抗菌藥物臨床合理應用

.抗菌藥物臨床合理應用青霉素類特點：1繁殖期殺菌劑2水溶性好，組織分布廣3毒低4對敏感菌感染療效肯定5價廉青霉素的分類與藥物特征 廣譜羧基與?；嗝顾乜咕钚员容^普通 G+ 青霉素G、V 羧芐 替卡 阿洛 美洛 哌拉耐酶 G+ 苯唑、氯唑 葡萄球菌 + + + + +廣譜 G+/G- 氨芐、阿莫 鏈球菌 + + + + +抗假單胞菌 假單胞菌 哌拉、阿洛 腸球菌 _ + + + - + 替卡、美洛 腸桿菌科 + + + + + 銅綠假單胞 + + +-+ + +-+廣譜?；惽嗝顾兀?、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林2、為廣譜青霉素新一代產品，抗菌譜廣、抗菌活性強3、對G+、包括銅綠假單胞菌在內的G-具有良好的活性4、靜脈給藥血藥濃度高頭孢菌素的基本特點1。具有青霉素類優(yōu)良屬性2。廣譜，覆蓋常見致病菌3。耐酶、耐酸過敏少、輕4。缺點：對腸球菌、脆弱類桿菌差，價格昂貴頭孢菌素抗菌譜 口服頭孢菌素 G+ G- 克羅丙烯 二代 血濃度較高，進食影響小一代 + + 呋新酯 二代 生物利用度36-52%，價昂二代 + + 克肟 三代 對多數(shù)腸桿菌科細菌有效、半衰期長三代 + + 布烯 三代 抗菌特點類似克肟，生物利用度高(75-90%)四代 + + 第一代頭孢菌素 G G耐酶 血濃度 蛋白結合率 腎毒性 其他頭孢、噻吩 + + 中 中 中 低 體內代謝頭孢、噻啶 + + 不耐 高 低 明顯 入CSF頭孢、氨芐 + + 耐 低 低 低頭孢、唑啉 + +耐 高 高 低頭孢、拉定 + + 耐 高 低 低 無鈉、口服 + 注射第二代頭孢菌素 G+一代二代三代 呋新Cefuroxime低毒、耐酶、入腦G-一代二代三代 替安Cefotian難入腦對產氣、肺桿、枸櫞酸桿菌等有作用 孟多Cefamandole出血傾向第三代頭孢菌素 腸桿菌科 綠膿 耐酶 排泄 其他噻肟 + + 耐 腎 肝內代謝哌酮 + + 不耐 肝膽 出血傾向曲松 +-+ + 耐 肝膽半衰期長，入CSF多他定 + + 耐 腎 免疫缺陷者感染頭孢地嗪 cefodizime廣譜，類似噻肟，對綠膿、不動、腸球、表葡無效/體內作用優(yōu)于體外具免疫調節(jié)作用：吞噬殺菌，趨化，CD4+血藥濃度高，組織分布廣，T1/2b 2h，蛋白結合率88%每日14g，分12次療效肯定，不能證明其療效優(yōu)于其他三代頭孢頭孢吡肟 cefepime廣譜，四代，對綠膿有效對廣譜-內酰胺酶穩(wěn)定，親和力，膜穿透對金葡，腸桿菌與枸櫞酸桿菌( I 型酶)作用T1/2b 2h，蛋白結合率5%每日24g，分2次/主要用于耐三代頭孢的菌株(G-為主)所致感染頭孢匹羅 cefpirome廣譜四代，對金葡、腸桿菌作用，綠膿中度/對酶穩(wěn)定，親和力，膜穿透血藥濃度高，T1/2b 2h每日14g，分12次第四代頭孢菌素適應證目前國內四代應用為頭孢吡肟；抗菌譜和適應證與第三代頭孢菌素同；可用于對第三代頭孢菌素耐藥而對其敏感的產氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、沙雷菌屬等；亦可用于中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者的經(jīng)驗治療使用頭孢菌素類注意事項：1。多數(shù)主要經(jīng)腎臟排泄，中度以上腎功能不全者應根據(jù)腎功能調整劑量。2。中度以上肝功能減退時頭孢哌酮、頭孢曲松可能需調整劑量3。氨基糖苷類和第一代頭孢菌素注射劑合用可能加重前者的腎毒性4。頭孢哌酮可導致低凝血酶原血癥或出血，合用維生素K可預防出血；本藥亦可引起戒酒硫樣反應。