圍絕經(jīng)期綜合征與激素療法ppt課件.ppt

圍絕經(jīng)期綜合征與激素療法 性激素替代治療是醫(yī)療手段 而不是保健措施 合理應(yīng)用 緩解癥狀 提高生活質(zhì)量 圍絕經(jīng)期綜合征以往稱(chēng)更年期綜合征 是婦女在絕經(jīng)前后由于雌激素水平波動(dòng)或下降所致的以植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂為主 伴有神經(jīng)心理癥狀的一組癥候群 多發(fā)生于45 55歲之間 圍絕經(jīng)期綜合征 在絕經(jīng)過(guò)渡期這些癥狀已開(kāi)始出現(xiàn) 可持續(xù)到絕經(jīng)后2 3年 少數(shù)人可持續(xù)到絕經(jīng)后5 10年癥狀才有所減輕或消失 絕經(jīng)前切除雙側(cè)卵巢的婦女 在手術(shù)后2周即可出現(xiàn)圍絕經(jīng)期綜合征的表現(xiàn) 術(shù)后2個(gè)月達(dá)高峰 約持續(xù)2年之久 概述 國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)報(bào)道 在絕經(jīng)前后的一段時(shí)間 90 的婦女都有輕重不等的圍絕經(jīng)期綜合征的表現(xiàn) 其癥狀程度不一 有個(gè)體差異 受社會(huì)環(huán)境及個(gè)性特征等因素影響 絕大多數(shù)婦女通過(guò)自身調(diào)節(jié)及適宜的保健服務(wù)都能適應(yīng)順利渡過(guò) 但有10 15 婦女癥狀較嚴(yán)重影響正常的生活及工作 發(fā)病機(jī)理 1 內(nèi)分泌因素卵巢功能減退 血中雌 孕激素水平降低 使正常的下丘腦 垂體 卵巢軸之間平衡失調(diào) FSH 促卵泡生成素 LH 促黃體生成素 分泌增多 直接影響了植物神經(jīng)中樞及其支配下的各臟器功能 從而出現(xiàn)一系列植物神經(jīng)功能失調(diào)的癥狀 在卵巢切除或放療后雌激素急劇下降 癥狀更為明顯 而雌激素補(bǔ)充治療后可迅速改善 2 神經(jīng)介質(zhì)血 內(nèi)啡肽及其自身抗體含量明顯降低 引起神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能紊亂所致 5 羥色胺 5 HT 水平異常 與情緒變化密切相關(guān) 3 遺傳因素有報(bào)告11對(duì)孿生姐妹圍絕經(jīng)期綜合征開(kāi)始時(shí)間完全相同 癥狀和持續(xù)時(shí)間也極相近 4 其他與個(gè)體人格特征 神經(jīng)類(lèi)型有關(guān) 另外職業(yè) 文化水平與圍絕經(jīng)期綜合征的發(fā)病及癥狀嚴(yán)重程度也有密切的關(guān)系 大量臨床實(shí)踐證明 患圍絕經(jīng)期綜合征的患者多數(shù)神經(jīng)類(lèi)型不穩(wěn)定 且有精神壓抑或精神上受過(guò)較強(qiáng)烈刺激的病史 而性格開(kāi)朗 神經(jīng)類(lèi)型穩(wěn)定 經(jīng)常從事體力勞動(dòng)的人發(fā)生圍絕經(jīng)綜合征者較少 即使發(fā)生也較輕 消退亦較快 說(shuō)明該病的發(fā)病與高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)有關(guān) 二 臨床表現(xiàn) 1 精神神經(jīng)癥狀其臨床特征為圍絕經(jīng)期首次發(fā)病 多伴有性功能衰退 主要精神癥狀是憂郁 焦慮 多疑等 可有兩種類(lèi)型 興奮型 表現(xiàn)為情緒煩躁 易激動(dòng) 失眠 注意力不集中 多言多語(yǔ) 大聲哭鬧等神經(jīng)質(zhì)樣癥狀 抑郁型 煩躁 焦慮 內(nèi)心不安 甚至驚慌恐懼 記憶力減退 缺乏自信 行動(dòng)遲緩 嚴(yán)重者對(duì)外界冷淡 喪失情緒反應(yīng) 甚至發(fā)展成嚴(yán)重的抑郁性神經(jīng)官能癥 圍絕經(jīng)期抑郁癥是指初次發(fā)病于圍絕經(jīng)期 以焦慮不安和情緒低落為主要癥狀的疾病 屬于情感性精神障礙 發(fā)病年齡女性多在45 55歲 圍絕經(jīng)期抑郁癥 據(jù)統(tǒng)計(jì)絕經(jīng)婦女精神神經(jīng)癥狀發(fā)生率為58 其中憂郁 78 淡漠 65 激動(dòng) 72 失眠 52 約1 3有頭痛 頭部緊箍感 枕部和頸部疼痛向背部放射 也有人出現(xiàn)感覺(jué)異常 常見(jiàn)的有走路漂浮 登高眩暈 皮膚劃痕 瘙癢及蟻?zhàn)吒?