卒中相關性肺炎診療進展ppt課件.ppt

卒中相關性肺炎診療進展 1 內容提綱 2 卒中相關性肺炎 strokeassociatedpneumonia SAP 是指原無肺部感染的卒中患者罹患感染性肺實質炎癥 含肺泡壁炎癥即廣義上的肺間質炎癥2003年德國科隆大學附屬醫(yī)院Hilker等提出發(fā)病群體為卒中患者與卒中后機體的功能障礙密切相關免疫功能降低意識障礙吞咽障礙誤吸 HilkerR etal Nosocomialpneumoniaafteracutestroke implicationsforneuro1ogicalintensivecaremedicine Stroke 2003 34 975 981 1卒中相關性肺炎概念 3 卒中相關性肺炎診治中國專家共識中華內科雜志 2010 49 12 1075 1078專家組來自 神經(jīng)內科呼吸科ICU 2中國專家共識解讀 4 2 1SAP危害 國外研究報道卒中患者SAP發(fā)病率為7 22 國內無詳細數(shù)據(jù) 報道提示卒中患者SAP發(fā)生率約50 王姝梅 等 卒中相關性肺炎與缺血性腦卒中嚴重程度及預后的關系研究 中國全科醫(yī)學2013 16 4B 1203 1205 北京朝陽醫(yī)院 郭志強 等 重癥監(jiān)護病房卒中相關性肺炎的病原學特點及其藥敏分析 中華老年多器官疾病雜志 2013 12 2 134 138 南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 5 我國每年卒中新發(fā)病例約250萬 而且呈上升趨勢每年因卒中死亡人數(shù)超過150萬卒中急性期死亡患者中 約1 3死于肺部感染卒中非急性期死亡患者中 死于肺部感染者超過1 3我國每年死于SAP的人數(shù)超過50萬 2 1SAP危害 6 年齡 65歲 每增加1歲 SAP發(fā)生率增高20 性別 男性比女性更易并發(fā)SAP 吸煙 吸煙者更易并發(fā)SAP 肺部基礎病變 COPD 胸膜疾病 肺不張 肺部手術史 結核全身情況 糖尿病營養(yǎng)不良低蛋白血癥 2 2SAP風險評估 患者的基礎狀態(tài) 7 病變部位和大小 后循環(huán)累及多個供血區(qū)深部腦梗死累及基底節(jié) 下丘腦和杏仁核國立衛(wèi)生研究院卒中量表 NIHSS 評分NIHSS評分每增加I分 SAP風險增高12 意識障礙 咳嗽反射減弱呼吸和吞咽協(xié)調障礙胃排空延遲食管下段括約肌功能損害顱內壓增高發(fā)生嘔吐增加誤吸風險吞咽障礙 急性卒中患者30 70 有吞咽障礙 其中半數(shù)有誤吸是否需要機械通氣 呼吸機相關性肺炎 2 2SAP風險 卒中病情相關因素 8 大約50 的健康人夜間會吸入口咽部分泌物 卻很少發(fā)生肺炎腦卒中患者誤吸導致肺炎的發(fā)生率是其他誤吸人群的7倍卒中患者吸入性肺炎不同于單純吸入性肺炎 HuxleyEJ etal Pharyngealaspirationinnormaladultsandpatientswithdepressedconsciousness AmericanJournalofMedicine1978 64 564 68 GleesonK etal Quantitativeaspirationduringsleepinnormalsubjects Chest1997 111 1266 72 PerryL etal Screeningfordysphagiaandaspirationinacutestroke asystematicreview Dysphagia2001 16 7 18 HincheyJA etal Formaldysphagiascreeningprotocolspreventpneumonia StrokePracticeImprovementNetworkInvestigators Stroke2005 36 1972 1976 2 3SAP免疫機制 9 MeiselC etal Centralnervoussysteminjury inducedimmunedeficiencysyndrome NatRevNeurosci 2005 6 775 786 2 3SAP免疫機制 卒中誘導的免疫抑制綜合征 10 外源性感染 交叉感染環(huán)境感染內源性感染 口腔與咽部鼻腔與鼻竇胃腸道血流感染 2 4 1SAP感染途徑 CameronSellarsetal RiskFactorsforChestInfectioninAcuteStrokeAProspectiveCohortStudy Stroke 2007 38 2284 2291 MasieroS etal Pnoumoniainstrokepatientswithoropharyngealdysphagia asixmonthfollow upstudy Neurol Sci 2008 29 139 145 TerpenningMS etal Aspirationpneumonia dentalandoralriskfactorsinanolderveteranpopulation J Am Soc 2001 49 5 557 563 11 草綠色鏈球菌化膿性鏈球菌肺炎鏈球菌葡萄球菌 包括金葡菌 微球菌屬奈瑟球菌屬卡他莫拉菌嗜血桿菌屬乳酸桿菌屬棒狀桿菌屬專性厭氧菌念珠菌屬 JohansonWG DeverLL Chpt119 Fishman