化療導(dǎo)致心肝腎損傷的診治護(hù)理進(jìn)展PPT課件.ppt

1 損傷的診治護(hù)理進(jìn)展 化療藥物導(dǎo)致心 肝 腎 2 化療是惡性腫瘤綜合治療中的手段之一 用于多種腫瘤的治療 但在其發(fā)揮抗癌 抑癌作用的同時(shí)帶來(lái)的一系列毒副反應(yīng)也不容忽視 化療藥物對(duì)人體正常細(xì)胞如骨髓細(xì)胞 胃腸道粘膜細(xì)胞等也有相當(dāng)程度的損傷 3 化療藥物的相關(guān)毒副作用 免疫功能下降 骨髓抑制 消化障礙 炎癥反應(yīng) 心臟毒性 腎臟毒性 肺纖維化 膀胱炎 神經(jīng)系統(tǒng)毒性 肝臟毒性 靜脈炎 4 對(duì)心臟影響最明顯的化療藥物 與血液毒性 消化道毒性相比 抗腫瘤藥物的心臟毒性的發(fā)生率較低 但由于容易出現(xiàn)不可逆性改變 所以值得人們重視 在抗腫瘤藥物中 引起心臟毒性的藥物常見(jiàn)的有蒽環(huán)類藥物 紫杉類藥物及分子靶向類和抗血管生成抑制劑等藥物 以蒽環(huán)類藥物的心臟毒性最為明顯 主要表現(xiàn)為心肌病變 研究資料表明 柔紅霉素和多柔比星的心臟毒性要顯著高于其他蒽環(huán)類藥物 5 蒽環(huán)類藥心臟毒性臨床表現(xiàn)和特征 藥物性心臟毒性主要表現(xiàn)為 胸悶 心悸 呼吸困難 心電圖異常 LVEF下降以及心肌酶譜的變化 甚至導(dǎo)致致命性的心衰 6 急性毒性 多在用藥過(guò)程中發(fā)生 表現(xiàn)為非特異性心電圖變化 如T波平坦 S T段降低 室性期前收縮和室上性心律失常 多為可逆性 持續(xù)時(shí)間短暫 一般不影響繼續(xù)化療亞急性毒性 常發(fā)生在第一或第二周期給藥后4周內(nèi) 主要有心包炎 心肌缺血和心功能障礙等 老年患者和原有心臟病患者可發(fā)生充血性心力衰竭 慢性中毒 主要表現(xiàn)力心肌病變 根根據(jù)其出現(xiàn)的時(shí)間分為 7 蒽環(huán)類藥物心臟毒性的診斷 左室射血分?jǐn)?shù) LVEF 降低的心肌病 表現(xiàn)為整體功能降低或室間隔運(yùn)動(dòng)明顯降低 充血性心衰 CHF 相關(guān)的癥狀 CHF相關(guān)的體征 如第3心音奔馬律 心動(dòng)過(guò)速 或兩者都有 LVEF較基線降低至少5 至絕對(duì)值 55 伴隨CHF的癥狀或體征 或LVEF降低至少10 至絕對(duì)值 55 未伴有癥狀或體征 但該定義不包含化療藥物使用早期發(fā)生的亞臨床的心血管損傷 8 蒽環(huán)類藥物心臟毒性的防治 蒽環(huán)類藥物心臟毒性影響患者的生活質(zhì)量 嚴(yán)重者甚至危及患者的生命 蒽環(huán)類藥物導(dǎo)致的心臟毒性呈進(jìn)展性 不可逆性 因此早期監(jiān)測(cè)和早期預(yù)防蒽環(huán)類藥物心臟毒性顯得尤為重要 9 劑量控制心臟毒性的監(jiān)測(cè)心臟保護(hù)性藥物 蒽環(huán)類藥物心臟毒性的防治 10 1 劑量控制 由于蒽環(huán)類藥物心肌病的發(fā)生率與累積劑量成正相關(guān) 因此 嚴(yán)格 恰當(dāng)?shù)叵拗扑幬锏睦鄯e量是防止心肌病發(fā)生的主要措施 多柔比星的累積劑量應(yīng)控制在450mg 表柔比星為900mg 吡柔比星 吡喃阿霉素 為1000mg 11 2 心臟毒性的監(jiān)測(cè) 用藥后定期作心電圖 心臟超聲 心臟左室射血分?jǐn)?shù) LVEF 及心肌酶學(xué)檢查 且多根據(jù)檢查結(jié)果決定下一次的用藥劑量 如LVEF 