咽喉部異物梗阻等 2 血管舒縮癥狀 調(diào)查6174例圍絕經(jīng)婦女中有血管舒縮癥狀者占50 9 潮紅 潮熱為最常見(jiàn)且典型癥狀 患者時(shí)感自胸部向頸及面部擴(kuò)散的陣陣上涌的熱浪 同時(shí)上述部位皮膚有彌散性或片狀發(fā)紅 伴有出汗 汗后又有畏寒 一般潮紅與潮熱同時(shí)出現(xiàn) 潮紅 潮熱是婦女進(jìn)入圍絕經(jīng)期后的特征性癥狀 82 患者此癥狀可持續(xù)一年以上 有時(shí)還能維持到絕經(jīng)后5年左右 發(fā)作的頻率 嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間個(gè)體差異很大 發(fā)作多在下午 黃昏或夜間 往往在活動(dòng)進(jìn)食 穿衣 蓋被過(guò)多等熱量增加的情況下容易發(fā)作 有偶然發(fā)作 時(shí)間短促 有每天數(shù)次 持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分 嚴(yán)重者頻繁發(fā)作 每天發(fā)作30 50次 持續(xù)10 15分鐘 影響情緒 工作 睡眠 癥狀在絕經(jīng)前及絕經(jīng)早期較嚴(yán)重 隨絕經(jīng)時(shí)間進(jìn)展 發(fā)作頻度及強(qiáng)度亦漸漸減退 最后自然消失 潮熱發(fā)作與雌激素減少有關(guān) 血管舒縮平衡失調(diào) 功能不穩(wěn)定 以致血管突然擴(kuò)張 皮膚血流加速 有研究提出雌激素水平降低后 FSH LH增加也是誘因之一 當(dāng)反復(fù)檢測(cè)潮熱患者血漿FSH及LH濃度 發(fā)現(xiàn)潮熱發(fā)作前垂體脈沖樣釋放LH 潮熱發(fā)作時(shí)間與血清LH上升相一致 癥狀程度與LH峰值高度呈正比 但發(fā)現(xiàn)垂體切除者也有潮熱發(fā)生 故有學(xué)者認(rèn)為FSH LH釋放并非潮熱發(fā)作的直接原因 潮熱與LH釋放可能同時(shí)由垂體以上神經(jīng)中樞誘發(fā) 近年的研究提出 雌激素分泌的下降干擾了神經(jīng)介質(zhì)兒茶酚胺 引起多巴胺 DA 去甲腎上腺素 NE 比率改變 影響了5羥色胺 5 HT 的代謝過(guò)程及正常分泌 而5 HT系統(tǒng)與GnRH 促性腺激素釋放激素 神經(jīng)元 交感神經(jīng)系統(tǒng)及體溫調(diào)節(jié)中樞關(guān)系密切 當(dāng)中樞5 HT系統(tǒng)活性增強(qiáng)時(shí) 直接或間接刺激GnRH神經(jīng)元并使體溫調(diào)節(jié)中樞不穩(wěn)定 導(dǎo)致潮熱發(fā)作及LH釋放增加 且5 HT本身也為低分子致熱源 當(dāng)其分泌增加時(shí)也使潮熱發(fā)作 潮紅發(fā)作數(shù)年后能自然消失 除上述神經(jīng)內(nèi)分泌因素外 與植物神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙也有關(guān) 當(dāng)雌激素水平下降時(shí) 下丘腦植物神經(jīng)中樞的副交感神經(jīng)穩(wěn)定作用減弱 從而產(chǎn)生反應(yīng)性交感神經(jīng)張力過(guò)高 對(duì)頸交感神經(jīng)發(fā)生作用 產(chǎn)生區(qū)域性血管擴(kuò)張 也因頭 頸 胸 背這些區(qū)域的植物神經(jīng)系統(tǒng)更敏感 而潮熱最為顯著 絕經(jīng)后期 植物神經(jīng)系統(tǒng)已逐漸適應(yīng) 在重新調(diào)整下達(dá)到新的平衡 于是潮熱癥狀自然消失 3 心血管癥狀 28 9 患者有假性心絞痛 有時(shí)伴心悸 胸悶等 癥狀發(fā)生常受精神因素影響 且易變多樣 癥狀多 體征少 心功能良好 心電圖及運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)大都正常 24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)屬正常生理范圍 癥狀發(fā)作時(shí)用擴(kuò)血管藥物不見(jiàn)改善 