宮頸癌診治過程中的熱點、難點與爭議問題——課件,幻燈,.ppt

宮頸癌診治過程中的熱點 難點與爭議問題 同濟醫(yī)院婦產(chǎn)科馬丁 子宮頸癌流行狀況與變化趨勢 最常見的婦科惡性腫瘤之一 在全球女性惡性腫瘤中 其發(fā)病率和死亡率僅次于乳腺癌 在不發(fā)展國家中 居第一位 2000年 全世界約有46 6萬子宮頸癌新發(fā)病例 亞洲23 5萬占一半 宮頸癌對中國婦女的高危害度 中國婦女患宮頸癌比例15 10萬 是僅次于智利的宮頸癌高發(fā)國家我國目前宮頸癌患者約40萬人 每年新增患者 15萬 居女性生殖道腫瘤首位我國宮頸癌死亡率為11 34 居女性癌癥死亡率第二位 特別在西部地區(qū) 宮頸癌居女性癌癥死亡率之首近年來性傳播疾病使其迅速增加 性傳播疾病 看看這些英年早逝的藝人 她們死于宮頸癌 子宮頸癌演變過程 宮頸炎癥 撕裂 糜爛 不典型增生 原位癌 浸潤癌 整個過程約5年 新時期宮頸癌特點 年輕化 腺癌 腺鱗癌5 20 多種類型出現(xiàn) 早期 發(fā)病年齡提早5年 防癌宣教 篩查技術(shù)的普及早期發(fā)現(xiàn) 特殊類型 子宮頸癌5年治愈率 Fletcheretal 我國宮頸癌治療現(xiàn)狀 缺乏早期干預 阻止發(fā)展的有效手段仍是以手術(shù)和放療為主不同期別的宮頸癌還沒有確立一個規(guī)范化的治療標準 宮頸病變篩查過程中的誤區(qū) 不重視定期篩查或過于緊張頻繁檢查單純HPV陽性而急切進行活檢或甚至進行激光或錐切早期篩查不進行細胞學 HPV HC2或分型技術(shù) 檢查而直接進行陰道鏡活檢 明顯肉眼病變除外 孕期婦女仍應該進行篩選宮頸癌患者臨床治愈后不再進行細胞學或HPV檢查 宮頸癌處理過程中的誤區(qū) 大量宮頸良性病變 宮頸糜爛 行Leep刀手術(shù)錐切 宮頸明顯肥大者可考慮 原位癌患者行廣泛子宮根除術(shù) 活撿淋巴了除外 年輕早期患者進行放射治療 應該重視保存功能 HPV感染者大量使用免疫調(diào)節(jié)劑 抗病毒中藥初步有效 保婦康栓 宮頸癌治療失敗的原因 遠處轉(zhuǎn)移 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 腫瘤復發(fā) 腫瘤局部未控 腫瘤轉(zhuǎn)移 IVA IVB 癌播散超出真骨盆或癌浸潤膀胱或直腸粘膜 遠處轉(zhuǎn)移如肺 腦等 腫瘤轉(zhuǎn)移 熱點 難點與爭議問題 保留生育 術(shù)前 后化療 妊娠期 病理特點 CIN 手術(shù)治療規(guī)范 術(shù)前新輔助化療方案及作用術(shù)后輔助化療方案及作用 未生育女性宮頸癌的處理原則 宮頸癌及癌前病變 CIN 的病理特點及對臨床診療的指導性意義 妊娠期宮頸癌的處理原則 錐切 全切的選擇與順序CIN 全切術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)宮頸浸潤癌的后續(xù)處理辦法及規(guī)范 子宮頸癌的發(fā)生發(fā)展 CIN1 CIN2 CIN3 鏡下早期浸潤癌 鏡下早期浸潤癌 宮頸病變的處理原則 不明確診斷意義的不典型鱗狀上皮細胞 ASCUS 的患者3 6月復查 或結(jié)合HPV檢測結(jié)果綜合辨斷LSIL CINI 患者70 患者仍有可能恢復正常 年輕患者特別有生育要求者可以觀察 1 3月復查 年長者或HPV 者則應治療HSIL CINII CINIII 患者應積極處理治療 宮頸病變的處理原則 LSIL CINI 可采用冷凍或激光治療 宮頸明顯肥大者可采用宮頸錐切 Leep刀 HSIL CINII CINIII 患者多采用宮頸錐切 Leep刀 年長者可考慮單純子宮切除原位癌患者年輕患者可采用宮頸錐切 Leep刀 術(shù)后病理連續(xù)切片有浸潤癌應再行單純子宮切除 年長者子宮切除 CIN 診治中存在的問題 CIN 術(shù)前活檢部位及取點數(shù)量的限制 臨床醫(yī)生擔心術(shù)后切緣不凈及術(shù)后病理升級 導致CIN 過度治療 錐切全切 術(shù)后病檢為浸潤癌 