中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識ppt課件.ppt

中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識 1 概念 重癥肺炎 SeVerepneumonia SP 是由肺組織 細支氣管 肺泡 間質(zhì) 炎癥發(fā)展到一定疾病階段 惡化加重形成 引起器官功能障礙甚至危及生命 社區(qū)獲得性肺炎 community acquiredpneumonia CAP 醫(yī)院獲得性肺炎 hospital acquiredpneumonia HAP 健康護理 醫(yī)療 相關(guān)性肺炎 HeAP 和呼吸機相關(guān)性肺炎 ventilatorassociatedpneumonia VAP 均可引起重癥肺炎 重癥肺炎病死率高達30 一50 可導(dǎo)致嚴重的并發(fā)癥 加重醫(yī)療經(jīng)濟負擔 重癥肺炎救治的首站多為急診科 并需要呼吸 監(jiān)護病房 感染 檢驗等臨床多科室協(xié)作才能完成 2 肺炎 新近出現(xiàn)的咳嗽 咯痰或原有呼吸道癥狀加重 出現(xiàn)膿性痰 伴或不伴胸痛 發(fā)熱 肺實變體征和 或 濕性噦音 外周血白細胞計數(shù) WBC 10 109 L或 4 109 L 伴或不伴核左移 胸部影像學(xué)檢查顯示新出現(xiàn)片狀 斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變 伴或不伴胸腔積液 具備下述前4項中任何1項加上第5項 并除外肺結(jié)核 肺部腫瘤 非感染性肺問質(zhì)性疾病 肺水腫 肺不張 肺栓塞 肺嗜酸性粒細胞浸潤癥 肺血管炎等 3 社區(qū)獲得性肺炎 CAP 在醫(yī)院外罹患的感染性肺炎 包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎 其重癥者稱為重癥社區(qū)獲得性肺炎 SCAP SCAP目前在國內(nèi)外無統(tǒng)一的界定標準 4 醫(yī)院獲得性肺炎 HAP 患者入院時不存在 也不處于感染潛伏期內(nèi) 而于人院48h后在醫(yī)院發(fā)生的肺炎 其重癥者稱為重癥醫(yī)院獲得性肺炎 SHAP 國內(nèi)2002版 醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南 草案 指出SHAP標準同SCAP標準 但是HAP中晚發(fā)性發(fā)病 入院 5d 機械通氣 4d 和存在高危因素者 即使不完全符合重癥肺炎診斷標準 亦視為重癥 5 重癥肺炎 SeVerepneumonia 主要標準 氣管插管需要機械通氣 感染性休克積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物 次要標準 呼吸頻率 30次 min Pa02 Fi02 250mmHg 多肺葉浸潤 意識障礙和 或 定向障礙 血尿素氮 20mg dL 白細胞減少癥 WBC 4 109 L 血小板減少癥 PLT 100 109 L 體溫降低 中心體溫 36 低血壓需要液體復(fù)蘇 美國IDSA ATS制訂的重癥肺炎判定標準 包括2項主要標準和9項次要標準 符合下列1項主要標準或 3項次要標準者即可診斷 6 重癥肺炎 SeVerepneumonia 主要標準 氣管插管需要機械通氣 感染性休克積極體液復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物 次要標準 呼吸頻率I 30次 min Pa02 Fi02 250mmHg 多肺葉浸潤 意識障礙和 或 定向障礙 血尿素氮 7mmol L 低血壓需要積極的液體復(fù)蘇 中國2015年成人CAP指南采用新的簡化診斷標準 符合下列1項主要標準或 3項次要標準者可診斷為重癥肺炎 7 常用評分系統(tǒng) 8 常用評分系統(tǒng) 9 肺炎評分系統(tǒng) 最常使用的是CURB評分 臨床肺部感染評分 CPIS 和PSI評分 英國胸科協(xié)會BTS指南采用的是CURB評分系統(tǒng) 分值 3分視為高危 