有些婦女除出現(xiàn)上述心血管癥狀外 心電圖亦可有改變 但冠脈造影結(jié)果呈陰性 一些學(xué)者描述圍絕經(jīng)期婦女出現(xiàn)的這樣一組心血管癥候群很像心血管病中的X綜合征 此外 約有15 2 患者出現(xiàn)高血壓 其特點(diǎn)為收縮壓升高 舒張壓不高 陣發(fā)性發(fā)作 血壓升高時(shí)出現(xiàn)頭昏 頭痛 胸悶 心慌 一些病例用雌激素治療后可下降 4 泌尿生殖系統(tǒng)癥狀 絕經(jīng)后 由于雌激素的缺乏 泌尿生殖道逐漸發(fā)生萎縮性改變 使局部組織的抵抗力降低而引起炎癥性改變 泌尿生殖系統(tǒng)常見(jiàn)癥狀與疾病 1 萎縮性尿道炎 尿道口肉阜 膀胱炎 癥狀為小便困難 尿道口疼痛 尿頻 尿急 尿失禁 但無(wú)膿尿 用雌激素治療后癥狀改善及尿道肉阜可慢慢消失 2 老年性陰道炎 絕經(jīng)后婦女約有30 會(huì)發(fā)生老年性陰道炎 主要癥狀為白帶增多 外陰瘙癢 陰道灼熱感 檢查發(fā)現(xiàn)陰道粘膜充血 有粘膜下出血點(diǎn) 陰道PH值增高 如無(wú)禁忌可遵醫(yī)囑用雌激素治療 3 子宮脫垂 陰道前后壁 膀胱 直腸 膨出 由于雌激素水平下降 盆底肌肉失去張力 韌帶及結(jié)締組織彈性及堅(jiān)韌度降低 盆底變松弛 膀胱底 主韌帶 肛提肌 及肛門(mén)括約肌往往受到影響 可發(fā)生子宮脫垂 膀胱膨出 直腸膨出 伴尿貯留 尿失禁 排便困難 4 性功能 可能減退 主要由于雌激素缺乏 陰道萎縮 分泌減少 造成性生活疼痛 而懼怕同房 在局部雌激素治療后可明顯改善 5 其它骨骼系統(tǒng) 伴隨絕經(jīng)后骨量丟失 可出現(xiàn)全身及腰背部疼痛 如發(fā)生骨質(zhì)疏松癥 則可發(fā)生骨折等 根據(jù)骨折部位的不同而表現(xiàn)相應(yīng)的癥狀 皮膚 由于雌激素低落導(dǎo)致膠原丟失變薄 出現(xiàn)色素斑 皮膚搔癢等 頭發(fā)易于脫落 陰 腋毛稀少 絕經(jīng)后初期卵巢間質(zhì)分泌雄激素多時(shí)可出現(xiàn)汗毛增多 軀體脂肪向心性分布 體型發(fā)生改變 乳房下垂 失去彈性 6 絕經(jīng)綜合征的量化評(píng)分為便于對(duì)上述癥狀的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估 在臨床及研究工作中采用了評(píng)分的方法對(duì)絕經(jīng)綜合征進(jìn)行量化 Kupperman評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)是較廣泛采用的方法之一 具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)下表 改良Kupperman評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 癥狀評(píng)分 加權(quán)因子 程度評(píng)分 各項(xiàng)癥狀評(píng)分相加之和為總分總分超過(guò)6分診斷確立 高于30分表示病情嚴(yán)重 三 圍絕經(jīng)期綜合征的診斷 根據(jù)臨床表現(xiàn)包括年齡 病史 癥狀及體格檢查 診斷較易確定 輔助檢查 1 陰道涂片顯示底 中層細(xì)胞為主 2 激素測(cè)定1 雌激素 雌二醇低于20pg ml 微微克 毫升或60nmol l 微微克分子 升 可協(xié)助診斷 2 促性腺激素 FSH LH均可大于40國(guó)際單位 升 FSH比LH上升更早 更高 3 B超檢查 可顯示子宮和卵巢大小 幫助排除婦科的器質(zhì)性疾病 圍絕經(jīng)期也是許多器質(zhì)性疾病的好發(fā)階段 因此應(yīng)認(rèn)真的進(jìn)行鑒別診斷 應(yīng)與冠心病 高血壓病 甲狀腺功能亢進(jìn) 精神病以及婦科器質(zhì)性疾病相鑒別 四 圍絕經(jīng)期綜合征的治療 治療應(yīng)從多方面 多層次入手 綜合治療 單一措施不能滿足治療的需要 對(duì)于圍絕經(jīng)期保健知識(shí)的宣教 有助于婦女認(rèn)識(shí)圍絕經(jīng)期的整個(gè)生理過(guò)程 了解各種癥狀的發(fā)生以利于配合各種醫(yī)療措施 而不良生活方式習(xí)慣的改變 飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整 