造物示意圖及實(shí)施水土保持處理項(xiàng)目及數(shù)量明細(xì)表（如下表）。項(xiàng)次設(shè)施名稱位置或編號(hào)設(shè)計(jì)數(shù)量設(shè)計(jì)尺寸備註（二） 修建或改善道路之平面配置圖、各路段改善內(nèi)容、數(shù)量等。（三） 主管機(jī)關(guān)視審查需要，要求提供其他必要之相關(guān)書圖、文件。二、同一案件如同時(shí)涉及多項(xiàng)開發(fā)種類者，請(qǐng)逐一勾選，惟各項(xiàng)開發(fā)規(guī)模均應(yīng)符合水土保持計(jì)畫審核監(jiān)督辦法第3條第1項(xiàng)各款規(guī)定。注意事項(xiàng)：本案土地合法使用權(quán)，由目的事業(yè)主管機(jī)關(guān)（單位）負(fù)責(zé)檢視。水土保持規(guī)劃書檢核表水土保持規(guī)劃書計(jì)畫名稱實(shí)施地點(diǎn)土地標(biāo)示 縣(市)鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、市、區(qū))段 小段地號(hào)等 筆(事業(yè)區(qū)林班小班)土地權(quán)屬申請(qǐng)開發(fā)面積 公頃水土保持義務(wù)人姓名或名稱身分證或營(yíng)利事業(yè)統(tǒng)一編號(hào)電話住居所或營(yíng)業(yè)所縣(市) 鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、市、區(qū)) 村(里) 路(街) 段 巷 弄 號(hào) 樓之檢 核項(xiàng)目是 否備 註法令依據(jù)1.應(yīng)檢附文件（1）目的事業(yè)開發(fā)或利用許可申請(qǐng)文件一份。 水土保持計(jì)畫審核監(jiān)督辦法第八條第一項(xiàng)（2）水土保持規(guī)劃書 份。 依主管機(jī)關(guān)要求份數(shù)。水土保持計(jì)畫審核監(jiān)督辦法第八條第一項(xiàng)2.申請(qǐng)開發(fā)基地內(nèi)土地有否違規(guī)？ 勾”是”者，下列小項(xiàng)應(yīng)繼續(xù)勾選；勾”否”者，應(yīng)檢附相關(guān)證明文件。水土保持計(jì)畫審核監(jiān)督辦法第十條第一項(xiàng)第六、七款（1）申請(qǐng)開發(fā)區(qū)內(nèi)之土地，經(jīng)主管機(jī)關(guān)裁處暫停開發(fā)申請(qǐng)，期限是否已屆滿？ （2）申請(qǐng)開發(fā)區(qū)內(nèi)之土地，經(jīng)主管機(jī)關(guān)限期實(shí)施水土保持處理者，是否已改正完成或?qū)嵤┮逊纤帘３旨夹g(shù)規(guī)範(fàn)？ 3.申請(qǐng)開發(fā)基地有否座落於國(guó)家公園範(fàn)圍內(nèi)？ 應(yīng)檢附證明文件。水土保持法第十四條4.申請(qǐng)開發(fā)區(qū)有否座落於特定水土保持區(qū)？ 勾”是”者，下列小項(xiàng)應(yīng)繼續(xù)勾選；勾”否”者，應(yīng)檢附相關(guān)證明文件。水土保持法第十九條第二項(xiàng)及水土保持計(jì)畫審核監(jiān)督辦法第十一條第四款（1）是否攸關(guān)水資源之重大建設(shè)？ （2）是否不涉及一定規(guī)模以上之地貌改變及經(jīng)環(huán)境影響評(píng)估審查通過(guò)之自然遊憩區(qū)，且經(jīng)中央主管機(jī)關(guān)核定者？ （3）是否屬水土保持法第十九條第二項(xiàng)規(guī)定禁止任何開發(fā)行為者？ 5.申請(qǐng)開發(fā)區(qū)之土地是否屬其他法令禁止或限制開發(fā)者？ 由水土保持義務(wù)人及承辦技師自行確認(rèn)。水土保持計(jì)畫審核監(jiān)督辦法第十一條第五款6. 申請(qǐng)開發(fā)範(fàn)圍與開發(fā)目的事業(yè)計(jì)畫範(fàn)圍是否相符？ 7.是否屬中央主管機(jī)關(guān)指定規(guī)模以上之種類及規(guī)模？ 勾”是”者，下列小項(xiàng)應(yīng)繼續(xù)勾選。水土保持法施行細(xì)則第四條（1）是否依規(guī)定由承辦技師簽證？ （2）承辦技師資格是否符合？ （3）承辦技師資料是否齊全？ 有否檢附技師證書影件本？ 有否檢附參加技師公會(huì)會(huì)員證書影本？ 有否檢附執(zhí)業(yè)執(zhí)照影本？ （4）農(nóng)藝或植生方法、措施之工程金額有否達(dá)總計(jì)畫之百分之三十以上之情形？ 勾”是”者，應(yīng)由具有特殊專業(yè)技術(shù)之水土保持技師負(fù)責(zé)簽證。水土保持法第六條之一（5）協(xié)辦技師是否簽證？ 協(xié)辦技師資格是否符合？ 有否檢附技師證書影本？ 有否檢附參加技師公會(huì)會(huì)員證書影本？ 有否檢附執(zhí)業(yè)執(zhí)照影本？ 