用藥期間及治療結束后72小時內應避免攝入含酒精飲料其他內酰胺類：頭霉素；氧頭孢烯類（三代頭孢+抗厭氧菌）；碳青霉烯類；-內酰胺酶抑制劑；單環(huán)類三種酶抑制劑的抑酶作用比較 注： 抑酶譜 抑酶強度 穩(wěn)定性 誘導酶的產生作用 +低他唑巴坦 + + + + +中等克拉維酸 + + + + +較高舒巴坦 + + + + +高頭霉素：二代頭孢特點抗厭氧菌 頭孢西丁Cefoxitin 頭孢美唑Cefmetazol頭孢替坦Cefotetan 頭孢西丁 頭孢美唑對需氧菌 + +對厭氧菌 + + b 內酰胺酶抑制劑對脆弱類桿菌 + +-+ 舒巴坦 他唑巴坦 克拉維酸對酶 穩(wěn)定 穩(wěn)定 抑酶作用 肌注1g 22.5mg/L 90.1mg/L 入CSF 靜推1g 124.8mg/L 354.5mg/L 國產 CSF + +氧頭孢烯類：三代頭孢抗厭氧拉氧頭孢 Moxalactam出血傾向氟氧頭孢 Flomoxef血濃度高、無出血傾向頭孢菌素類及頭霉素的抗菌譜 頭孢菌素 頭霉素致病菌 第一代 第二代 第三代 第四代革蘭陽性球菌 + + + + + 革蘭陰性桿菌 + + + + + 厭氧菌 - + + 亞胺培南 Imipenem特廣譜,針對G、G、需氧與厭氧菌/多重耐藥菌與產酶菌所致嚴重的G菌感染、混合感染、院內感染、免疫缺陷者感染中樞毒性反應/劑量不超過4g/d，200ml1-2h 慢滴/老年人、腎功能不全者、中樞疾患者、癲癇史者易發(fā)美羅培南(Meropenem，美平)對去氫肽酶穩(wěn)定，不必合用酶抑制劑無明顯的中樞毒性反應帕尼培南-倍他米?。吮秾帲┍端茁p少帕尼培南的腎毒性/無明顯中樞毒性碳青霉烯類特性比較 亞胺培南（泰能Imipenem） 美羅培南（美平Meropenem） 帕尼培南（克倍寧Panipenem）G+ + + +腸桿菌科 + + +綠膿桿菌 + + +厭氧菌 + + +對去氫肽酶穩(wěn)定性 不穩(wěn) 穩(wěn)定 尚穩(wěn)中樞毒性 + + +碳青霉烯類抗生素亞胺培南/西司他丁可能引起癲癇、肌陣攣、意識障礙等嚴重CNS不良反應，故不適用于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；美羅培南、帕尼培南-倍他米隆則除上述適應證外，尚可用于年齡在3個月以上的細菌性腦膜炎患者使用碳青霉烯類注意事項：1、禁用于過敏的患者2不宜用于治療輕癥感染，更不可作為預防用藥3本類藥物所致的嚴重CNS多發(fā)生在原有癲癇史等CNS疾患者及腎功能減退患者未減量用藥者，因此原有癲癇等CNS疾病患者避免應用本類藥物4CNS感染的患者有指征應用美羅培南或帕尼培南時，仍需嚴密觀察抽搐等嚴重不良反應5腎功能不全者及老年患者應用本類藥物時應根據(jù)腎功能減退程度減量用藥單環(huán)類：1窄譜：腸桿菌科、氣單胞菌、流感、淋菌2不動桿菌、產堿、厭氧菌差3.耐酶4低毒5。與青、頭孢無交叉過敏氨曲南抗菌特點：1窄譜對G菌強2。腸桿菌科3G球菌4流感桿菌5綠膿桿菌氨曲南(君克單)適應癥1G菌危重感染2多重耐藥G菌感染3G菌腦膜炎4淋病5免疫缺陷者、肝腎功能不全者感染6院內感染替卡西林-克拉維酸（特美?。┻m應證：1。腸桿菌科細菌感染2。假單胞菌感染（包括腹、盆腔感染）3。 嗜麥芽窄食單胞菌感染哌拉西林-他唑巴坦（特治星）適應證：1。敏感革蘭陰性桿菌（產-內酰胺酶者）所致呼吸道、腹腔、盆腔、尿路、軟組織感染、骨關節(jié)感染與敗血癥2。需氧菌厭氧菌的混合感染頭孢吡肟（馬斯平）適應證：1。產AmpC酶菌所致的院內感染2。部分產ESBL菌所致的院內感染3。中性粒細胞減少伴發(fā)熱病人的經(jīng)驗性治療4。如疑有需氧菌與厭氧菌的混合感染，應與抗厭氧菌藥合并應用亞胺培南（泰能）適應證：1。病原未確定前的嚴重感染2。需氧菌與厭氧菌的混合感染3。免疫缺陷者的嚴重感染4。產ESBL菌株的感染 注：不宜用于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染氨基糖苷類抗生素：1。