手術(shù)范圍不夠?qū)m頸LEEP術(shù)及激光均可嚴重影響病理標本 導致對31 38 的標本不能判定切緣是否干凈 宮頸冷刀錐切術(shù) CKC 兼具診斷和治療雙重作用年輕 有生育要求者首選多點病變 頸管腫瘤不能排除浸潤者首選 CIN 手術(shù)治療規(guī)范 子宮全切術(shù)老年 無生育要求者合并附件或其他子宮疾病者 宮頸癌根治術(shù) 浸潤癌 CKC后切緣陽性的處理 手術(shù) 再次手術(shù)切緣陽性是CIN復發(fā)和持續(xù)性存在的高危因素尤其是宮頸管組織的切緣陽性 復發(fā)率達25 50 無需再次手術(shù)切緣CIN 病灶可自行消退主張密切隨診 爭議 OrboA etal GynecolOncol 2004 93 2 479 MMilojkovic etal Gynecol Obstetrics 2002 76 49 個人意愿 CKC后切緣陽性的處理 基本觀點 充分知情的前提下 年齡 生育要求 隨訪條件 個性化處理 隨訪 細胞學 陰道鏡病理檢查異常者 需再次手術(shù) 減少復發(fā)或進展 切緣CIN 且強烈要求生育者可暫不手術(shù) 但需密切隨訪 結(jié)合HPV DNA檢測 為治療決策提供有價值的參考 1 2 3 CKC后切緣陽性的處理原則 1 9 復發(fā) 98 1 無復發(fā) CKC后切緣陰性的處理 MMilojkovic etal Gynecol bstetrics 2002 76 49 結(jié)論 宮頸CKC后切緣陰性者可不再進一步治療 CKC后復發(fā)的處理 復發(fā)為CIN 復發(fā)仍為CIN 浸潤癌 CKC后復發(fā) 密切隨訪 手術(shù) 再次CKC 子宮全切 手術(shù)治療 審慎判斷 CIN 全切術(shù)后病檢證實浸潤癌的處理 原則 盡可能完成規(guī)范手術(shù) 廣范子宮切除術(shù) 盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù) 一般選擇術(shù)后10 14天進行若難以完成規(guī)范手術(shù) 尤其是子宮全切術(shù)后 可加做放療或化療 熱點 難點與爭議問題 保留生育 術(shù)前 后化療 妊娠期 病理特點 CIN 手術(shù)治療規(guī)范 術(shù)前新輔助化療方案及作用術(shù)后輔助化療方案及作用 未生育女性宮頸癌的處理原則 宮頸癌及癌前病變 CIN 的病理特點及對臨床診療的指導性意義 妊娠期宮頸癌的處理原則 錐切 全切的選擇與順序CIN 全切術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)宮頸浸潤癌的后續(xù)處理辦法及規(guī)范 巨塊型 腫瘤直徑 4cm 及局部晚期宮頸癌復發(fā)率高 傳統(tǒng)治療的局限性 單純的手術(shù)和放療對局部病灶控制率低 療效差 增加并發(fā)癥 傳統(tǒng)的手術(shù) 放療的局限性 手術(shù)和 或放療為局部治療 不能解決腫瘤的擴散與轉(zhuǎn)移 新輔助化療 neoadjuvantchemotherapy 的概念 1982年 Feri首次對新輔助化療進行了定義新輔助化療也稱為先期化療 是指術(shù)前或放療前進行2 3療程的化療 然后再施行根治性手術(shù)或根治性放療它的作用機制不同于手術(shù)后輔助化療 因此稱為新輔助化療或誘導化療 新輔助化療的理論依據(jù) 巨塊型腫瘤對放療的反應性差 乏氧細胞放射敏感性低 巨塊型腫瘤常有臨床未知的主韌帶受累 影響手術(shù)切凈率 切緣有腫瘤 巨塊型腫瘤累及血管間隙和區(qū)域淋巴結(jié)機率高NACT藥物局部生物利用度好 腫瘤血管床完好 宮頸腺癌比例的增加 發(fā)病年齡日趨年輕化及人們對術(shù)后生活質(zhì)量要求日益提高 NACT的優(yōu)點 優(yōu)點 減少術(shù)中播散 降低復發(fā)風險 降低手術(shù)風險 減少輸血 避免耐藥性 了解化療敏感性 消滅衛(wèi)星病灶及潛在轉(zhuǎn)移 