sPulmonarydiseaseandDisorders 1998 pp1884 常見上呼吸道定植菌 2 4 1SAP感染途徑 12 49 16 12 22 El Solh AA etal Microbiologyofsevereaspirationpneumoniaininstitutionalizedelderly AmericanJournalofRespiratoryCriticalcare 2003 167 1650 1654 軍團菌等非典型病原體未檢出 2 4 2SAP吸入性肺炎病原學 13 劉瑞華 等 卒中相關性肺炎的危險因素分析及病原學特點 臨床神經(jīng)病學雜志 2014 27 1 53 55 山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院167例SAP患者培養(yǎng)出16種病原菌 2 4 2SAP病原學 14 郭志強 等 重癥監(jiān)護病房卒中相關性肺炎的病原學特點及其藥敏分析 中華老年多器官疾病雜志 2013 12 2 134 138 南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院64例SAP患者41例痰標本檢出病原菌69株 2 4 2SAP病原學 15 時間上繼發(fā)于腦卒中之后胸部影像學檢測發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)或進展性肺部浸潤性病變同時合并2個以上臨床感染癥狀 發(fā)熱 38 新出現(xiàn)的咳嗽 咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重伴或不伴胸痛肺實變體征 和 或 濕啰音外周血白細胞 10 109 L或 4 109 L伴或不伴核左移排除與肺炎臨床表現(xiàn)相近的疾病如肺結核 肺部腫瘤 非感染性肺間質病 肺水腫 肺不張 肺栓塞等 2 5 1SAP臨床診斷標準 16 混合感染多見 厭氧菌占一定比例病情遷延 易反復 病原菌多變 易出現(xiàn)多耐藥菌 預后差病原學診斷難度較大盡可能積極采用病原學診斷方法區(qū)分細菌污染與病原菌 細菌定量培養(yǎng)閾值 氣管內吸引物 106CFU ml 肺泡灌洗 104CFU ml 保護性毛刷采集下呼吸道標本 103CFU ml 2 5 2SAP病原學診斷 17 2 5 2SAP病原學診斷 AmericanThoracicSocietyDocuments GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital acquired Ventilator associated andHealthcare associatedPneumonia 2005 18 2 5 2SAP病原學診斷 氣道分泌物常規(guī)吸引 19 2 5 2SAP病原學診斷 支氣管肺泡灌洗 20 2 5 2SAP病原學診斷 保護性毛刷采樣 21 積極治療原發(fā)病 高顱壓的脫水治療 開顱減壓腦積水 腦室引流清除血腫針對性的抗感染治療保持呼吸道通暢 引流痰液呼吸支持與對癥處理營養(yǎng)支持與維持水電解質平衡 2 6 1SAP治療原則 22 2 6 2SAP經(jīng)驗性抗感染治療藥物選擇 23 早期經(jīng)驗治療非常關鍵常用廣譜青霉素 內酰胺酶抑制劑進行經(jīng)驗治療重癥患者首選碳氫霉烯類抗生素根據(jù)病原學檢查結果結合臨床療效調整治療方案 2 6 2SAP經(jīng)驗性抗感染治療藥物選擇 24 推薦初始治療應用靜脈制劑 一旦體溫正常 臨床癥狀改善 血流動力學穩(wěn)定 患者胃腸道功能正常 能夠吸收及耐受口服藥物 即轉換口服制劑 療程最短5天 平均7 10天 InfectiousDiseasesSocietyofAmerica AmericanThoracicSocietyConsensusGuidelinesontheManagementofCommunity AcquiredPneumoniainAdults ClinicalInfectiousDiseases2007 44 S27 72 ReichmuthKJ etal Managementofcommunity acquiredpneumoniaintheelderly AnnalsofLong TermCare2003 11 7 1066 1070 2 6 3SAP治療給藥途徑及療程 25 治療48 72小時進行療效評估評估指標包括白細胞計數(shù) 血氧飽和度 體溫等指標影像學檢查的時機 頻率及結果評價調整抗生素 經(jīng)驗治療無效培養(yǎng)結果是耐藥菌非預計病原菌降階梯 根據(jù)病原學檢查結果降階梯根據(jù)臨床效果降階梯 LunaCM etal Resolutionofventilator associatedpneumonia prospectiveevaluationoftheclinicalpulmonaryinfectionscoreasanearlyclinicalpredictorofoutcome CritCareMed2003 31 676 682 LunaCM etal Whatisthenaturalhistoryofresolutionofnosocomialpneumonia SeminRespirCritCareMed2002 23 471 479 2 6 