靜止期殺菌劑2。濃度依賴性抗生素PAE、金葡菌、肺炎桿菌、綠膿桿菌、4-8h 3。穩(wěn)定4。不需作過敏試驗(鏈霉素除外)5。耐鈍化酶品種對耐藥菌有效6。不同程度的耳、腎毒性7。廉價氨基糖苷類抗生素主要適應證：1。革蘭陰性桿菌感染（嚴重病例聯(lián)合用藥）2。革蘭陽性桿菌嚴重感染 （腸球菌屬、草綠色鏈球菌感染、金葡菌、表葡菌感染）3。 結核、非典型分支桿菌感染 4。大觀霉素、淋病 5。 巴龍霉素、腸阿米巴、隱孢子蟲感染 氨基糖苷類不耐酶： 慶大；妥布（綠膿）；西索米星；卡那（限用）；鏈（結核）；小諾、核糖耐酶：奈替米星 Netilmicin；阿米卡星 Amikacin；異帕米星 Isepamicin；依替米星 氨基糖苷類毒性比較前庭毒性 卡 鏈 西梭 慶 妥 4.7 3.6 2-9 1.27 0.4耳蝸毒性 卡 阿米 西梭 慶 妥 1.6 1.5 1.4 0.5 0.4腎毒性 妥慶 阿米鏈卡， 阿米慶、妥林可霉素類：1。抗G+ +抗厭氧菌2?？肆謨?yōu)于林可，抗菌作用強3。血、骨、骨髓、關節(jié)中濃度高4。偽膜性腸炎發(fā)生率低喹諾酮類抗菌藥：1。臨床上常用者為氟喹諾酮類，有諾氟沙星、依諾沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星等2。近年來研制的新品種對肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌等革蘭陽性球菌的抗菌作用增強，對衣原體屬、支原體屬、軍團菌等細胞內病原或厭氧菌的作用亦有增強，已用于臨床者有左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等氟喹諾酮類1。廣譜：G為主，耐藥菌，衣原體，支原體等胞內病原2。殺菌劑，抗生素后效應(PAE)3?？诜锢枚容^高，分布廣4。胞內穿透力強5。作用于DNA旋轉酶，小兒，孕婦不宜應用6。細菌耐藥快，交叉耐藥喹諾酮類抗菌藥注意事項：1。對喹諾酮類藥物過敏的患者禁用2。18歲以下未成年患者避免使用本類藥物3。制酸劑和含鈣、鋁、鎂等金屬離子的藥物可減少本類藥物的吸收，應避免同用4。妊娠期及哺乳期患者避免應用本類藥物5。偶可引起抽搐、癲癇、神志改變、視力損害等嚴重CNS不良反應。不宜用于有癲癇或其他CNS基礎疾病的患者。腎功能減退患者應用本類藥物時，需根據(jù)腎功能減退程度減量用藥6?？赡芤鹌つw光敏反應、關節(jié)病變、肌腱斷裂等，并偶可引起心電圖QT間期延長等大環(huán)內酯類抗生素：1。目前沿用的大環(huán)內酯類有紅霉素、麥迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素2。大環(huán)內酯類新品種（新大環(huán)內酯類）有阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素等3。新大環(huán)內酯類對流感嗜血桿菌、肺炎支原體或肺炎衣原體等的抗微生物活性增強、口服生物利用度提高、給藥劑量減小、不良反應亦較少、臨床適應證有所擴大新型大環(huán)內酯（半衰期長，組織內濃度高，不良反應少） T1/2b(h)抗菌作用 劑量、用法羅紅 Roxithromycin 13 次于紅 0.3, 分1-2次克拉 Clarithromycin4.7對胞內病原效強 0.5, 分2次阿齊 Azithromycin 12-14 同上 0.25, 頓服羅他 Rokitamycin 2 次于紅 0.2 tid大環(huán)內酯類抗生素注意事項：1。禁用于對紅霉素及其他大環(huán)內酯類過敏的患者2。紅霉素及克拉霉素禁止與特非那丁合用，以免引起心臟不良反應3。肝功能損害患者如有指征應用時，需適當減量并定期復查肝功能4。