放療增敏作用 腫瘤縮小有利于手術(shù)切除 NACT常用方案 目前宮頸癌新輔助化療的方案很多 各家報道不一 文獻中以順鉑 DDP 為基礎的聯(lián)合方案應用最多 常用的聯(lián)合化療方案有 PVB DDP VCR BLM PMB DDP MMC BLM BIP BLM IFO DDP FIP 5FU IFO DDP MVAC MTX VCR ADM DDP PT DDP Taxol PC CPT11 DDP 宮旁脈管癌栓發(fā)生率 NACT療效 NACT療效 b2 IIb期宮頸癌 83 有效率 9 18 CR 90 手術(shù)率 提高無瘤生存率 降低手術(shù)風險 與單純手術(shù)相比 手術(shù)首選 提倡化療 保留功能 提高長期生存率 盆腔淋巴結(jié)陽性率 新治療模式 降低復發(fā) 術(shù)后輔助化療的目的 改善預后 針對晚期或已擴散的宮頸癌 輔助化療可減少局部復發(fā) 降低遠處轉(zhuǎn)移 改善生存率 放療增敏 作為放療增敏劑 用于同步放化療 提高質(zhì)量 保護年輕高危患者的女性內(nèi)分泌功能和性生活質(zhì)量 宮頸癌的高危因素 脈管侵犯 盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 中低分化 殘端有癌殘存 侵及頸管肌層 1 2 妊娠期圍產(chǎn)期 特殊類型 試行方案 有以上高危因素者術(shù)后需輔助化療 有1個高危因素2至4個療程 超過兩個危險因素4至6個療程 聯(lián)合用藥的原則 使用作用機制不同的藥物 藥物毒性不應相似 劑量盡可能接近有效劑量 單一無效藥物不應聯(lián)合 常用方案 BIP方案 順鉑 異環(huán) 博萊霉素PVB方案 順鉑 長春新堿 博萊霉素BOMP方案 順鉑 長春新堿 博萊霉素 絲裂霉素周療方案 順鉑 伊立替康TP方案 順鉑 紫杉醇 晚期宮頸癌同步放化療 同步放化療 b a期宮頸癌 4580例多項隨機對照研究 提高16 無復發(fā)生存率 提高12 總生存率 晚期宮頸癌的國際標準治療方案 與單純放療相比 死亡危險降低30 50 熱點 難點與爭議問題 保留生育 術(shù)前 后化療 妊娠期 病理特點 CIN 手術(shù)治療規(guī)范 術(shù)前新輔助化療方案及作用術(shù)后輔助化療方案及作用 未生育女性宮頸癌的處理原則 宮頸癌及癌前病變 CIN 的病理特點及對臨床診療的指導性意義 妊娠期宮頸癌的處理原則 錐切 全切的選擇與順序CIN 全切術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)宮頸浸潤癌的后續(xù)處理辦法及規(guī)范 年青化 治療模式的轉(zhuǎn)變 高要求 婦科腫瘤工作者 治愈宮頸癌 保留生育或內(nèi)分泌功能 破壞 建設 年輕婦女的第二生命 保留生育功能治療前的注意事項 Text Tex 向患者和家屬交代保留生育功能治療的利弊 取得其理解 支持和配合 要正確掌握其適應證 治療方法 注意事項 及時處理治療過程中出現(xiàn)的各種問題 溝通 Communication 保留生育功能的手術(shù)方式 宮頸Leep術(shù) 冷刀錐切術(shù) CKC 根治性宮頸切除術(shù) radicaltrachelectomy RT 根治性全子宮切除術(shù)后輔以助孕技術(shù) 未生育女性宮頸癌的處理 CIN CIN b1 a a b1 CIN 物理治療 病灶局限 陰道鏡滿意手術(shù)治療 Leep術(shù) CKC 有生育及保留子宮要求的年輕患者 病灶局限 陰道鏡滿意 CKC 有生育及保留子宮要求的年輕患者 根治性宮頸切除術(shù) RT 新輔助化療后腫瘤直徑 2cm 有生育要求 RT 隨訪觀察物理治療無條件隨訪者可做宮頸Leep術(shù) RT 根治性宮頸切除術(shù) 根治性宮頸切除術(shù) radicaltrachelectomy RT 是法國Dargent于1994年首次提出用于治療子宮頸癌I期的年輕患者 RT手術(shù)方式 廣泛子宮切除術(shù) 