膀胱過度活動(dòng)癥臨床指導(dǎo)原則.doc

膀胱過度活動(dòng)癥臨床指導(dǎo)原則宋波 廖利民楊勇金錫御前言膀胱過度活動(dòng)癥是近年國際尿控學(xué)會(huì)(ICS)提出的新概念，泛指逼尿肌功能異常所致的尿頻、尿急和急迫性尿失禁。為盡快普及OAB的診療技術(shù)，提高我國尿失禁的診治水平，中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科分會(huì)尿控學(xué)組于2002年1月1213日在珠海召開了關(guān)于膀胱過度活動(dòng)癥臨床指導(dǎo)原則的研討會(huì)。2005年4月，第二、三屆尿控學(xué)組委員于武漢就OAB指導(dǎo)原則進(jìn)行了討論，形成草案如下：一、定義膀胱過度活動(dòng)癥(overactive bladder， OAB)是一種以尿急癥狀為特征的癥候群（包括多種疾病，如女性尿道綜合征、男性中青年不明原因尿頻等），常伴有尿頻和夜尿癥狀，可伴或不伴急迫性尿失禁；尿動(dòng)力學(xué)上可表現(xiàn)為逼尿肌過度活動(dòng)，以及其它形式的尿道膀胱功能障礙；客觀檢查可無明確感染和其它明顯的病理學(xué)改變。尿急是指一種突發(fā)、強(qiáng)迫施行的排尿欲望，且很難被主觀抑制而延遲；急迫性尿失禁是指與尿急相伴隨、或尿急后立即出現(xiàn)的非隨意性漏尿；尿頻為一種主訴，指患者自覺每天排尿過于頻繁；夜尿指患者多于1次/夜以上的因排尿而蘇醒的主訴。二、分類無明確病因,病程半年以上者稱為膀胱活動(dòng)過度（OAB）；有明確病因者稱伴OAB癥狀的其它疾病。三、病因及發(fā)病機(jī)制按發(fā)病機(jī)制不同分四類：(1)逼尿肌過度活動(dòng)，包括非神經(jīng)源性病因所致的逼尿肌不穩(wěn)定，及神經(jīng)源性病因所致的逼尿肌反射亢進(jìn)；(2)膀胱感覺功能異常：膀胱初始尿意容量100ml。(3)尿道及盆底肌功能異常；(4)其它原因：四、診斷：詳見附1(一)篩選性檢查1.病史：(1)典型癥狀:包括排尿日記評(píng)估，詳見附2。(2)相關(guān)癥狀:排尿困難、尿失禁、性功能、排便狀況等。(3)相關(guān)病史：泌尿及男性生殖系統(tǒng)疾病及治療史；月經(jīng)、生育、婦科疾病及治療史；神經(jīng)系統(tǒng)疾病及治療史。2.體檢:(1)一般體格檢查。(2)特殊體格檢查：泌尿及男性生殖系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、女性生殖系統(tǒng)。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、血生化、血清PSA(男性40歲以上)。4.泌尿外科特殊檢查：尿流率、泌尿系統(tǒng)超聲檢查(包括剩余尿測(cè)定)。(二)選擇性檢查1病原學(xué)檢查：疑有泌尿或生殖系統(tǒng)炎癥者應(yīng)進(jìn)行尿液、前列腺液、尿道及陰道分泌物的病原學(xué)檢查。2細(xì)胞學(xué)檢查：疑有尿路上皮腫瘤者進(jìn)行尿液。3KUB、IVU泌尿系內(nèi)腔鏡、CT或MRI檢查：懷疑泌尿系其他疾病者。4尿動(dòng)力學(xué)檢查：(1)目的：進(jìn)一步證實(shí)OAB,確定有無下尿路梗阻，評(píng)估逼尿肌功能。(2)指征：尿流率減低或剩余尿增多；首選治療失敗或出現(xiàn)尿潴留；在任何侵襲性治療前，對(duì)篩選檢查中發(fā)現(xiàn)的下尿路功能障礙需進(jìn)一步評(píng)估。五、OAB診治原則1.首選治療：（1）膀胱訓(xùn)練1）方法一：延遲排尿，使每次尿量大于300ml。適應(yīng)證：尿頻、逼尿肌不穩(wěn)定。禁忌證：膀胱壓增高（40cmH2O）。治療原理：重新學(xué)習(xí)和掌握控制排尿的技能；打斷精神因素的惡性循環(huán)；降低膀胱的敏感性。要求：切實(shí)按計(jì)劃實(shí)施治療配合措施：充分的思想工作；排尿日記；其它。2）方法二：定時(shí)排尿適應(yīng)證：尿失禁明顯。禁忌證：伴有嚴(yán)重尿頻。目的：提高生活質(zhì)量。3）其它行為治療：生物反饋治療、盆底肌訓(xùn)練、催眠療法。（2）藥物治療1）首選藥物：托特羅定優(yōu)點(diǎn)：為非選擇性M受體拮抗劑，是對(duì)逼尿肌選擇性作用最強(qiáng)的藥物，且副作用和耐受性最好。問題：器官選擇性作用還有待研究；治療機(jī)理不明。2）其它可選藥物：其它M受體拮抗劑：奧寧、普魯本辛等。三環(huán)抗抑郁藥。平滑肌松弛劑：黃酮哌酯Ca2通道阻斷劑：異搏停、心痛定PGs合成抑制劑：消炎痛。2.改變首選治療的指征：(1)無效。(2)患者不能堅(jiān)持治療或要求更換治療方法。(3)出現(xiàn)不可耐受的副作用。