50 或IJVEF降低幅度 25 需停止使用蒽環(huán)類抗腫瘤藥物 12 3 心臟保護(hù)性藥物 右丙亞胺 循證醫(yī)學(xué)顯示 右丙亞胺 DEX 是唯一可以有效預(yù)防蒽環(huán)類藥物導(dǎo)致心臟毒性的藥物 目前已在美國(guó) 歐盟等臨床上廣泛應(yīng)用 維生素C 谷胱甘肽 輔酶Q10及鈣通道阻滯藥等 對(duì)心臟有一定的保護(hù)作用 最新meta分析顯示無(wú)明顯的心臟保護(hù)作用 13 對(duì)腎臟影響最明顯的化療藥物 許多抗腫瘤藥物及其代謝物經(jīng)腎臟排出體外 所以腎臟容易受到損害 如阿霉素 順鉑 甲氨蝶呤 長(zhǎng)春新堿 博來(lái)霉素 亞硝基脲環(huán)孢素 他克莫司 西羅莫司等都有腎毒性 以DDP腎毒性最為突出 14 超聲造影定量分析 長(zhǎng)期以來(lái) 臨床上將血清肌酐 肌酐清除率和尿素氮作為DDP腎毒性的監(jiān)測(cè)指標(biāo) 但上述指標(biāo)主要反映腎小球?yàn)V過(guò)功能 而DDP若損害腎小球影響濾過(guò)功能時(shí) 常提示腎功能損害已達(dá)到相當(dāng)嚴(yán)重的程度 血清肌酐 肌酐清除率和尿素氮難以早期反映腎小管損害情況尿 2 MG和a1 MG能早期反映DDP的腎功能損害 有利于臨床上DDP腎毒性的早期診治 尿 2 MG和a1 MG能預(yù)測(cè)DDP腎毒性的程度 化療藥物腎臟毒性的診斷 15 腎臟毒性的防治 尿酸性腎病綜合征的防治 順鉑腎毒性的防治 異環(huán)磷酰胺泌尿系毒性的防治 甲氨蝶呤腎毒性的防治 16 腎臟毒性的防治 尿酸性腎病綜合征的防治 順鉑腎毒性的防治 異環(huán)磷酰胺泌尿系毒性的防治 甲氨蝶呤腎毒性的防治 17 腎臟毒性的臨床表現(xiàn) 尿酸性腎病綜合征常表現(xiàn)為尿毒癥樣癥狀 多數(shù)病人出現(xiàn)惡心及嘔吐 嗜睡 食欲低下 少尿或無(wú)尿 有時(shí)可伴一側(cè)腹痛及肉眼血尿 在化療過(guò)程中 如出現(xiàn)少尿 無(wú)尿癥狀 應(yīng)考慮尿路閉塞性尿酸性腎病綜合征的可能 輔助檢查主要采用超聲波來(lái)確定有無(wú)腎積水及尿路閉塞 由于腎靜脈造影有加重腎功能不全的可能性 應(yīng)禁忌使用腫瘤溶解綜合征主要表現(xiàn)為高尿酸血癥 高鉀血癥 高磷酸血癥和低鈣血癥 引起急性腎功不全 脈搏不規(guī)律及肌肉痙攣等癥狀 但極少致命 18 腎臟毒性的防治 尿酸性腎病綜合征的防治 順鉑腎毒性的防治 異環(huán)磷酰胺泌尿系毒性的防治 甲氨蝶呤腎毒性的防治 19 1 尿酸性腎病綜合癥的防治 預(yù)防 對(duì)于化療高度敏感的腫瘤 宜在細(xì)胞毒藥物應(yīng)用前48小時(shí)開始采取預(yù)防措施 如 充分補(bǔ)充液體 并給以利尿 堿化尿液 使尿PH大于7 0 口服別嘌呤醇等 治療 經(jīng)過(guò)積極有效的預(yù)防處理 極少會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的尿酸綜合征 但如果病人對(duì)利尿反應(yīng)性差 導(dǎo)致尿酸水平過(guò)度升高時(shí) 有時(shí)需采用血液透析 20 2 順鉑腎毒性的防治 測(cè)定肌酐清除率 在治療前24小時(shí)測(cè)定肌酐清除率以明確腎功能是否正常 肌酐清除率小于710ml min 年齡大于60歲者 為避免腎毒性的發(fā)生 應(yīng)禁止使用順鉑測(cè)定尿 2 MG和a1 MG注意用藥 在應(yīng)用順鉑時(shí)還應(yīng)避免同時(shí)應(yīng)用其他對(duì)腎小管有毒性的藥物 