右頸內(nèi)靜脈穿刺嚴(yán)重并發(fā)癥.ppt

右頸內(nèi)靜脈穿刺嚴(yán)重并發(fā)癥一例 病史 患者 女 19歲 38kg 因 車禍傷乙狀結(jié)腸造瘺 膀胱造瘺術(shù)后16年 現(xiàn)病史 患者于16年前因車禍傷致骨盆骨折 尿道斷裂 盆腔臟器損傷在外院興乙狀結(jié)腸造瘺 膀胱造瘺 子宮切除術(shù)等處理 出院后2年又行乙狀結(jié)腸造瘺口回納術(shù) 手術(shù)未成功 現(xiàn)仍予左下腹壁人工肛門排便 現(xiàn)患者無腹痛腹脹 無發(fā)熱 人工肛門有排氣排便 無心悸氣促等不適 為求進一步治療到我院 以 會陰外傷 腸造口術(shù)后 收住入院 既往史 平素身體健康狀況一般 無特殊 診斷 1 結(jié)腸造口術(shù)后2 膀胱造瘺術(shù)后3 骨盆粉碎性骨折治療后 手術(shù)經(jīng)過 患者于4月23日8AM擬行 剖腹探查 腹腔包塊切除 結(jié)腸造口回納術(shù) 入室后開放左右上肢兩條外周靜脈通路 全麻誘導(dǎo)平穩(wěn) 置入ID6 5F氣管導(dǎo)管 過程順利 手術(shù)開始至13 45分時 手術(shù)醫(yī)生反映術(shù)中失血較多 約為800ml 多次要求行深靜脈穿刺 此時患者BP105 80mmHg P105次 分 SPO299 于患者右頸常規(guī)消毒鋪巾 于右乳突與鎖骨上窩連線中點上試探進針 穿刺一次未中 進修醫(yī)生 主麻醫(yī)生再次從該點偏外穿刺一次 仍無回血 進修醫(yī)生再次試行中路穿刺 在中點線距離右鎖骨上緣2cm處用試探針進針 有回血 回抽順暢 但置入引導(dǎo)絲不順 即退回鋼絲 再向下試探 有回血 回抽順暢 未見有搏動性回血 引導(dǎo)鋼絲置入順利 擴張管破皮后稍有阻力 進修醫(yī)生請主麻醫(yī)生操作 主麻醫(yī)生接受破皮擴張后 退回擴張管 交回進修醫(yī)生繼續(xù)操作 置入深靜脈管 回抽血液順暢 排氣后接補液 流速順暢 該靜脈通道應(yīng)用期間 氣道壓無變化 后進修醫(yī)生向主麻醫(yī)生報告患者HR有波動 在100 120次 分之間 主麻醫(yī)生考慮與術(shù)中失血較多有關(guān) 后HR逐漸減慢約80 90次 分 術(shù)中出血約800ml 補液4600ml 紅細(xì)胞10U 血漿400ml 術(shù)后 手術(shù)結(jié)束 患者未清醒 因有接臺 進修醫(yī)生送患者于PACU復(fù)蘇拔管 并一直在PACU待至患者有拔管指征后 常規(guī)吸痰拔管 期間患者無異常表現(xiàn) 24日晚9時 病房來電告知患者因胸痛氣促發(fā)現(xiàn)有血胸 已放置胸腔引流 床邊胸片示右側(cè)胸腔大量積液 并右肺壓縮性不張 右側(cè)靜脈置管末端位于胸5椎體右上緣水平 詢問是否拔出深靜脈導(dǎo)管 我科二值考慮患者胸內(nèi)出血來自上腔靜脈 因無法確定導(dǎo)管是否刺穿腔靜脈壁突入胸腔 建議做影像檢查導(dǎo)管與大血管的關(guān)系 25日上午接電話告知患者CT檢查顯示靜脈導(dǎo)管在胸腔內(nèi) 經(jīng)胸外科和血管外科醫(yī)生會診后決定直接拔除該導(dǎo)管 下午1點左右 患者在病房拔出導(dǎo)管 出現(xiàn)短暫 1 2分鐘 意識喪失 予相關(guān)緊急處理后意識恢復(fù) 下午2點左右 