肝病患者和妊娠期患者不宜應用紅霉素酯化物5。妊娠期患者有明確指征用克拉霉素時，應充分權衡利弊，決定是否采用。哺乳期患者用藥期間應暫停哺乳6。乳糖酸紅霉素粉針劑須先以注射用水完全溶解，加入生理鹽水或5%葡萄糖溶液中，藥物濃度不宜超過0.10.5，緩慢靜脈滴注萬古霉素和去甲萬古霉素：1。屬糖肽類抗生素 2。適用于耐藥革蘭陽性菌所致的嚴重感染，特別是甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）、腸球菌屬及耐青霉素肺炎鏈球菌所致感染；也可用于對青霉素類過敏患者的嚴重革蘭陽性菌感染3。粒細胞缺乏癥高度懷疑革蘭陽性菌感染的患者4。去甲萬古霉素或萬古霉素口服，可用于經(jīng)甲硝唑治療無效的艱難梭菌所致假膜性腸炎患者萬古和去甲萬古霉素注意事項1。過敏的患者2。不宜用于：預防用藥；MRSA帶菌者；粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者的常規(guī)經(jīng)驗用藥；局部用藥 3。具有腎、耳毒性，用藥期間應定期復查尿常規(guī)與腎功能，監(jiān)測血藥濃度，注意聽力改變，必要時監(jiān)測聽力4。有用藥指征的腎功能不全、老年人、新生兒、早產兒或原有腎、耳疾病患者應根據(jù)腎功能減退程度調整劑量，同時監(jiān)測血藥濃度，療程一般不超過14天5。萬古霉素屬妊娠期用藥C類，妊娠期患者應避免應用。哺乳期用藥應暫停哺乳6。避免與各種腎毒性藥物合用7。與麻醉藥合用時，可能引起血壓下降。必須合用時，兩藥應分瓶滴注，并減緩萬古霉素滴注速度，注意觀察血壓夫西地酸(力思丁) Fucidin 1、抗菌譜似萬古2、細菌易產生耐藥性，需聯(lián)合用藥3、不易進入CSF 4、毒低5、可靜滴，口服磷霉素：1、化學合成類藥物a。對耐藥菌有效b。與其他抗生素協(xié)同作用c。組織分布好：蛋白結合率低，入CSF 2、譜廣，對常見致病菌具良好作用3、毒性低4、肝腎功能不全者安全使用5、價廉磷霉素注意事項1。對磷霉素過敏禁用2。經(jīng)腎排出，腎功減退和老年患者應根據(jù)腎功能減退程度減量應用3。每克磷霉素鈉鹽含0.32g鈉，心功能不全、高血壓病及需要控制鈉鹽攝入量的患者應用本藥時需加以注意4。靜脈用藥時，應將每4 g磷霉素溶于至少250 ml液體中，滴注速度不宜過快，減少靜脈炎的發(fā)生甲硝唑和替硝唑1。適應各種需氧菌與厭氧菌的混合感染，包括腹腔感染、盆腔感染、肺膿腫、腦膿腫等，但通常需與抗需氧菌抗菌藥物聯(lián)合應用2。口服可用于艱難梭菌所致的假膜性腸炎、幽門螺桿菌所致的胃竇炎、牙周感染及加德納菌陰道炎等3。可用于腸道及腸外阿米巴病、陰道滴蟲病、賈第蟲病、結腸小袋纖毛蟲等寄生蟲病的治療4。與其他抗菌藥物聯(lián)合，可用于某些盆腔、腸道及腹腔等手術的預防用藥甲硝唑和替硝唑注意事項1。禁用于過敏者2。妊娠3個月內患者應避免應用。哺乳期患者用藥期間應停止哺乳3?？赡芤鹆＜毎麥p少及周圍神經(jīng)炎等，神經(jīng)系統(tǒng)基礎疾患及血液病患者慎用4。用藥期間禁止飲酒及含酒精飲料5。肝功能減退可使本藥在肝臟代謝減慢而致藥物在體內蓄積，因此肝病患者應減量應用抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應用的基本原則 一。腎功能減退抗菌藥物的應用1腎功能減退的感染患者應用抗菌藥物的原則2。盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應用指征時，必須調整給藥方案3。根據(jù)感染的嚴重程度、病原菌種類及藥敏試驗結果等選用無腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物4。