放療 盆腔淋巴結(jié)清掃 放棄RT RT 殘余宮頸環(huán)扎術(shù) 病理證實切緣有腫瘤組織累及 病理證實腫瘤至少距離宮頸內(nèi)口切緣5mm以上 病理證實淋巴結(jié)未浸潤 腹腔鏡 經(jīng)腹 送快速 病理證實淋巴結(jié)浸潤 RT手術(shù)范圍 經(jīng)陰道切除穹窿 陰道壁上1 3 近端部分主韌帶和80 的宮頸 送快速 RT的預后 復發(fā)高危因素 a2 b1期宮頸癌 4 1 復發(fā) 2 5 死亡 5年生存率97 病灶 2cm 淋巴血管間隙浸潤 與根治性手術(shù)相當 并發(fā)癥少 既治療癌又保留生育功能 組織學類型 腺癌腺鱗癌小細胞癌 無宮頸殘端 宮體復發(fā) 人性化 術(shù)后妊娠情況 胎膜早破 早期流產(chǎn)率16 22 中期失敗率4 10 早產(chǎn)率16 19 解剖缺陷 12 14周永久性環(huán)扎 絨毛膜羊膜炎 14 16周預防性抗生素 原因 不孕率21 30 早產(chǎn)率 流產(chǎn)率略高于正常 治療 PlanteM etal GynecolOncol 2005 98 1 3 10KenyonS etal ObstetGynecol 2004 104 5pt1 1051 1057 年青宮頸癌未生育患者試行方案 IA IIA期未育年青患者經(jīng)規(guī)范新輔助化療2周期行冷刀維切 行病理連續(xù)切片行腹膜外或腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃術(shù)后行2 4個規(guī)范化療TCT HPV隨訪 患者1 宮頸鱗癌 b期 化療前 患者1 化療前 患者1 化療第7天 患者1 化療第28天 患者1 第2療程化療第28天 患者1 手術(shù)后 患者3 化療前病灶大小 患者3 化療第14天 患者3 化療第21天 患者3 手術(shù)后病灶 病檢為原位癌 化療前 化療后 方法 采用鹽酸伊立替康聯(lián)合順鉑方案治療 鹽酸伊立替康 60mg m2 于第1 8 15天溶于250ml生理鹽水靜脈注射1小時 順鉑 60mg m2 于5 葡萄糖500ml中靜脈注射4小時 第1天 每28天重復療程 年青宮頸癌未生育患者試行方案 已有6例宮頸癌患者接受化療 但其中兩例化療過程中改方案切除子宮4例完成了治療 IA IB1和IB2各1例 其中2位病人已產(chǎn)2男嬰1位 22個月 1位 10個月 建議?；?年半妊娠 目前工作 多中心前瞻性RCT研究多種化療方案對照長期療效 多少個周期為限 4個 年輕患者保留生育功能 熱點 難點與爭議問題 保留生育 術(shù)前 后化療 妊娠期 病理特點 CIN 手術(shù)治療規(guī)范 術(shù)前新輔助化療方案及作用術(shù)后輔助化療方案及作用 未生育女性宮頸癌的處理原則 宮頸癌及癌前病變 CIN 的病理特點及對臨床診療的指導性意義 妊娠期宮頸癌的處理原則 錐切 全切的選擇與順序CIN 全切術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)宮頸浸潤癌的后續(xù)處理辦法及規(guī)范 宮頸腺癌的病理特點和類型 病理特點 多種多樣 向內(nèi) 桶狀宮頸 質(zhì)硬而宮頸表面光滑 輕度糜爛向外息肉狀 結(jié)節(jié)狀 乳頭狀15 患者無肉眼可見的病灶 病理類型 子宮頸粘液性腺癌子宮內(nèi)膜樣腺癌透明細胞癌子宮頸漿液乳頭狀腺癌未分化腺癌微偏腺癌腺鱗癌 宮頸鱗癌和腺癌的比較 盡可能手術(shù) 因腺癌對放療敏感性差 手術(shù)難以切除則放療 因腺癌對放療不敏感但不是無效 腫瘤 4cm 桶狀 b期 病灶累及子宮下段著 推薦術(shù)前放療 化療 再手術(shù) 宮頸腺癌治療原則 宮頸腺癌不同期別的處理 盆腔淋巴結(jié)清掃 全宮切除 盆腔淋巴結(jié)清掃 全宮 雙附件切除 盆腔淋巴結(jié)清掃 全宮 雙附件切除 輔以化療 體外 腔內(nèi)照射 手術(shù) 手術(shù) 手術(shù) 高危者加放療 手術(shù) 放療 