如氨基甙類抗生素 以盡量減少腎小管的損傷 補(bǔ)充液體及利尿 給以充分的液體及利尿以保持足夠的尿量是預(yù)防PDD腎毒性的最基本 最關(guān)鍵的方法 21 順鉑腎毒性的防治 高滲性生理鹽水的應(yīng)用 高滲性生理鹽水除了具有一定的利尿作用之外 高濃度的氯離子能使對(duì)腎小管具有強(qiáng)烈毒性作用的PDD活性體濃度降低 臨床研究結(jié)果顯示高滲性生理鹽水能夠有效地降低PDD腎毒性的發(fā)生 而且不影響PDD的抗腫瘤效果 硫代硫酸鈉 硫代硫酸鈉可以與血液中的PDD結(jié)合 使之不活化 抑制PDD在腎小管的再吸收 目前多在胸 腹腔內(nèi)應(yīng)用PDD時(shí)靜脈輸注硫代硫酸鈉進(jìn)行全身解毒處理 22 對(duì)肝臟的影響最明顯的化療藥物 對(duì)肝臟有直接毒性的化療藥物有 甲氨喋呤 硫唑瞟呤 環(huán)磷酰胺 5一氟尿嘧啶 苯丁酸氮芥 甘露醇氮芥 卡氮芥 氮芥 亞硝脲類 阿糖胞苷 左旋門冬酰胺酶 米托蒽醌 放線菌素D 光神霉素 絲裂霉素等 間接肝損傷的藥物干擾肝細(xì)胞正常代謝的某些環(huán)節(jié) 如抑制酶的活性或某一分泌過(guò)程等 23 化療藥物肝臟毒性的診斷 應(yīng)用化療藥物后出現(xiàn)的肝損傷癥狀血清轉(zhuǎn)氨酶 堿性磷酸酶等異常 膽紅素升高肝炎標(biāo)志物陰性 或用藥前肝功能正常 用藥后出現(xiàn)異常且排除其他病因再次化療時(shí)重復(fù)出現(xiàn)外周血中嗜酸性粒細(xì)胞升高肝活檢有瘀膽或肝細(xì)胞損害的病理改變藥物性肝損傷需與肝轉(zhuǎn)移 病毒性肝炎及其它藥物所致的肝功能異常相鑒別 24 化療相關(guān)性肝損傷臨床表現(xiàn) 一般表現(xiàn) 血清轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素的暫時(shí)升高重者 乏力 食欲低下 黃疸 肝細(xì)胞性黃疸 肝內(nèi)梗阻性黃疸嚴(yán)重者 中毒性重癥肝炎 膽汁淤積 肝細(xì)胞壞死 肝纖維化或肝脂肪變性肝靜脈阻塞綜合征 為肝竇內(nèi)皮細(xì)胞受損 肝內(nèi)小靜脈阻塞 靜脈回流障礙 血栓形成和缺血 肝細(xì)胞壞死 表現(xiàn)為肝酶和膽紅質(zhì)顯著升高 腹水 肝大 肝性腦病 25 化療相關(guān)性肝損害的預(yù)防 化療前對(duì)病人基本狀態(tài)的了解化療期間密切觀察化療后隨訪監(jiān)測(cè) 26 1 化療前對(duì)病人基本狀態(tài)了解 了解病史 用藥史 肝功能評(píng)估 肝炎相關(guān)檢測(cè) 肝基礎(chǔ)病變的評(píng)估 肝臟基礎(chǔ)病的治療肝功能達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)才可考慮化療血清膽紅素 1 5 正常值上限 N AKP AST和ALT 2 5 N 無(wú)肝轉(zhuǎn)移 若有肝轉(zhuǎn)移 AKP AST和 或ALT 5 N 27 2 化療期間密切觀察 1 密切監(jiān)測(cè)肝功能2 注意合并用藥對(duì)肝臟的影響3 合并肝炎者 監(jiān)測(cè)病毒載量 必要時(shí)拉米夫定治療4 對(duì)有肝臟基礎(chǔ)病變的患者可以考慮預(yù)防性保肝藥物5 出現(xiàn)肝損害應(yīng)給予積極保肝治療 28 化療后隨訪監(jiān)測(cè) 臨床有可能遇到如下情況 在化療前 化療期間病人的肝功能一直正常 而在化療結(jié)束后2 3個(gè)月