根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內排出途徑調整給藥劑量及方法二肝功能減退患者抗菌藥物的應用1肝功減退時抗菌藥物的選用及劑量調整需要考慮肝功能減退對該類藥物體內過程的影響程度以及肝功能減退時該類藥物及其代謝物發(fā)生毒性反應的可能性2。由于藥物在肝臟代謝過程復雜，不少藥物的體內代謝過程尚未完全闡明3。肝病時仍可正常應用，但需謹慎，必要時減量給藥，治療過程中需嚴密監(jiān)測肝功能。紅霉素等大環(huán)內酯類（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素屬此類4。肝功能減退患者應避免使用此類藥物，氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等屬此類5。藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，肝功能減退者藥物清除減少，血藥濃度升高，同時有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯，但藥物本身的毒性不大。嚴重肝病患者，尤其肝、腎功能同時減退的患者在使用此類藥物時需減量應用。經(jīng)腎、肝兩途徑排出的青霉素類、頭孢菌素類均屬此情況6。藥物主要由腎排泄，肝功減退者不需調整劑量。氨基糖苷類抗生素屬此類三。老年患者抗菌藥物的應用1。老年人腎功能呈生理性減退，容易有藥物不良反應2。老年尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時，應按輕度腎功能減退情況減量給藥，可用正常治療量的2/31/2。青霉素類、頭孢菌素類和其他內酰胺類的大多數(shù)品種屬此情況3。老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，青霉素類、頭孢菌素類等內酰胺類為常用藥物，毒性大的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等藥物應盡可能避免應用四。新生兒患者抗菌藥物的應用1。應避免應用毒性大的抗菌藥物，包括主要經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素2?？捎绊懶律鷥荷L發(fā)育的四環(huán)素類、喹諾酮類禁用，可導致腦性核黃疸及溶血性貧血的磺胺類藥和呋喃類藥避免應用3。新生兒期對主要經(jīng)腎排出的青霉素類、頭孢菌素類等內酰胺類藥物需減量應用4。應按日齡調整抗菌藥物給藥方案五。小兒患者抗菌藥物的應用1。氨基糖苷類：有明顯耳、腎毒性，應盡量避免應用2。萬古霉素和去甲萬古霉素：有腎、耳毒性，僅在有明確指征時可選用3。四環(huán)素類：可導致牙齒黃染及牙釉質發(fā)育不良。不可用于8歲以下小兒4。喹諾酮類：對骨骼發(fā)育可能產生不良影響，避免用于18歲以下六。妊娠期患者抗菌藥物的應用1。需考慮藥物對母體和胎兒兩方面的影響2。對胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如四環(huán)素類、喹諾酮類等，妊娠期避免應用3。對母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類、萬古、去甲萬古霉素等，妊娠期避免應用4。藥毒性低，對胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠期感染時可選用。