加強(qiáng)鍛煉等有助于絕經(jīng)相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防 多個(gè)學(xué)科的合作可以更好的達(dá)到治療目的 本課重點(diǎn)討論婦科方面的治療措施 主要為絕經(jīng)后的性激素治療 1 性激素治療的基本情況 性激素治療 HormoneTherapy HT 在國(guó)內(nèi)應(yīng)用已有20余年的歷史 其應(yīng)用范圍與方法在不斷修正與完善 由于該療法應(yīng)用的普及 特別是在WHI 女性健康研究 與MWS 百萬(wàn)婦女研究 結(jié)果發(fā)表后 其應(yīng)用狀況得到進(jìn)一步的改善 HT是一種醫(yī)療措施 而不是一種能應(yīng)用于所有絕經(jīng)后婦女的保健措施 應(yīng)用時(shí)應(yīng)該嚴(yán)格掌握適應(yīng)證 除外禁忌證 只有符合適應(yīng)證的婦女才考慮該療法 目前HT不再推薦用于心血管疾病與老年性癡呆的預(yù)防 這一改變的理由來(lái)自WHI與HERS 心臟和雌 孕激素替代療法研究 研究 其結(jié)果顯示在老年婦女 60歲 HT不能提供預(yù)防作用 但對(duì)于自絕經(jīng)早期即開(kāi)始的HT的心血管方面的作用并未給出評(píng)價(jià) 同樣對(duì)于老年性癡呆 WHI結(jié)果提示無(wú)預(yù)防作用 對(duì)于HT的禁忌證與以往相比無(wú)改變 凡有禁忌證患者不推薦應(yīng)用HT 而無(wú)禁忌證 有慎用證的婦女 需要臨床醫(yī)生根據(jù)情況考慮 如子宮肌瘤患者如肌瘤大小在3cm以內(nèi) 單發(fā)可以考慮應(yīng)用 但需嚴(yán)密監(jiān)測(cè) 如肌瘤生長(zhǎng)迅速 則停藥 再如子宮內(nèi)膜異位癥患者 如果手術(shù)切除干凈 病灶殘存少 病人無(wú)明顯自覺(jué)癥狀 或在應(yīng)用GnRHa 促性腺激素釋放激素類(lèi)似物 等藥物常規(guī)療程治療后 可以酌情考慮 但以上情況皆需患者知情同意 實(shí)施HT治療的步驟 在性激素治療指南中明確列出 須先行治療前評(píng)估 主要是在詳細(xì)了解病史 完成體檢及相應(yīng)的輔助檢查后進(jìn)行個(gè)體化分析 重點(diǎn)為適應(yīng)證 禁忌證與慎用證的確定 是最重要的基本步驟 而藥物選擇以天然雌激素為主 方案的確立可根據(jù)患者的意愿 如是否接受周期性的陰道出血等情況決定 用藥途徑以口服給藥為多見(jiàn) 如伴有肝功能的輕度異?；蚝喜⒏闻K 膽道疾病可選用經(jīng)皮膚給藥 其它途徑如經(jīng)陰道 鼻 宮腔內(nèi)等可酌情選擇 治療中隨診主要針對(duì)其安全性與療效 及時(shí)發(fā)現(xiàn)與HT相關(guān)的副反應(yīng) 以做出處理 對(duì)于治療時(shí)間的長(zhǎng)短 目前尚無(wú)統(tǒng)一的建議 一般認(rèn)為使用4年以內(nèi)HT是安全的 但有部分婦女在停藥后又可能出現(xiàn)絕經(jīng)相關(guān)癥狀 需要重新評(píng)估患者的全身狀況及平衡利弊后 再?zèng)Q定是否進(jìn)一步治療 隨診是增加HT依從性與安全性的重要步驟 定期的隨診可及時(shí)發(fā)現(xiàn)與藥物相關(guān)的副作用 解除患者思想中的顧慮 并且對(duì)療效的觀察很重要 2 HT適應(yīng)證 主要包括以下三方面 這是已經(jīng)得到公認(rèn)的觀點(diǎn) 1 絕經(jīng)相關(guān)癥狀嚴(yán)重 影響生活質(zhì)量絕經(jīng)過(guò)渡期早期一般出現(xiàn)血管舒縮 情緒 睡眠異常 記憶力下降及泌尿生殖系統(tǒng)癥狀 絕經(jīng)過(guò)渡期中期可以出現(xiàn)陰道萎縮 尿失禁 脫發(fā) 到絕經(jīng)的晚期癥狀幾乎消失 在臨床和研究工作中可采用Kupperman和Greene癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判斷絕經(jīng)相關(guān)癥狀的嚴(yán)重程度 2 泌尿生殖道萎縮相關(guān)的問(wèn)題包括萎縮性尿道炎 萎縮性陰道炎及子宮脫垂 陰道前后壁膨出 當(dāng)上述癥狀嚴(yán)重且反復(fù)發(fā)作時(shí)可考慮應(yīng)用HT 3 