需要入住監(jiān)護病房治療且患者死亡率明顯增加 對于不方便進行生化檢測的醫(yī)療機構(gòu) 以及急診的首診醫(yī)生 包括急救人員 在實驗室檢查報告之前 可使用CRB一65評分對患者病情做出初步判斷和處理 CRB一65評分中不包含BUN項目 余標準同CURB一65評分一致 分值 2分視為高危 PSI評分和CPIS評分較為細致復(fù)雜 均包含血氣等實驗室檢查及x片等影像學(xué)檢查 對收入ICU患者評估的敏感度更高 CURB一65評分更適用于CAP的評估 適用于門急診患者 PSI評分和CPIS評分系統(tǒng)更適于指導(dǎo)急診留觀 病房醫(yī)生和ICU醫(yī)生對重癥患者進行更為精細的診治 此外 CPIS評分 6分可考慮停用抗菌藥物 10 MODS評分 11 MODS評分 12 全身性感染相關(guān)性功能衰竭評分 13 實驗室檢查 血常規(guī) 重點關(guān)注WBC及其分類 紅細胞 RBC 血紅蛋白 Hb 及紅細胞壓積 HCT 血小板 PLT 意義 了解感染嚴重程度 指導(dǎo)液體復(fù)蘇 其中血小板進行性下降多提示預(yù)后不良 尿常規(guī) 重點關(guān)注尿pH 尿比重 SG WBC RBC 亞硝酸鹽和酮體 意義 除外有無泌尿系感染 了解酸堿度及尿液濃縮情況以輔助液體治療 糞常規(guī) 重點關(guān)注潛血試驗 意義 警惕并發(fā)消化道出血和胃腸功能衰竭等情況 14 實驗室檢查 生化檢查 乳酸 肝功能 轉(zhuǎn)氨酶 膽紅素 白球比 腎功能 肌酐 尿素氮 血糖 電解質(zhì) 白蛋白等監(jiān)測指標 動脈血氣分析 重癥肺炎患者應(yīng)第一時間檢查并連續(xù)多次監(jiān)測動脈血氣分析 同時記錄標本采集時的吸氧濃度 重點關(guān)注pH PaO PaC02 BE 意義 維持機體酸堿平衡 改善缺氧 糾正CO 潴留 協(xié)助機械通氣患者呼吸機參數(shù)調(diào)整 乳酸 4mmol L多提示預(yù)后不良 乳酸持續(xù)增高較單次測定值更能反映預(yù)后 建議連續(xù)監(jiān)測 凝血功能 重癥感染及其炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致凝血功能障礙 血栓形成及出血風險 嚴重者可引起彌漫性血管內(nèi)凝血 DIC 的發(fā)生 故凝血四項及D一二聚體等檢查應(yīng)作為重癥肺炎患者的常規(guī)檢測和監(jiān)測指標 15 實驗室檢查 C一反應(yīng)蛋白 CRP 可以較好地反映機體的急性炎癥狀態(tài) 敏感性高 但對感染或非感染性疾病的鑒別缺乏足夠的特異性 也不能用于細菌性感染和病毒性感染之間的鑒別 CRP 10mg L提示急性炎癥反應(yīng) 可以用于病情評估和預(yù)后判斷 降鈣素原 PCT 是細菌感染早期的一個診斷指標 并與感染的嚴重程度和預(yù)后密切相關(guān) 顯著升高的PCT 正常參考值0 5ug L時 強烈考慮存在細菌感染和全身炎癥反應(yīng) 必須嚴格遵循抗菌藥物的使用方法及原則進行治療 PCT在2一10ug L時提示膿毒癥發(fā)生可能 需每日復(fù)查并評估目前膿毒癥治療方案 PCT 10ug L提示嚴重膿毒癥發(fā)生可能 死亡風險高 建議將PCT及CRP作為重癥患者的常規(guī)檢測項目并動態(tài)監(jiān)測以評估病情 16 實驗室檢查 痰涂片及培養(yǎng) 血培養(yǎng) 胸腔積液培養(yǎng) 肺泡灌洗 非典型病原體篩查 呼吸道病毒篩查 嗜肺軍團菌1型尿抗原及肺炎鏈球菌尿抗原等 在抗菌藥物使用前 同時進行常規(guī)血培養(yǎng)和呼吸道標本的病原學(xué)檢查 痰涂片及痰培養(yǎng) 凡合并胸腔積液并能夠進行穿刺者 均應(yīng)進行胸水病原檢測 插管患者可進行抽吸物培養(yǎng) 17 實驗室檢查 痰標本 采集 盡量在抗菌藥物治療前采集標本 囑患者先行漱口 并指導(dǎo)或輔助其深咳嗽 留取膿性痰送檢 無痰患者檢查分枝桿菌和肺孢子菌可用高滲鹽水霧化吸人導(dǎo)痰 真菌和分枝桿菌檢查應(yīng)收集3次清晨痰標本 送檢 盡快送檢 不得超過2h 延遲送檢或待處理標本應(yīng)置于4 保存 保存的標本應(yīng)在24h內(nèi)處理 