主麻醫(yī)生在病房看望患者 Bp90 50mmHg HR130bpm 胸腔引流約200ml血 后患者轉(zhuǎn)送SICU繼續(xù)治療 下午3點半左右患者神志淡漠 血壓測不出 Hb進行性下降 考慮有胸腔出血 經(jīng)緊急處理后于下午5點送至手術(shù)室急診行右側(cè)剖胸探查止血術(shù) 術(shù)中所見及術(shù)后 術(shù)中探查右側(cè)胸腔凝固性血胸并大量積血 清除血塊約600g 血性液經(jīng)血液回輸裝置回收800ml 探查出血點單一 為右側(cè)胸膜頂位置 位于頭臂靜脈及椎體之間 動脈性出血 鮮紅噴射狀 出血兇猛 即予壓迫止血 另可見右側(cè)下肺與胸腔廣泛性粘連 考慮予既往外傷史有關(guān) 術(shù)畢帶管安返SICU 25日晚8點左右 患者使用呼吸機PC SIMV模式支持呼吸 生命體征 T36 5 C HR95bpm Bp121 56mmHg 26日晚10點半左右 患者神志清醒 生命體征平穩(wěn) 未用血管活性藥物 頸部深靜脈穿刺口無滲血 右側(cè)胸腔引流600ml 動態(tài)觀察血色素未見快速下降趨勢 26日下午1點 患者拔出氣管導(dǎo)管 SPO2維持在95 以上 26日下午3點 患者轉(zhuǎn)回病房 2015 04 15胸部DR正側(cè)位DR檢查所見 雙側(cè)肺野清晰 未見明確實質(zhì)性病變 雙肺紋理走向分布自然 雙側(cè)肺門結(jié)構(gòu)正常 縱隔居中 未見增寬 雙側(cè)膈面光整 雙側(cè)肋膈角銳利 兩側(cè)胸廓對稱 心影大小 形態(tài) 位置未見異常 檢查結(jié)論 心肺膈未見異常 2015 04 2418 32 13胸部正位DR檢查所見 右側(cè)胸腔為均勻密度增高影充填 透亮肺野消失 右心緣 右側(cè)肋膈角 膈面消失 縱隔 氣管向左側(cè)移位 右側(cè)肋間隙增寬 左側(cè)肺野清晰 未見明確實質(zhì)性病變 左側(cè)肺門不大 左側(cè)膈面光整 左側(cè)肋膈角銳利 右側(cè)靜脈置管末端位于胸5椎體右上緣水平 檢查結(jié)論 1 右側(cè)胸腔大最積液 并右肺壓縮性不張 建議治療后復(fù)查 2 右側(cè)靜脈置管末端位置如上述 2015 04 2523 16 00床邊胸片DR檢查所見 對比2015 04 24床邊胸片 右側(cè)胸腔中上部外側(cè)份可見帶狀均勻高密度影 右肺體積縮小 密度增高 右側(cè)肺門 右側(cè)肋膈角及膈面顯示不清 縱隔 氣管向左側(cè)移位 左下肺野內(nèi)帶可見小片狀密度增高影 局部肺紋理聚攏 左側(cè)肺門不大 左側(cè)膈面光整 左側(cè)肋膈角稍鈍 右側(cè)胸腔引流管末端位于第6 7后肋間隙水平 右側(cè)胸壁見多個金屬釘影 心影大小 形態(tài)未見異常 氣管插管末端位于胸2椎體水平 檢查結(jié)論 對比2015 04 24床邊胸片 1 右側(cè)胸腔積液 不除外局部包裹 較前減少 右肺較前復(fù)張 建議繼續(xù)治療后復(fù)查 2 考慮左側(cè)胸腔少量積液并左下肺節(jié)段性肺不張 3 右側(cè)胸腔引流管 氣管插管末端位置如上述 2015 04 2821 55 29床邊胸片DR檢查所見 右側(cè)胸腔中上部外側(cè)份見帶狀均勻高密度影 內(nèi)見肺壓縮邊緣 肺壓縮體積約50 右肺野內(nèi)見片狀密度增高灶 