4SAP療效判斷與抗菌藥物調整 26 手衛(wèi)生 隔離與預防交叉感染盡早腸內營養(yǎng)經(jīng)鼻氣管插管而盡可能不經(jīng)口插管 盡早拔管縮短機械通氣時間有條件時行聲門下吸引減少質子泵抑制劑和H2受體阻滯劑的使用 2 7 1SAP預防 通行原則 27 體位 如果沒有禁忌證 床頭抬高30 45度喂養(yǎng)管理 x線檢查判斷喂養(yǎng)管位置喂養(yǎng)過程中發(fā)生誤吸或者懷疑喂養(yǎng)管移位應再次x線檢查核實位置存在幽門梗阻 胃癱 食管反流或者誤吸的患者采用幽門后置管方式定期監(jiān)測胃內容物殘留量吞咽功能管理 早期評估及康復治療選擇性消化道凈化 針對重癥卒中患者能夠降低死亡率 需要更多的臨床研究支持避免預防性應用抗生素 降低感染發(fā)生率但不能降低病死率 2 7 2SAP預防重點 28 卒中相關性肺炎是卒中后嚴重并發(fā)癥 應引起臨床工作者的高度重視 盡可能采用病原學診斷的方法 以提高卒中相關性肺炎診斷的準確性 卒中患者應該加強基礎護理 無菌操作 消毒隔離防止交叉感染 同時積極治療原發(fā)病以預防卒中相關性肺炎的發(fā)生 急性卒中的患者應該進行吞咽功能的早起評估 篩查和康復 如果沒有禁忌癥 卒中患者腸內營養(yǎng)時床頭至少抬高30度 定期監(jiān)測胃內容物殘留量是常用的防止誤吸的方法 卒中患者應該加強口腔護理 重癥卒中患者可選擇實施選擇性口咽部凈化或者選擇性消化道凈化治療 不推薦應用全身性抗生素預防卒中相關性肺炎的發(fā)生 廣譜青霉素 內酰胺酶抑制劑的復合制劑是經(jīng)驗性治療卒中相關性肺炎的常用藥物 霞癥患者首選碳青霉烯類抗生素 再根據(jù)病原學檢查結果采取降階梯治療策略 2 8專家共識重點推薦7條意見 29 3SAP相關研究進展 后循環(huán)卒中是否更易發(fā)生SAP FinlaysonO etal Canadianstrokenetwork strokeoutcomeresearchcanada SORCan workinggroup riskfactors inpatientcare andoutcomesofpneumoniaafterischemicstroke Neurology 2011 77 14 1338 1345 加拿大的近期研究顯示后循環(huán)卒中患者SAP風險并無顯著差異 后循環(huán)卒中患者發(fā)生SAP的風險顯著高于前循環(huán)卒中患者 其原因可能與意識障礙 吞咽困難和卒中嚴重程度有關 30 3SAP相關研究進展 出血性卒中更易發(fā)生SAP KleinigTJ etal Suppressoonofinflammationinischemicandhemorrhagicstroke therapeuticoptions CurrOpinNeurol 2009 22 3 294 301 臥床時間更長接受侵襲性操作更多有關 出血性卒中更易引起全身抑制 31 3SAP相關研究進展 鼻飼 鼻飼患者并發(fā)肺炎的相對危險度是非鼻飼患者的4 981倍損害胃 食管括約肌功能增高上頜竇炎等鼻竇炎發(fā)生率影響口咽部細菌定殖不正確的鼻飼更易造成誤吸從而引發(fā)肺炎體位量速度食物性狀 SuiR etal Riskfactorsofstroke associatedpneumoniainChinesepatients NeurolRes 2011 33 5 508 513謝紅梅 等 卒中相關性肺炎危險因素及預防的研究進展 中華現(xiàn)代護理雜志 2012 18 26 3203 3205 32 腸內營養(yǎng)途徑選擇 JAMA 2008 300 23 2731 41 33 腸內營養(yǎng)管理流程 CritCareMed2001 29 1955 1961 克服胃排空延遲監(jiān)測胃內容物殘留量 34 3SAP相關研究進展 機械通氣 機械通氣是SAP的獨立危險因素氣管插管卒中患者肺炎的發(fā)生率較非機械通氣患者增高6 21倍經(jīng)口氣管插管或氣管切開患者肺炎的發(fā)生率為42 76 辛克北 卒中相關性肺炎136例l臨床分析 中國實用神經(jīng)疾病雜志 2008 11 1 48 50 35 3SAP相關研究進展 氨溴索 隨機分組研究結果鹽酸氨溴索 90mgQ8h 治療急性SAP縮短抗生素使用時間 縮短病程 張媛 等 鹽酸氨溴索治療腦卒中相關性肺炎的療效評價 中華老年醫(yī)學雜志 2013 32 6 621 623張舒校 等 大劑量鹽酸氨溴素輔助治療老年人卒中相性肺炎的臨床研究 神經(jīng)損傷與功能重建 2014 9 3 258 259 36 3SAP相關研究進展 吞咽功能康復訓練 急性卒中伴吞咽障礙患者分為吞咽治療組 基礎訓練 吞咽訓練 和綜合康復組 基礎訓練 吞咽訓練 吞咽治療儀 電針治療 兩組患者治療1個月后吞咽功能改善綜合康復組效果優(yōu)于吞咽治療組治療后綜合康復組SAP發(fā)生率為13 8 吞咽治療組為34 0 李麗 等 卒中后吞咽障礙綜合康復對卒中相關性肺炎發(fā)生率的影響 中國醫(yī)師進修雜志 2014 37 4 65 67 37 3SAP相關研究進展 情感障礙與SAP 卒中后抑郁發(fā)生率為21 47 焦慮 抑郁情感障礙與醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生相關 MandellLA eta1 InfectiousDiseasesSoci