18 實驗室檢查 血標本采集 盡量在抗菌藥物治療前采集 避免靜滴抗菌藥物的靜脈處采血 不應(yīng)從留置靜脈或動脈導(dǎo)管取血 以正在畏寒 寒顫前0 5h為佳或停用抗菌藥物24h后 每例患者采血2次 d 間隔0 5 1 0h 必要時次日再做血培養(yǎng)2次 采血量要足夠 培養(yǎng)基與血液之比10 l為宜 送檢 采血后應(yīng)立即送檢 最好2h之內(nèi) 室溫下保存標本 血培養(yǎng)出現(xiàn)陽性結(jié)果即考慮有臨床意義 除外污染 19 實驗室檢查 真菌的微生物標本及檢測 標本應(yīng)為新鮮 合格標本 其檢測手段包括真菌涂片 培養(yǎng)技術(shù) 氣道分泌物 包括經(jīng)口 氣管插管 支氣管肺泡灌洗 保護性標本刷等手段獲取的標本 直接鏡檢 細胞學(xué)檢查有無菌絲 孢子并進行真菌培養(yǎng) G試驗對除隱球菌和接合菌以外的侵襲性真菌感染的診斷有參考價值 血液標本G試驗連續(xù)2次陽性具有參照意義 血液或支氣管BALF隱球菌抗原陽性對于隱球菌感染具有診斷學(xué)意義 半乳甘露聚糖抗原對侵襲性曲霉感染的診斷有重要參考價值 20 影像學(xué)檢查 入院時常規(guī)進行正側(cè)位x片檢查 對于體位受限及不方便移動的患者可行床旁胸片檢查 如條件許可應(yīng)行胸部cT進一步了解肺部情況 對于復(fù)查時機 目前國內(nèi)外并無權(quán)威的統(tǒng)一推薦 但對于重癥患者 尤其初始治療無反應(yīng)甚至加重時 需注意復(fù)查影像學(xué)并與之前結(jié)果進行比較 21 治療 藥物治療 抗菌藥物 糖皮質(zhì)激素 丙種球蛋白及白蛋白 營養(yǎng)支持 非藥物治療 監(jiān)護 氧療 輔助呼吸 引流 22 抗菌藥物 重癥肺炎患者應(yīng)立即給予恰當?shù)慕?jīng)驗性初始抗菌藥物治療 給予抗菌藥物治療前留取病原學(xué)檢測標本 根據(jù)臨床和流行病學(xué)基礎(chǔ) 抗菌藥物方案應(yīng)盡量覆蓋可能的致病菌 在重癥肺炎致病菌未能明確時 推薦廣譜抗菌藥物治療 23 抗菌藥物 SCAP 如肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 金黃色葡萄球菌 軍團菌 G一桿菌 對于免疫缺陷患者及特殊流行病學(xué)史 旅行史的患者需注意病毒 真菌及特殊致病菌感染 HCAP HAP 遲發(fā)型VAP 多為多重耐藥菌株 如銅綠假單胞菌 不動桿菌 腸桿菌屬 肺炎克雷伯 大腸桿菌 及金黃色葡萄球菌 我國流行病學(xué)的特征 2015年國內(nèi)CAP指南指出 需要收住ICU的SCAP患者中 肺炎鏈球菌仍是最常見的病原體 青壯年 無基礎(chǔ)疾病患者 肺炎鏈球菌 金黃色葡萄球菌 流感病毒 腺病毒 軍團菌 老年人 年齡 65歲 或有基礎(chǔ)疾病患者 肺炎鏈球菌 軍團菌 肺炎克雷伯菌等腸桿菌科菌 金黃色葡萄球菌 厭氧菌 流感病毒 RSV病毒有結(jié)構(gòu)性肺病患者 銅綠假單胞菌 肺炎鏈球菌 軍團菌 肺炎克雷伯菌等腸桿菌科菌 金黃色葡萄球菌 厭氧菌 流感病毒 RSV病毒 24 抗菌藥物的選擇 推薦聯(lián)合用藥以覆蓋可能的致病菌 具體 初始性可給予 內(nèi)酰胺類聯(lián)合阿奇霉素或氟喹諾酮類治療 對有銅綠假單胞菌危險因素的患者可予抗假單胞的 內(nèi)酰胺 阿奇霉素或 內(nèi)酰胺 氟喹諾酮治療 25 抗菌藥物的選擇 疑有吸人因素時應(yīng)優(yōu)先選擇氨芐西彬舒巴坦鈉 阿莫西彬克拉維酸等有抗厭氧菌活性的藥物 或聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑 克林霉素等 老年有基礎(chǔ)疾病患者要考慮到腸桿菌科菌感染可能 由于我國腸桿菌科菌對氟喹諾酮耐藥率高 產(chǎn)ESBL比例高 經(jīng)驗性治療可選擇哌拉西彬他唑巴坦 頭孢哌酮 舒巴坦或厄他培南等碳青霉烯類 26 霧化抗菌藥物 霧化抗菌藥物對重癥肺炎的治療價值尚未達成共識 有待進一步研究 能夠霧化的抗菌藥物有多黏菌素類 氨基糖苷類 萬古霉素類等 當靜脈給予抗菌藥物無效或需要嚴格控制液體攝人的危重患者及多重耐藥菌 MDR 