邊界尚清 縱隔 氣管向左側(cè)移位 左肺未見實質(zhì)性病變 雙側(cè)肺門不大 右側(cè)膈面欠光整 左側(cè)膈面光整 雙側(cè)肋膈角銳利 右側(cè)胸腔引流管末端位于第7 8后肋間隙水平 右側(cè)胸壁見多個金屬釘影 心影大小 形態(tài)未見異常 右下頸部 右上胸部見導(dǎo)管影 檢查結(jié)論 對比2015 04 25床邊胸片 1 右側(cè)胸腔積液 較前減少 右肺壓縮基本同前 建議繼續(xù)治療后復(fù)查 2 左側(cè)胸腔少量積液基本吸收 左下肺節(jié)段性肺不張已消失 3 右肺滲出性病變 建議治療后復(fù)查 4 右側(cè)胸腔引流管 氣管插管末端位置如上述 并發(fā)癥及防治 1誤傷動脈穿刺中可見回血呈鮮紅色 壓力大 誤入動脈后應(yīng)立即拔出穿刺針 局部壓迫5 10min 有血腫者24h后予局部熱敷 血腫可在3天內(nèi)消退 若伴有胸膜刺破 胸膜腔負(fù)壓作用可形成血胸 因頸內(nèi)靜脈與頸總動脈同在頸動脈鞘內(nèi) 由上而下兩者距離逐漸增大 故高位比中位 低位誤傷機會更多 若由于腫瘤壓迫上腔靜脈或其他原因至CVP過高著 應(yīng)注意用擴張器擴皮時不可過深傷及靜脈管壁 一般擴至皮下疏松結(jié)締組織層即可 肝素化 凝血功能障礙患者應(yīng)特別謹(jǐn)慎 并發(fā)癥及防治 2氣胸大多因進針部位較低或進針過深 患者大多為局限氣胸 可無癥狀 自行閉合 或突然出現(xiàn)劇烈咳嗽或心悸 呼吸困難等癥狀 聽診同側(cè)呼吸音減低 應(yīng)立即停止穿刺 給予吸氧 胸腔閉式引流等處理 在行低位頸內(nèi)靜脈穿刺時 應(yīng)注意穿刺針角度問題 3空氣栓塞患者突發(fā)呼吸困難 其臨床癥狀的輕重與空氣吸入量 速度及病情密切相關(guān) 立即左側(cè)頭低位 通過導(dǎo)管抽吸空氣 或經(jīng)皮行右室穿刺抽氣 嚴(yán)重者行體外循環(huán)排氣 因上腔靜脈壓為0 49 1 18kPa 深吸氣時接近0甚至負(fù)壓 血容量低可使已開放靜脈的靜脈壓與空氣壓力差增大 心肌可因低灌注缺氧 屏氣及呼吸深快 可增加空氣吸入速度和吸入量 故對危重 體弱 低血容量患者行穿刺更應(yīng)謹(jǐn)慎 導(dǎo)管應(yīng)用肝素帽或三通管銜接牢固 并發(fā)癥及防治 4神經(jīng)和淋巴管損傷因?qū)︻i部解剖不熟 反復(fù)操作 或穿刺進針太偏外側(cè) 易損傷臂叢神經(jīng)或右側(cè)喉返神經(jīng) 若進針再稍深還可能傷及氣管或食管釀成更嚴(yán)重后果 患者上臂有觸電樣麻木感或酸脹 或上臂抽動 應(yīng)退出穿刺針 調(diào)整后重新穿刺或重新穿刺部位 淋巴管損傷可致乳糜胸 5導(dǎo)管相關(guān)血流感染導(dǎo)管培養(yǎng)陽性 拔出導(dǎo)管前外周血培養(yǎng)陽性 菌血癥 插管部位膿性分泌物注意導(dǎo)管護理 出現(xiàn)感染及時拔出導(dǎo)管 給予抗生素治療 6導(dǎo)管栓塞置管過程均順利 但滴入液體時感穿刺部位腫脹 疼痛 不斷滲液 拔出導(dǎo)管 可發(fā)現(xiàn)已斷裂 由于穿刺針斜面內(nèi)緣鋒利及穿刺技巧等綜合因素造成 總結(jié) 中心靜脈穿刺須有高年資醫(yī)師指導(dǎo) 熟悉頸部解剖結(jié)構(gòu)并熟練掌握操作