低骨量及絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥是單位體積內(nèi)骨量減少 骨組織顯微結(jié)構(gòu)異常 骨脆性增加 容易發(fā)生骨折的一種疾病 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥 也稱(chēng)原發(fā)性 型骨質(zhì)疏松癥 其原因與絕經(jīng)后卵巢雌激素分泌不足有關(guān) 尤其絕經(jīng)后的4 5年婦女進(jìn)入快速骨丟失期 絕經(jīng)后婦女20 患有骨質(zhì)疏松癥 43 有骨質(zhì)減少 髖骨骨折死亡率很高 骨折后的第一年死亡率為25 所以預(yù)防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松已經(jīng)成為重要的課題之一 雖然早期患者可無(wú)任何癥狀 但當(dāng)相關(guān)的檢查發(fā)現(xiàn)低骨量或骨質(zhì)疏松癥 多次骨折 及有骨質(zhì)疏松的高危人群如消瘦 食鈣不足 嗜煙酗酒 缺少運(yùn)動(dòng) 絕經(jīng)早 有骨質(zhì)疏松癥家族史者應(yīng)該考慮使用HT 上述三項(xiàng)指征已被大量的資料證實(shí)HT治療的有效性 3 HT開(kāi)始應(yīng)用時(shí)機(jī)在卵巢功能開(kāi)始減退及出現(xiàn)更年期相關(guān)癥狀后即可開(kāi)始應(yīng)用 具體情況為婦女進(jìn)入過(guò)渡期以后 有上述適應(yīng)證 要求治療 即可以開(kāi)始HT 4 禁忌證 1 已知或懷疑妊娠 2 原因不明的陰道出血或子宮內(nèi)膜增生 3 已知或懷疑患有乳腺癌 4 已知或懷疑患有與性激素相關(guān)的惡性腫瘤 這包括卵巢具有內(nèi)分泌功能的腫瘤 如部分生殖細(xì)胞瘤 性索間質(zhì)腫瘤 類(lèi)固醇細(xì)胞瘤 性腺母細(xì)胞瘤等 子宮內(nèi)膜癌 黑色素瘤等 5 六個(gè)月內(nèi)患有活動(dòng)性靜脈或動(dòng)脈血栓栓塞性疾 6 嚴(yán)重肝腎功能障礙 7 血卟啉癥 耳硬化癥 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 8 與孕激素相關(guān)的腦膜瘤 5 慎用情況 1 子宮肌瘤 子宮肌瘤不是HT的禁忌癥 盡管該病與性激素有關(guān) 但要根據(jù)肌瘤的數(shù)目和大小 單個(gè)肌瘤小于3cm的仍可以使用HT 期間應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè) 發(fā)現(xiàn)肌瘤明顯增大則停止用藥 2 子宮內(nèi)膜異位癥 也是與性激素有關(guān)的疾病 目前認(rèn)為行根治性手術(shù)后可酌情使用HT 但意見(jiàn)不統(tǒng)一 個(gè)體化治療非常重要 3 尚未控制的糖尿病及嚴(yán)重高血壓 成人正常血壓 18 7 12 0kPa 140 90mmHg 若多日反復(fù)準(zhǔn)確測(cè)量高于此標(biāo)準(zhǔn)則診斷為高血壓 重度高血壓為收縮壓 180mmHg 舒張壓 110mmHg 此時(shí)應(yīng)慎重選用HT 4 有血栓栓塞性疾病史或血栓形成傾向 5 膽囊疾病 癲癇 偏頭痛 哮喘 高泌乳素血癥 6 乳腺良性疾病 7 乳腺癌家族史 資料報(bào)道有一級(jí)乳腺癌家族史的患者患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)較一般人增加2 3倍 故對(duì)有乳腺癌家族史的患者應(yīng)慎重選用HT 6 應(yīng)用流程 1 應(yīng)用HT前評(píng)估綜合分析個(gè)體情況 權(quán)衡利弊 決定是否應(yīng)用HT 1 評(píng)估目的 是否有應(yīng)用HT的適應(yīng)證 是否有應(yīng)用HT的禁忌證 是否存在慎用情況 如果患者合并有以上提及疾病 選擇激素治療時(shí)應(yīng)慎重 但不等于不能用 應(yīng)權(quán)衡利弊酌情決定 2 評(píng)估項(xiàng)目 主要包括病史 查體 化驗(yàn) 按婦科內(nèi)分泌常規(guī)進(jìn)行檢查 病史 一般情況 年齡 月經(jīng)狀況 絕經(jīng)過(guò)程 主訴及現(xiàn)病史 癥狀類(lèi)型 