其他注意事項(xiàng)本案土地合法使用權(quán)，由目的事業(yè)主管機(jī)關(guān)（單位）負(fù)責(zé)檢視。水土保持義務(wù)人： （簽章） 承辦技師： （簽章）水土保持計(jì)畫檢核表水土保持計(jì)畫計(jì)畫名稱實(shí)施地點(diǎn)土地標(biāo)示 縣(市)鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、市、區(qū))段 小段地號(hào)等 筆(事業(yè)區(qū)林班小班)土地權(quán)屬申請(qǐng)開發(fā)面積 公頃水土保持義務(wù)人姓名或名稱身分證或營(yíng)利事業(yè)統(tǒng)一編號(hào)電話住居所或營(yíng)業(yè)所縣(市) 鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、市、區(qū)) 村(里) 路(街) 段 巷 弄 號(hào) 樓之檢 核項(xiàng)目是 否備 註法令依據(jù)1.應(yīng)檢附文件（1）目的事業(yè)開發(fā)或利用許可申請(qǐng)文件一份。 水土保持計(jì)畫審核監(jiān)督辦法第六條第一項(xiàng)第一款（2）水土保持計(jì)畫 份。 依主管機(jī)關(guān)要求份數(shù)。水土保持計(jì)畫審核監(jiān)督辦法第六條第一項(xiàng)（3）是否應(yīng)進(jìn)行環(huán)境影響評(píng)估？ 勾”是”者，下列小項(xiàng)應(yīng)繼續(xù)勾選；勾”否”者，應(yīng)檢附相關(guān)證明文件。環(huán)境影響說(shuō)明書或環(huán)境影響評(píng)估報(bào)告書及審查結(jié)論各1份。 水土保持計(jì)畫審核監(jiān)督辦法第六條第一項(xiàng)第二款（4）水土保持規(guī)劃書審定本1份。 依規(guī)定應(yīng)檢附者才審查，否則本項(xiàng)刪除。水土保持計(jì)畫審核監(jiān)督辦法第六條第一項(xiàng)第三款2.申請(qǐng)開發(fā)基地內(nèi)土地有否違規(guī)？ 勾”是”者，下列小項(xiàng)應(yīng)繼續(xù)勾選；勾”否”者，應(yīng)檢附相關(guān)證明文件。水土保持計(jì)畫審核監(jiān)督辦法第十條第一項(xiàng)第六、七款（1）申請(qǐng)開發(fā)區(qū)內(nèi)之土地，經(jīng)主管機(jī)關(guān)裁處暫停開發(fā)申請(qǐng)，期限是否已屆滿？ （2）申請(qǐng)開發(fā)區(qū)內(nèi)之土地，經(jīng)主管機(jī)關(guān)限期實(shí)施水土保持處理者，是否已改正完成或?qū)嵤┮逊纤帘３旨夹g(shù)規(guī)範(fàn)？ 3.申請(qǐng)開發(fā)基地有否座落於國(guó)家公園範(fàn)圍內(nèi)？ 應(yīng)檢附證明文件。水土保持法第十四條4.申請(qǐng)開發(fā)基地有否座落於水庫(kù)集水區(qū)範(fàn)圍內(nèi)？ 勾”是”者，下列小項(xiàng)應(yīng)繼續(xù)勾選。山坡地保育利用條例第三十二條之一（1）是否徵得該水庫(kù)管理機(jī)關(guān)或經(jīng)中央、直轄市主管機(jī)關(guān)指定之機(jī)關(guān)（構(gòu)）之同意？ 免檢附證明文件，由水土保持義務(wù)人及承辦技師自行確認(rèn)。5.申請(qǐng)開發(fā)區(qū)有否座落於特定水土保持區(qū)？ 勾”是”者，下列小項(xiàng)應(yīng)繼續(xù)勾選；勾”否”者，應(yīng)檢附相關(guān)證明文件。水土保持法第十九條第二項(xiàng)及水土保持計(jì)畫審核監(jiān)督辦法第十一條第四款（1）是否攸關(guān)水資源之重大建設(shè)？ （2）是否不涉及一定規(guī)模以上之地貌改變及經(jīng)環(huán)境影響評(píng)估審查通過(guò)之自然遊憩區(qū)，且經(jīng)中央主管機(jī)關(guān)核定者？ （3）是否屬水土保持法第十九條第二項(xiàng)規(guī)定禁止任何開發(fā)行為者？ 6.申請(qǐng)開發(fā)區(qū)之土地是否屬其他法令禁止或限制開發(fā)者？ 由水土保持義務(wù)人及承辦技師自行確認(rèn)。水土保持計(jì)畫審核監(jiān)督辦法第十一條第五款7.申請(qǐng)開發(fā)範(fàn)圍與開發(fā)目的事業(yè)計(jì)畫範(fàn)圍是否相符？ 8.是否屬中央主管機(jī)關(guān)指定規(guī)模以上之種類及規(guī)模？ 勾”是”者，下列小項(xiàng)應(yīng)繼續(xù)勾選。水土保持法施行細(xì)則第四條（1）是否依規(guī)定由承辦技師簽證？ （2）承辦技師資格是否符合？ （3）承辦技師資料是否齊全？ 有否檢附技師證書影件本？ 有否檢附參加技師公會(huì)會(huì)員證書影本？ 有否檢附執(zhí)業(yè)執(zhí)照影本？ （4）農(nóng)藝或植生方法、措施之工程金額有否達(dá)總計(jì)畫之百分之三十