感染的VAP患者 可以考慮聯(lián)合霧化吸入抗菌藥物的治療 27 治療療程 于熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后3 5d停藥 但療程視不同病原體 病情嚴重程度而異 不能把肺部陰影完全吸收作為停用抗菌藥物的指征 對于普通細菌性感染 如肺炎鏈球菌 用藥至患者熱退后72h即可 對于金黃色葡萄球菌 銅綠假單胞菌 克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導(dǎo)致肺組織壞死的致病菌所致的感染 建議抗菌藥物療程 2周 對于非典型病原體治療反應(yīng)較慢者療程可延長至10 14d 軍團菌屬感染的療程建議為10 21d 雖有研究表明7d及以上的療程似乎并沒有增加臨床療效及改善臨床結(jié)局 但這些研究多為門診患者 或者住院患者中對初始治療快速反應(yīng)的患者 對于重癥肺炎 尤其初始反應(yīng)不佳甚至失敗的患者 其治療療程會顯著延長 28 糖皮質(zhì)激素 合并感染性休克的SCAP患者薈萃分析表明 糖皮質(zhì)激素能降低合并感染性休克CAP患者的病死率 因此 建議合并感染性休克的CAP患者可遵循感染性休克的處理原則 適量短程使用小劑量糖皮質(zhì)激素 不合并感染性休克的SCAP患者雖然目前臨床實踐中激素對重癥肺炎的抗炎作用已被部分研究所證實 但臨床最終受益并不確定 對于不合并感染性休克的重癥肺炎患者 不常規(guī)建議推薦糖皮質(zhì)激素的使用 29 丙種球蛋白白蛋白 有研究表明 靜脈注射IVIG可以輔助治療重癥肺炎患者 并且有研究表明 其對肺炎或肺損傷動物模型改善預(yù)后的效果 以及體外實驗中發(fā)現(xiàn)抗病毒活性的作用 雖然國內(nèi)外并無權(quán)威指南推薦 但其臨床使用廣泛并有一定臨床效果 應(yīng)肯定其對免疫缺陷患者及病毒感染的作用 細菌感染尚有爭論 對于細菌感染的重癥肺炎患者的臨床療效有待進一步的循證證據(jù) 在合并膿毒癥尤其需要液體復(fù)蘇時 可考慮應(yīng)用白蛋白作為液體復(fù)蘇的治療手段 30 營養(yǎng)支持 早期腸內(nèi)營養(yǎng)可維持腸道黏膜完整性 并防止細菌移位和器官功能障礙 但同時亦需注意高分解代謝狀態(tài) 有證據(jù)表明 血流動力學(xué)穩(wěn)定者早期腸內(nèi)營養(yǎng) 24 48h 可縮短機械通氣時間 ICU住院時間及總住院時間 同時需避免過度喂養(yǎng) 中國嚴重膿毒癥和感染性休克治療指南建議低熱卡 漸進性喂養(yǎng)的非全量喂養(yǎng) 以20 25卡 kg為目標 蛋白攝人量建議為1 2一1 5g kg d 3 5d不低于50 目標量 5 7d不低于80 目標量 可能是比較合適的營養(yǎng)支持策略 接受腸內(nèi)營養(yǎng)后3 5d仍不能達到50 目標量時建議開始補充腸外營養(yǎng) 減少院內(nèi)感染 且可以改善腸內(nèi)營養(yǎng)不足的ICU患者的臨床預(yù)后 31 氧療和輔助呼吸 應(yīng)入院時常規(guī)檢測血氣分析 評估呼吸功能并積極氧療 給予鼻導(dǎo)管或面罩維持血氧飽和度94 一98 但對于有CO 潴留風險的患者 血氧飽和度在90 上下即可 根據(jù)血氣分析和氧合監(jiān)測情況 及時判斷患者有無呼吸衰竭 掌握無創(chuàng)呼吸機和有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸的時機 SCAP患者如果合并ARDS且常規(guī)機械通氣不能改善 可以使用體外膜肺氧合 ECMO 32 治療后評估 臨床表現(xiàn) 包括全身癥狀 體征和呼吸道癥狀 生命體征 一般情況 意識 體溫 呼吸 心率和血壓等 血液生化指標 血氣及電解質(zhì)必須保持動態(tài)監(jiān)測以評估呼吸功能及酸堿平衡 反映感染嚴重程度的生物標志物 WBC CRP PCT等指標 建議住院患者72h后復(fù)查 ICU患者必要時每日復(fù)查 微生物學(xué)評價 可對能采集到的各種樣本進行重復(fù)常規(guī)微生物學(xué)檢查 必要時采用分子生物學(xué)和血清學(xué)方法 積極獲取病