主要累及哪個(gè)系統(tǒng) 其程度及病程 既往檢查結(jié)果及治療情況 既往有關(guān)病史 內(nèi)科疾病 外科疾病 婦科疾病 腫瘤史 孕產(chǎn)哺乳避孕史 個(gè)人史 職業(yè) 文化背景 飲食習(xí)慣 煙酒嗜好 運(yùn)動(dòng)習(xí)慣 自我保健意識(shí)等 家族史 骨質(zhì)疏松癥 冠心病 乳癌 老年性癡呆癥等 檢查 患者由于激素缺乏引起的相關(guān)疾病需要治療和預(yù)防時(shí) 在排除上述的禁忌證后 應(yīng)進(jìn)行用藥前的必要檢查 主要包括 常規(guī)婦科檢查 其余檢查項(xiàng)目可根據(jù)需要選擇 其中乳腺和子宮內(nèi)膜厚度應(yīng)為必查項(xiàng)目 身高 體重 體重指數(shù) Kg m2 血壓 乳腺觸診 婦科檢查 血FSH E2測(cè)定 陰道細(xì)胞學(xué)涂片 宮頸刮片 孕酮撤退試驗(yàn) 盆器超聲了解子宮內(nèi)膜厚度 乳腺基礎(chǔ)狀況 超聲或X光片 近紅外線等 其它酌情查以下項(xiàng)目 骨密度 血脂 血糖 血常規(guī) 尿常規(guī) 肝腎功能 凝血因子等 2 權(quán)衡利弊 1 應(yīng)用HT的必要性 年齡 卵巢功能衰退情況 絕經(jīng)過(guò)渡期 絕經(jīng)早期或絕經(jīng)晚期 應(yīng)用HT前的評(píng)估結(jié)果2 結(jié)果判斷 無(wú)適應(yīng)證或存在禁忌證時(shí)不應(yīng)用HT 有適應(yīng)證同時(shí)合并其他疾病時(shí) 在排除禁忌證后 可于控制其他疾病的同時(shí) 應(yīng)用HT 有適應(yīng)證 無(wú)禁忌證時(shí)建議應(yīng)用HT 癥狀的發(fā)生可能與絕經(jīng)有關(guān) 也可能與絕經(jīng)無(wú)關(guān) 難以即刻辨明 并且無(wú)禁忌證時(shí) 可行短期試驗(yàn)性應(yīng)用 3 患者知情同意 病人在解除心理負(fù)擔(dān)的情況下 知情同意 自愿應(yīng)用HT 有助于她們從HT中獲得最大收益 3 個(gè)體化用藥方案 所謂個(gè)體化即根據(jù)每位患者的具體情況 意愿來(lái)決定性激素應(yīng)用的種類(lèi) 藥物 途徑 制劑及方案 劑量 時(shí)間長(zhǎng)短等 性激素的種類(lèi)及其應(yīng)用模式共有5種 1 單用雌激素適用于已切子宮 不需要保護(hù)子宮內(nèi)膜的婦女 有子宮的婦女若單用雌激素 應(yīng)仔細(xì)監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜 2 單用孕激素有周期和連續(xù)用兩種 前者多用于絕經(jīng)過(guò)渡期 改善卵巢功能衰退過(guò)程中伴隨的癥狀 后者可短期用以絕經(jīng)癥狀重 需要HT但又存在雌激素禁忌證者 3 合用雌 孕激素適用于有完整子宮的婦女 合用孕激素的目的是對(duì)抗雌激素促內(nèi)膜的過(guò)度生長(zhǎng) 可分序貫合用和聯(lián)合并用兩種 序貫合用 模擬生理周期 在用雌激素的基礎(chǔ)上 每月加用孕激素10 14天 聯(lián)合并用 每日合并應(yīng)用雌 孕激素 此兩者又分別派生出周期性和連續(xù)性兩種方案 周期性每月停用藥4 6日 連續(xù)性即每日都用 不停頓 在序貫法及周期聯(lián)合法中常有周期性出血 也稱(chēng)為預(yù)期計(jì)劃性出血 適用于年齡較輕 絕經(jīng)早期或愿意有周期性出血的婦女 連續(xù)聯(lián)合的方案可避免周期性出血 適用于年齡較長(zhǎng)或不愿意有周期性出血的婦女 但是在實(shí)施早期可能有難以預(yù)料的非計(jì)劃性出血 通常發(fā)生在用藥的六個(gè)月以內(nèi) 雌 孕激素序貫合用 4 合用雌 雄激素 適用于不需要保護(hù)子宮內(nèi)膜的婦女 加用雄激素的目的主要是促進(jìn)蛋白合成 增強(qiáng)肌肉力量 增加骨密度 5 合用雌 孕 雄激素 適用于有完整子宮 并需加用雄激素者 4 藥物的選擇 根據(jù)每個(gè)婦女的不同情況 制定個(gè)體化用藥方案 以天然為好 雌激素 首選天然雌激素 如倍美力 戊酸雌二醇 雌三醇 雌二醇 孕激素 優(yōu)先選用天然孕酮及17 羥孕酮衍生物 如醋甲孕酮等 雄激素 甲基睪酮等 利維愛(ài) 具有上述三種性激素弱的活性 酌情選用 