盆腔淋巴結(jié)取樣 微浸潤腺癌 期 期 放療為主的綜合治療 晚期 全宮切除 原位腺癌 原位腺癌 宮頸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的診治 臨床表現(xiàn) 診斷 治療 預后 同一般宮頸癌 少數(shù)出現(xiàn)內(nèi)分泌紊亂 如 Cushing綜合癥 類癌綜合癥 病理學加免疫組化 CD56是診斷宮頸小細胞癌的良好標志物 加上神經(jīng)內(nèi)分泌標志物可診斷 早期行根治性子宮切除 盆腔淋巴結(jié)清掃 病灶較大或分期較晚可行NACT或輔助化療 惡性度高 預后差 5年生存率29 FIGO b有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者 5年生存率0 熱點 難點與爭議問題 保留生育 術(shù)前 后化療 妊娠期 病理特點 CIN 手術(shù)治療規(guī)范 術(shù)前新輔助化療方案及作用術(shù)后輔助化療方案及作用 未生育女性宮頸癌的處理原則 宮頸癌及癌前病變 CIN 的病理特點及對臨床診療的指導性意義 妊娠期宮頸癌的處理原則 錐切 全切的選擇與順序CIN 全切術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)宮頸浸潤癌的后續(xù)處理辦法及規(guī)范 Text Tex 既保證新生兒降臨 又不影響患者的治療效果 根據(jù)宮頸癌的臨床期別和妊娠周數(shù)等制定具體的治療措施 棘手 除宮頸原位癌和晚期妊娠外 原則上不考慮胎兒的存活 宮頸癌合并妊娠的處理原則 CKC HSIL 宮頸原位癌并排除浸潤癌 仍為原位癌 子宮切除術(shù) 強烈要求保留生育功能者 繼續(xù)妊娠 每4 6w行TCT 產(chǎn)后6 8w活檢 妊娠期TCT 陰道鏡下活檢 妊娠合并宮頸原位癌的處理 產(chǎn)后按原位癌處理 妊娠合并微小浸潤癌的處理 a1間質(zhì)浸潤深度 3mm 無脈管浸潤 可妊娠至足月 經(jīng)陰道分娩 產(chǎn)后6w行全宮切除術(shù) 國內(nèi)無成熟意見 國外根據(jù)CKC病理診斷 a2間質(zhì)浸潤3 5mm 伴脈管浸潤者 迫切要求妊娠也可維持至足月 分娩方式采用剖宮產(chǎn) 同時行改良式根治性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù) 妊娠合并早期浸潤癌的處理 期者 有強烈妊娠要求 可謹慎推遲治療以獲得胎兒成熟 28w b a期者 手術(shù)為主 b期病灶 2cm a期 放療后2 4w行根治性子宮切除 盆腔淋巴結(jié)清掃 一經(jīng)確診 盡快行子宮根治術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù) 妊娠合并晚期浸潤癌 b 期 的處理 中 晚孕 不管胎兒有無存活能力 剖宮產(chǎn)終止妊娠 并爭取產(chǎn)后10d內(nèi)體外照射 待子宮完全復舊后加腔內(nèi)放療 鹽酸伊立替康聯(lián)合順鉑方案治療宮頸癌的臨床研究 2002 2004 華中科技大學同濟醫(yī)學院同濟醫(yī)院婦產(chǎn)科王常玉朱濤陳雙鄖張慶華宋曉婕陳庭惠顧美皎王世宣馬丁 患者入選標準 病理組織學證實的宮頸癌患者 b2和 a期巨塊型 病灶直徑 4cm 確診時臨床分期為 b b期不能先行根治性子宮切除的宮頸浸潤癌患者 手術(shù)和放化療后復發(fā)的患者 年齡 75歲 WHO體力狀況分級 2 肝腎功能正常 合適的骨髓儲備功能 白細胞數(shù) 4 109 L 血小板計數(shù)100 109 L 具備經(jīng)濟條件并簽署知情同意書 結(jié)果 41例 b b患者采用該方案化療1 2療程后 完全緩解 CR 4例 占9 8 部分緩解 PR 30例 占73 2 疾病穩(wěn)定 SD 7例占17 1 進展 PD 0例 總有效率 ORR 83 0 毒副作用 結(jié)論 伊立替康聯(lián)合順鉑方案治療宮頸癌療效明顯 為晚