青霉素類、頭孢菌素類等內酰胺類和磷霉素等均屬此種情況美國FDA按照藥物在妊娠期應用時的危險性分為A、B、C、D及X類，可供藥物選用時參考A類：妊娠期患者可安全使用B類：有明確指征時慎用C類：在確有應用指征時，充分權衡利弊決定是否選用D類：避免應用，但在確有應用指征、且患者受益大于可能的風險時嚴密觀察下慎用X類：禁用嚴重感染患者抗生素選用原則 對廣譜抗菌藥物的應用原則對重癥感染病人，在完成相關標本的采集之后，立即啟用某種廣譜抗菌藥物，希望能覆蓋可能的主要致病菌，及早控制病情發(fā)展，以最大程度地提高療效與拯救成功率一旦得到微生物檢查結果報告，應調整治療方案，或換藥以強化針對性，或調整劑量與給藥方式以提高療效。不宜持續(xù)應用廣譜抗菌藥物降階梯治療（de escalation therapy，2001）采取厭氧菌培養(yǎng)標本的基本要求封閉性膿腫：用針管抽吸后送檢婦女生殖道病灶：從后穹窿穿刺下呼吸道分泌物：可以防污染的纖支鏡刷采取，或肺穿刺采取泌尿道：自膀胱穿刺采取注意：盡量避免接觸空氣組織：由無菌技術做外科手術切取竇道、深部創(chuàng)傷：用帶塑料導管的 注射器穿入感染部位抽吸血液、骨髓液：抽吸后送檢嚴重感染患者抗生素選用的困惑 對非發(fā)酵菌，如綠膿等，先使用喹諾酮類藥物，可以使細胞膜及其通透性發(fā)生改變，抗生素進入細菌菌體內減少，泵出增加，這種現(xiàn)象可以影響其他抗生素的使用，也產生耐藥 頭孢三代的使用可以誘導ESBL的產生，而頭孢四代相對少些 伊米培南和美羅培南長期大劑量使用可誘發(fā)真菌感染 應用抗生素以前，必須要有痰、分泌物、血等送檢做培養(yǎng)，以便日后更改抗生素嚴重感染患者的抗生素選用原則 必須Appropriate 和Adequate Appropriate 合適的抗生素是指所分離的細菌對該抗生素敏感的 Adequate 是指不僅敏感而且劑量要足夠例如： 伊米培南 1g q8h, 0.5q6h IV 美洛培南 1g q6-8h IV 環(huán)丙沙星 400mg q8h 左氧氟沙星 750mg QD 萬古 15mg/kg q12h 利乃唑酮 600mg q12h 頭孢他定 2g q8h 頭孢吡肟 2g q8-12h 阿米卡星 20mg/kg/d降階梯療法（De-escalation）主要特點： 1、早期對病原菌清楚的，直接選針對的抗生素，不需用降階梯療法 2、早期對病原菌不清，結合本單位的常見菌選擇一個廣譜足量的抗生素，一旦培養(yǎng)陽性再進行修正 3、用廣譜抗生素后2-3天，從癥狀、體征、化驗及X光的結果可以進行調整 4、一般給藥7天，對于綠膿桿菌等感染或敗血癥，可以延長至1014天 5、對于嚴重感染的病人可以使用抗生素的聯(lián)合治療。要及時根據(jù)病情調整用藥院內感染治療面臨的挑戰(zhàn)1 細菌學分布：以G-為主 65%70%；G+呈逐年增加趨勢 30%35%2 G-桿菌：高產AmpC:陰溝腸桿菌和產氣腸桿菌；易產ESBLs: 肺炎克雷伯菌和大腸桿菌；多重耐藥:銅綠假單胞菌3 G+細菌：MRSA和MRSE；VRE 易產AmpC酶與ESBL的菌株易產AmpC：腸桿菌屬；弗勞地枸櫞酸桿菌；粘質沙雷菌；綠膿桿菌變形桿菌；摩根摩根菌；普羅威登斯菌易產ESBL：大腸桿菌；肺炎克雷伯菌；產酸克雷伯菌；其他腸桿菌科菌；綠膿桿菌Amp C 酶的特點：多數(shù)由染色體介導，近來發(fā)現(xiàn)有質粒介導；活性一般不被內酰胺酶抑制劑抑制；最常見于腸桿菌屬、枸櫞酸菌屬、肺克、大腸、銅綠、沙雷菌屬等1、頭霉素類抗生素耐藥2、單環(huán)類抗生素耐藥3、一二三代頭孢菌素耐藥4、酶抑制劑耐藥5、酶抑制劑復合制劑耐藥6、四代頭孢菌素(馬斯平)敏感7、碳青霉烯類抗生素敏感易發(fā)生產AmpC酶細菌感染的因素 1長期住院 (尤其ICU病房)2、嚴重的基礎疾病3各種原因的免疫抑制4高齡5導管裝置6、大量使用三代頭孢菌素產AmpC酶細菌感染的治療對策1四代頭孢菌素(馬斯平)2碳青霉烯類：亞胺培南，美羅培南 3氟喹諾酮類:環(huán)丙沙星，左氧氟4氨基糖苷類:阿米卡星注不用三代頭孢菌素，酶抑制劑復合制劑，氟氧頭孢超廣譜酶(ESBL)-內酰胺酶頭孢噻肟 