劑量的選擇原則是應(yīng)給最低有效劑量 可根據(jù)個(gè)體E2的水平和臨床表現(xiàn)酌情調(diào)整 給藥途徑包括口服 經(jīng)皮 經(jīng)陰道給藥等 可根據(jù)患者的主訴及特點(diǎn)進(jìn)行選擇 口服給藥 要經(jīng)過(guò)肝的首過(guò)效應(yīng) 需要性激素的劑量增大 非口服給藥 避開(kāi)了肝的藥物代謝 劑量減少 作用相同 并且副作用減少 提高了長(zhǎng)期用藥的安全性 但這尚需要臨床資料來(lái)證明 使用期限決定于用藥的目的 如用于緩解雌激素低下相關(guān)癥狀 可短期使用 通常1 2年 但停藥后可能再次出現(xiàn)癥狀 需要重新評(píng)估后再?zèng)Q定是否繼續(xù)用藥 如用于退化性疾病的預(yù)防 需長(zhǎng)期使用 一般應(yīng)堅(jiān)持5 10年以上 但最近的資料顯示 HT應(yīng)用4年以內(nèi)是安全的 用藥考慮因素 是否有子宮 已行子宮切除的患者可補(bǔ)充單一雌激素 有完整子宮者應(yīng)用雌激素加孕激素 可以有效防止子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生 年齡 是判斷卵巢功能的重要指標(biāo)之一 HT可從絕經(jīng)過(guò)渡期即開(kāi)始 HT對(duì)絕經(jīng)后任何年齡的婦女均有效 故也推薦可在絕經(jīng)后任何年齡啟用 卵巢功能衰退情況 絕經(jīng)過(guò)渡期基本以補(bǔ)充孕激素為主 近絕經(jīng)期時(shí)可用周期性序貫合用雌 孕激素方案 絕經(jīng)后期可應(yīng)用連續(xù)聯(lián)合方案 風(fēng)險(xiǎn)因素 有子宮肌瘤 子宮內(nèi)膜異位癥 垂體PRL 生乳素 瘤 乳腺癌家族史等情況的患者應(yīng)減低雌激素劑量 5 應(yīng)用HT過(guò)程中的監(jiān)測(cè)及注意事項(xiàng) HT制劑 劑量 方案的選擇因人而異 這是由于個(gè)體之間雌激素缺乏的程度 主要癥狀涉及的部位及其嚴(yán)重程度 對(duì)性激素吸收 利用 代謝能力及靶器官的反應(yīng)性皆可不同 因此必須隨診療效及副反應(yīng) 酌情進(jìn)行調(diào)整 目前對(duì)HT益處及弊端的認(rèn)識(shí)尚有待大規(guī)模 隨機(jī)對(duì)照干預(yù)性研究的結(jié)果予以驗(yàn)證 對(duì)HT與乳腺發(fā)病的關(guān)系尚未闡明 一些新制劑方案 給藥途徑的優(yōu)缺點(diǎn)尚有待積累經(jīng)驗(yàn) 使認(rèn)識(shí)深化 一些內(nèi)外科疾病患者HT治療也剛開(kāi)始 為預(yù)防骨質(zhì)疏松癥而行HT的療程至少需5年以上 而對(duì)長(zhǎng)期HT的安全性尚有待觀察 因此定期監(jiān)測(cè)隨診有助于提高依從性及效果 減少不良反應(yīng) 1 監(jiān)測(cè)目的 判斷應(yīng)用目的是否達(dá)到 即療效的判斷 可按Kuppermann或Greene評(píng)分法評(píng)定癥狀的變化 陰道涂片或血E2水平 血脂 骨密度測(cè)定等 個(gè)體風(fēng)險(xiǎn) 受益比是否發(fā)生改變 即安全性的評(píng)定 指標(biāo)主要有 血壓 體重 乳房檢查 盆腔檢查 超聲內(nèi)膜厚度 副反應(yīng) 陰道出血情況 有無(wú)新發(fā)疾病等 評(píng)價(jià)是否需要繼續(xù)應(yīng)用HRT或調(diào)整方案 根據(jù)上述的監(jiān)測(cè)評(píng)估判斷繼續(xù)用藥的必要性和可行性及方案的調(diào)整 2 根據(jù)患者具體情況 確定監(jiān)測(cè)的指標(biāo)和頻度 由于個(gè)體的差異 監(jiān)測(cè)的指標(biāo)和頻度亦應(yīng)做到個(gè)體化 在安全監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 一般初劑后4 8周隨診了解癥狀變化和副反應(yīng) 以后若無(wú)特殊情況可每半年至一年1次 慎用病例酌情增加隨診次數(shù) 3 注意事項(xiàng) 為預(yù)防血栓形成 因疾病或手術(shù)需要長(zhǎng)期臥床者酌情停用 7 對(duì)絕經(jīng)期應(yīng)用HT的共識(shí)該部分內(nèi)容屬于目前國(guó)際 