(4)可能出現(xiàn)不可逆的副作用。(5)治療過程中尿流率明顯下降或剩余尿量明顯增多。3.二線治療(1)膀胱灌注：辣椒辣素。原理：辣椒辣素參與膀胱感覺傳入，灌注后降低感覺傳入。(2)神經(jīng)調(diào)節(jié)：骶神經(jīng)電刺激神經(jīng)調(diào)節(jié)。(3)外科手術(shù)：手術(shù)指征：應(yīng)嚴(yán)格掌握僅適用于嚴(yán)重低順應(yīng)性膀胱，膀胱容量過小，且危害上尿路功能，經(jīng)其他治療無效者。手術(shù)方法：逼尿肌橫斷術(shù)，膀胱自體擴(kuò)大術(shù)，腸道膀胱擴(kuò)大術(shù)，尿流改道術(shù)。六、伴有OAB癥狀的相關(guān)疾病診治原則OAB樣癥狀也可由多種有明確病因的疾病引起。當(dāng)OAB樣癥狀顯著影響患者生活質(zhì)量時(shí)可在不影響原發(fā)病診斷和治療的基礎(chǔ)上，對(duì)OAB作相應(yīng)處理，聯(lián)合使用合理的OAB治療，對(duì)于臨床診治是有所禆益的。(一)伴有膀胱出口梗阻(bladder outflow obstruction, BOO)的OAB診治要點(diǎn)：常見病因有良性前列腺增生，女性膀胱頸梗阻等。1.篩選檢查：患者癥狀、Qmax、殘余尿等。排尿困難時(shí)最大尿流率50ml。2.選擇性檢查：充盈期及排尿期膀胱壓力測(cè)定，確定有無BOO，BOO的程度，以及逼尿肌功能。3.治療原則：（1）針對(duì)膀胱出口梗阻治療。（2）根據(jù)逼尿肌收縮功能狀況制定相應(yīng)的治療方法：逼尿肌收縮功能正常、過強(qiáng)或亢進(jìn)者可適當(dāng)輔助使用抗OAB的治療，逼尿肌收縮功能受損者慎用抗OAB治療。（3）梗阻解除后仍不緩解者應(yīng)行進(jìn)一步檢查，治療可按OAB處理。(二)伴有神經(jīng)源性排尿功能障礙的OAB診治原則：常見病因有腦卒中，脊髓損傷和帕金森病等。1.積極治療原發(fā)病。2.根據(jù)是否有BOO對(duì)OAB進(jìn)行治療原發(fā)病穩(wěn)定，無下尿路梗阻的OAB，診治原則同OAB。有BOO者診治原則同OAB伴有BOO的診治原則。(三)伴有膀胱局部病變的OAB診治原則除BOO和神經(jīng)源性疾病外，許多泌尿和男性生殖系統(tǒng)疾病都可引起OAB癥候群。如急、慢性泌尿系特異性和非特異性感染、前列腺炎、泌尿系腫瘤、膀胱結(jié)石、膀胱及前列腺手術(shù)后膀胱痙攣等。(1)積極治療原發(fā)病。(2)在積極治療原發(fā)病同時(shí)使用抗OAB藥物，以緩解癥狀。(四)伴壓力性尿失禁(stress urinary incontinence， SUI)的OAB診治原則：1.篩選檢查發(fā)現(xiàn)以下情況者應(yīng)懷疑可能同時(shí)存在壓力性尿失禁：(1)病史提示既有急迫性尿失禁，又有壓力性尿失禁表現(xiàn)。(2)生育前后和絕經(jīng)前后控尿出現(xiàn)明顯變化。(3)如兩者兼有，需評(píng)估OAB和壓力性尿失禁癥狀各自的嚴(yán)重程度。(4)女性盆腔器官膨出。2.選擇性檢查：(1)體檢：膀胱頸抬舉試驗(yàn)和棉簽試驗(yàn)陽性。(2)尿動(dòng)力學(xué)檢查：膀胱測(cè)壓，腹壓漏尿點(diǎn)壓或尿道壓力描記。(3)排尿期膀胱尿道造影：膀胱頸和近端尿道關(guān)閉不全、下移或活動(dòng)過度。檢查目的在于確定是否合并壓力性尿失禁，以及確定壓力性和急迫性尿失禁的程度。3.治療原則：(1)以O(shè)AB為主要癥狀者首選抗OAB治療。(2)OAB解除后，壓力性尿失禁仍嚴(yán)重者,采用針對(duì)壓力性尿失禁的相關(guān)治療。(五)伴有逼尿肌收縮力受損的OAB1.篩選檢查發(fā)現(xiàn)以下情況應(yīng)高度懷疑OAB伴逼尿肌收縮力受損：(1)排尿困難癥狀。(2)存在明顯影響逼尿肌功能的疾病，如糖尿病和腦卒中等。(3)有逼尿肌功能可能受損的指征，如肛門括約肌松弛和會(huì)陰部感覺明顯減退等。(4)最大尿流率10ml/s，且圖形低平。(5)排尿困難嚴(yán)重，尿流率明顯減低或有大量剩余尿，但前列腺不大者。2.選擇性檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)壓力流率測(cè)定提示低壓低流。(2)無膀胱出口梗阻。3.首選治療：(1)排尿訓(xùn)練，定時(shí)排尿。(2)在檢測(cè)剩余尿基礎(chǔ)上適當(dāng)使用抗OAB藥物。(3)輔助壓腹排尿。(4)必要時(shí)采用間歇導(dǎo)尿或其他治療。4.二線治療：(1)骶神經(jīng)電刺激神經(jīng)調(diào)節(jié)。(2)暫時(shí)性或永久性尿流改道。OAB治療策略見附3附1OAB診斷步驟其它疾病壓力性