克拉維酸或頭孢他啶 克拉維酸ESBLS 感染的用藥：碳青霉烯類；酶抑制劑復合劑（含克拉維酸、他唑巴坦）；頭霉素類；四代頭孢(馬斯平)MRSA、MRSE 嚴重感染：1、萬古霉素30mg/kg，分二次靜滴；2、敗血癥、G+心內膜炎，3-6W；3、瓣膜修補術后G+心內膜炎，6W阿米卡星利福平院內感染經(jīng)驗治療抗生素選用：1、抗菌譜廣且均衡，同時覆蓋G+和G- 2、對目前的耐藥菌株有效，同時兼顧ESBLs 和 AmpC 3、對銅綠假單胞菌有效4、有效治療的同時，不易導致真菌感染5、誘導細菌耐藥少無MDR已知危險因素、早發(fā)性、任何嚴重度HAP、VAP的最初經(jīng)驗性治療 肺鏈、流桿、MSSA、敏感的腸道GNB（大腸、肺克、變形、沙雷）：頭孢曲松或左氧、莫西、環(huán)丙或氨芐青/舒巴坦或艾他培南晚發(fā)、MDR危險因素和所有重癥肺炎經(jīng)驗治療 1。 MDR（a、銅綠（PA）b、產ESBL肺克c、不動桿菌）：抗PA頭孢（頭孢吡肟、頭孢他定），或抗PA碳青霉烯類，或-lact/酶抑制劑（P/T）+抗PA-FQs（環(huán)丙、左氧），或AMG（阿米卡星、慶大、妥布）2。MRSA：利奈唑烷或萬古3。軍團菌：MAL或FQs各主要抗生素的特點1 酶抑制劑復合制劑 頭孢哌酮/舒巴坦對革蘭陰性桿菌抗菌活性強 （包括產ESBLs致病菌），特別是對非發(fā)酵菌（包括銅綠假單胞菌）；對產AmpC酶致病菌耐藥2 碳青霉烯類 亞胺培南對革蘭陰性桿菌抗菌活性最強，包括產ESBLs, AmpC酶致病菌。銅綠假單胞菌對其耐藥率逐年上升，嗜麥芽窄食假單胞菌耐藥，不宜大劑量或長期應用，否則易導致二重感染3 三代頭孢菌素 a、頭孢曲松,頭孢噻肟對產 ESBLs,AmpC酶致病菌及銅綠假單胞菌耐藥率高，抗菌活性差 b、頭孢他啶對革蘭陰性桿菌抗菌活性強；對革蘭陽性菌抗菌活性差；對產AmpC酶致病菌耐藥；對銅綠假單胞菌抗菌活性強，但近年來隨著廣泛應用，耐藥性有所增加4 四代頭孢：馬斯平（頭孢吡肟）a、對G-菌較頭孢他啶優(yōu)越，對G+菌與頭孢噻肟、頭孢曲松相當b、對產AmpC 酶菌株敏感c、對部分ESBLs 菌株敏感，中國ESBLs多屬CTX-M亞型，如果產ESBLs菌株對馬斯平及頭孢他啶敏感，可以用于臨床d、對銅綠假單胞菌療效與頭孢他啶相當e、耐藥菌株少，僅次于碳青霉烯類抗生素f、極少導致二重感染。 頭孢吡肟定位于CS和碳青霉烯類抗生素之間。鑒于目前GNB對-CS以及PA對碳青霉烯類耐藥增加，而在多數(shù)情況下碳青霉烯類不宜作為一線用藥，故頭孢吡肟便是治療中、重度下呼吸道感染的優(yōu)選抗菌藥物。頭孢吡肟降低-CS耐藥率，適合策略性換藥或循環(huán)用藥，并有助于改善院內微生物的生態(tài)平衡。馬斯平腎毒性低，對腸道菌群影響性小，腹瀉發(fā)生率低a、評價安全性的大型研究顯示，馬斯平腎毒性低，用量大于2g/天出現(xiàn)肌酐值異常（3.0mg/dl）的只有0.4%b、馬斯平主要經(jīng)腎分泌排出，不影響胃腸道正常菌群 藥 物 劑量（mg/kg） 胃腸道排泄 糞便內白色念珠菌 糞便內弗氏檸檬酸桿菌馬斯平 100 0.2% 頭孢他啶 160 3 % 頭孢曲松 80 11 % 頭孢哌酮 400 37 % 抗生素濃度低于MIC時的誘導耐藥 誘導作用：最高 最低排序： 碳青霉烯類和頭霉素類氨芐西林 羧芐西林酰脲類青霉素老頭孢類(1,2,3代) 克拉維酸 新頭孢類(4代如頭孢吡肟) 磺胺類單環(huán)b內酰胺類(君刻單） 治療中、重度肺部感染主要抗生素的比較 G-菌 誘導 策略性G+菌(PNSP) 產ESBL 產AmpC 銅綠假單孢菌 作用 換藥 -CS噻肟、曲松 + - + - - + -他啶 - + - + + -酶抑制劑復方 + + - + + (CPZ/SUB,Pip/Taz) -CS(吡肟) + + + + + + 碳青霉烯類 + + + + + + - 抗菌藥物中磺胺類藥物仍有其治療地位嗜麥芽窄食單胞菌感染；卡氏肺孢子菌感染；布魯菌屬感染；弧菌屬感染；卡他莫拉菌感染；李斯忒菌感染；親水氣單胞菌感染；沙門菌感染；志賀菌感染；百日咳菌感染；A型溶血性鏈球菌感染；流腦；黃桿菌屬感染；小腸耶爾森菌感染關于口服抗菌藥物與食物（一）與進餐無關的抗菌藥物1.