國(guó)內(nèi)公認(rèn)的觀點(diǎn) 1 應(yīng)用HT是針對(duì)與絕經(jīng)相關(guān)健康問(wèn)題的必要醫(yī)療措施 2 絕經(jīng)及相關(guān)癥狀 如血管舒縮癥狀 泌尿生殖道萎縮癥狀 神經(jīng)精神癥狀等 是應(yīng)用HT的首要適應(yīng)證 3 應(yīng)用HT是預(yù)防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的有效方法 4 目前HT不應(yīng)該用于心血管疾病的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防 5 對(duì)于有完整子宮的婦女 在應(yīng)用雌激素時(shí) 應(yīng)同時(shí)應(yīng)用適量的孕激素以保護(hù)子宮內(nèi)膜 對(duì)于已經(jīng)切除子宮的婦女 則不必加用孕激素 6 應(yīng)用HT時(shí) 應(yīng)在綜合考慮治療目的和風(fēng)險(xiǎn)的前提下 采用最低有效劑量 7 在出現(xiàn)絕經(jīng)及相關(guān)癥狀后 即可應(yīng)用HT 根據(jù)激素異常的情況選擇HT方案 8 當(dāng)前的研究表明 應(yīng)用HT4年 相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)可能增加 應(yīng)用HT應(yīng)至少于每年進(jìn)行1次個(gè)體化評(píng)估后 決定是否繼續(xù)或長(zhǎng)期應(yīng)用 有絕經(jīng)癥狀可采用短療程 對(duì)骨質(zhì)疏松問(wèn)題需要長(zhǎng)療程 應(yīng)根據(jù)評(píng)估情況決定療程的長(zhǎng)短 9 出現(xiàn)絕經(jīng)相關(guān)癥狀并存在其他疾病時(shí) 在排除禁忌證后 可于控制并發(fā)疾病的同時(shí)應(yīng)用HT 10 應(yīng)用HT時(shí) 應(yīng)對(duì)婦女進(jìn)行個(gè)體化的風(fēng)險(xiǎn) 受益評(píng)估 并告知 在應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)進(jìn)行年度監(jiān)控 11 性激素補(bǔ)充療法需要遵循循證醫(yī)學(xué)的方法 不斷完善 修訂應(yīng)用方案 上述11條內(nèi)容作為目前HT的用藥準(zhǔn)則 在臨床實(shí)踐中應(yīng)該遵守 HT是一種復(fù)雜的臨床治療措施 需熟練掌握其實(shí)施原則 步驟等 以達(dá)到最好的臨床效果 8 激素治療相關(guān)的副作用 針對(duì)不同的治療目的 應(yīng)用激素的時(shí)間不同 隨著時(shí)間的延長(zhǎng) 出現(xiàn)激素有關(guān)的副作用的風(fēng)險(xiǎn)就越大 1 乳腺癌 乳腺癌是絕經(jīng)后婦女與臨床醫(yī)生最關(guān)心的一個(gè)副作用 但有關(guān)乳腺癌與激素治療之間關(guān)系的結(jié)論尚不一致 一些觀察性研究的薈萃分析顯示單用雌激素可增加乳腺癌的危險(xiǎn)性 RR1 06 1 30 51個(gè)流行病學(xué)研究 對(duì)原始資料的分析 其中包括52705名有乳腺癌與108411名無(wú)乳腺癌的婦女提示雌孕激素治療與未使用者相比 危險(xiǎn)性增加 RR1 14 但總的生存率沒(méi)有差異 WHI研究結(jié)果為使用雌孕激素后相對(duì)危險(xiǎn)性為1 26 但最近的資料顯示統(tǒng)計(jì)分析存在偏倚 同樣WMS的研究結(jié)果亦受到質(zhì)疑 而且 WHI單用雌激素一組的結(jié)果顯示 單用雌激素5年不增加乳腺癌的危險(xiǎn)性 激素治療與乳腺癌之間的關(guān)系仍在爭(zhēng)論中 一般認(rèn)為使用5年內(nèi) 相對(duì)安全 2 子宮內(nèi)膜癌單用雌激素可以顯著增加子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)性 加用孕激素后可顯著降低其危險(xiǎn)性 甚至低于未接受激素治療的婦女 連續(xù)聯(lián)合應(yīng)用雌孕激素或周期加用10天以上孕激素足以保護(hù)子宮內(nèi)膜