-內酰胺類：阿莫西林 頭孢氨芐 頭孢克洛 5.克林霉素2.萘啶酸 環(huán)丙沙星 依諾沙星 諾氟沙星 6.抗真菌藥：氟康唑 特比萘芬3.無味紅霉素 琥乙紅霉素 克拉霉素 7.抗病毒藥：阿昔、泛昔、伐昔洛韋 齊多夫定4.抗結核藥：環(huán)絲氨酸 乙胺丁醇 異煙肼 吡嗪酰胺 利福布?。ǘ┮嗽诓颓?.5-1.0h服用者1.青霉素V 氨芐西林 氟唑西林 氟氯西林 4.苯甲酸酯甲硝唑（國內無此劑型）2.阿奇霉素 紅霉素 羅紅霉素 5.利福平3.氯霉素 四環(huán)素 6.拉米夫定（三）宜在進餐中或餐后服用1阿莫西林/克拉維酸 2頭孢泊肟3多西環(huán)素、米諾環(huán)素 4夫西地酸（褐霉素） 5SD SMZ-TMP、呋喃妥因 6甲硝唑、替硝唑7氟胞嘧啶、伊曲康唑、酮康唑 8金剛烷胺、沙奎那韋 配完后必須立即輸用的藥物1阿莫西林（溶解后放置致敏物質增多）2亞胺培南3異煙肼4青霉素G 如在30放置24h，其效價下降56%，而青霉烯酸增加200倍只能用NS稀釋者1氨芐西林（在弱酸性溶液中分解加速）2夫西地酸3磺胺嘧啶（20%者，pH為9.610.5）不能用NS稀釋者 兩性霉素B（產生沉淀）不宜用注射用水 阿米卡星只能用注射用水 異煙肼不宜用5%GS稀釋者 萬古霉素不必預防用藥的情況1多數(shù)病毒性感染2心衰3腎綜4急性出血5各種清潔手術武漢市抗菌藥物分類目錄（試行）青霉素類（一類）：青霉素鈉；青霉素鉀；苯唑西林；氯唑西林；氨芐西林；哌拉西林；氨芐西林/舒巴坦鈉；氨芐西林/氯唑西林鈉；阿莫西林；阿莫西林/克拉維酸鉀（口服）；阿莫西林/舒巴坦鈉（口服） 青霉素類（二類）：阿莫西林/克拉維酸鉀（針劑）；阿莫西林/舒巴坦（針劑）；美洛西林；阿樂西林鈉；哌拉西林/舒巴坦鈉；哌拉西林/他唑巴坦；阿洛西林鈉；美洛西林鈉/舒巴坦鈉；替卡西林鈉克拉維酸鉀；注射用舒巴坦鈉；呋布西林；氟氯西林；他唑巴坦鈉/哌拉西林鈉 頭孢類（一類）頭孢唑啉；頭孢拉定；頭孢克洛；頭孢羥氨芐；頭孢氨芐；頭孢噻吩鈉；頭孢呋辛頭孢類（二類）頭孢噻肟鈉；頭孢噻肟鈉/舒巴坦鈉；頭孢哌酮；頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉；頭孢替唑鈉；頭孢他美酯；頭孢他定；頭孢曲松鈉；頭孢曲松鈉/舒巴坦鈉；頭孢硫咪；頭孢地嗪；頭孢拉啶/舒巴坦鈉；頭孢克肟；頭孢地尼；頭孢丙烯；頭孢唑肟鈉頭孢類（三類）頭孢吡肟；頭孢哌酮/他唑巴坦鈉；頭孢拉定/舒巴坦鈉；頭孢甲肟；頭孢替安；頭孢尼西 氨基糖苷類（一類）大觀霉素（二類）慶大霉素；丁胺卡那霉素；硫磺西索米星；奈替米星；妥布霉素 （三類）依替米星 沿用大環(huán)內酯類（一類）紅霉素；琥乙紅霉素；克拉霉素 （三類）地紅霉素 新型大環(huán)內酯類 （一類）交沙霉素；乙酰螺旋霉素；阿奇霉素（口服）；羅紅霉素；螺旋霉素；白霉素；乙酰吉他霉素；克拉霉素（二類）阿奇霉素（針劑） 喹諾酮類（一類）氟羅沙星；諾氟沙星；氧氟沙星；環(huán)丙沙星；依諾沙星；甲磺酸培氟沙星（二類） 加替沙星；左氧氟沙星；乳酸左氧氟沙星；左氧氟沙星氯化鈉；洛美沙星；司帕沙星（三類）妥舒沙星；蘆氟沙星；鹽酸莫西沙星 其它-內酰胺類 （三類）氨曲南；亞胺培南西司他丁鈉；美羅培南 其它抗菌素（一類）克林霉素；復方磺胺甲基異惡唑；呋喃妥因；呋喃唑酮；甲硝唑；磷霉素；酮康唑；四環(huán)素；多西環(huán)素片；林可霉素；黃連素 （二類