肩關節(jié)半脫位肩手綜合征的康復治療ppt課件.pptx

康復科 扶溝老年康復護理院 任東亮2015 1 21 肩關節(jié)半脫位 肩手綜合征的康復治療 一 肩關節(jié)半脫位 肩關節(jié)半脫位 glenohumeralsubluxation GHS 又稱不整齊肩 malalignedshoulder 在偏癱患者中很常見 表現(xiàn)為肱骨頭在關節(jié)盂下滑 肩峰于肱骨頭之間出現(xiàn)明顯的凹陷 GHS可能于偏癱患者的肩痛有關 可合并臂叢神經損傷 是上肢預后差的標志 GHS的發(fā)生率的報道差異很大 0 80 多在30 50 之間 肩鎖關節(jié) 肩峰 肩關節(jié)間隙 肱骨大結節(jié) 肱骨頭 鎖骨 喙突 肩胛骨 關節(jié)盂 肱骨小結節(jié) 結節(jié)間溝 肱骨外科頸 肱骨干 1 發(fā)病機制 卒中患者肩關節(jié)半脫位的病因 1 以岡上肌及三角肌后部為主的肩關節(jié)周圍肌肉的機能低下 以三角肌 尤其是以岡上肌為主的肩關節(jié)周圍其穩(wěn)定作用的肌肉癱瘓 肌張力低下被認為是肩關節(jié)半脫位的最重要的原因 2 肩關節(jié)囊及韌帶的松弛 長期牽拉所致的延長 3 肩胛骨周圍肌肉的癱瘓 痙攣及脊柱直立肌的影響等所致的肩胛骨向下旋轉 2 臨床表現(xiàn) 肩關節(jié)半脫位并非偏癱后馬上出現(xiàn) 多于病后頭幾周開始坐位等活動后才發(fā)現(xiàn) 早期患者可無任何不適感 部分患者當患側上肢在體側垂放時間較長時可出現(xiàn)牽拉不適感或疼痛 當上肢被支撐或抬起時 上述癥狀可減輕或消失 隨著時間的延長可出現(xiàn)較劇烈的肩痛 合并肩關節(jié)受限者較無半脫位者多 3 查體 肩部三角肌塌陷 關節(jié)囊松弛 肱骨頭向下前移位 呈輕度方肩畸形 關節(jié)孟處空虛 肩峰與肱骨頭之間可觸到明顯的凹陷 可容納1 2橫指 隨著肌張力的增高與運動功能提高 上述體征可逐漸減輕甚或消失 多數(shù)患者僅在托起上肢或精神緊張 活動 用力時出現(xiàn)一時性的減輕 消失 在坐位放松上肢無支持下垂時仍呈明顯的半脫位表現(xiàn) 肩胛骨沿胸壁下移 向下旋轉 可見關節(jié)盂向下傾斜 隨著肌張力增高 可見肩胛骨后縮 內緣隆起 位于距脊柱更近的位置 尤其是下角內收 低于對側下角 握住肩胛骨下端 充分的向外上方牽拉 可使半脫位改善 早期被動活動肩胛骨及肩關節(jié)是可感到無明顯阻力 出現(xiàn)痙攣后 被動運動可感到阻力增加 部分患者出現(xiàn)肩痛和肩關節(jié)受限 因失去了肌肉的保護 在處理時可因過度牽拉損傷臂叢神經而出現(xiàn)相應的表現(xiàn) 部分患者可出現(xiàn)脊柱側彎 肩關節(jié)半脫位尚無公認的診斷標準與方法 使用的臨床方法級放射學方法對康復預后的指導意義不大 多只能反映肱骨頭下移的程度 觸診法 患者取坐位 雙上肢自然下垂于體側 檢查者用示指觸診患側肩峰突起和肱骨頭之間的距離 以其間可容納的橫指數(shù)表示脫位的程度 4 診斷 5 預防 軟癱期維持肩關節(jié)于正常位置的唯一組織是關節(jié)囊級韌帶 在上肢重力的持續(xù)牽拉下 尤其是外力的牽拉下易拉長 松弛 甚至破壞 而出現(xiàn)肩關節(jié)半脫位 一旦出現(xiàn)肩關節(jié)半脫位多難以恢復 故早期加以保護 進行預防是必要的 多主張實用安置在輪椅上的支撐臺或采取良好的放置姿勢 對各種吊帶的使用爭議較大 不僅吊帶的有效性值得懷疑 其還可能有許多不利影響 6 康復治療 1 良肢位擺放 仰臥位時 患側肩胛骨下墊枕 使其處于前伸位 肘關節(jié)伸展 前臂旋后 腕關節(jié)和手指伸展 患側臥位時 患側肩前伸 前屈 伸肘 前臂旋后 健側臥位時 患側肩和上肢充分前伸 肘關節(jié)伸展 坐位時 在患肢前方放置一平桌 將患肢托起 避免自然下垂 3 肩胛帶負重訓練 1 患者面向治療臺 雙手支撐于治療臺上 為緩解上肢痙攣 治療者協(xié)助完成患肢肘關節(jié)伸展位 腕關節(jié)背伸 手指伸展 讓患者身體重心前移 用上肢支撐體重 然后完成重心左右交替轉移 骨盆前傾 后傾 練習肩關節(jié)各方向的控制 2 患者背向治療臺 雙側上肢伸展 外旋 腕關節(jié)背伸 手指伸展 支撐在治療臺上 髖關節(jié) 膝關節(jié)伸展 使臀部離開治療臺 上肢充分負重 骨盆完成前 后傾運動 調整肩關節(jié)的負重 3 患者取膝手臥位 治療師協(xié)助患肢肘關節(jié)伸展 根據(jù)患者上肢負重水平 用移動身體重心的方法調整負荷 治療師可在肩胛骨處施加外力 或垂直向下 或前后 左右輕輕擺動 使上肢遠端固定 活動近端 緩解上肢痙攣 肩胛帶負重訓練 患者面向治療床 雙手支撐于治療床上 為緩解上肢痙攣 治療師協(xié)助完成患肢肘關節(jié)伸展位 腕關節(jié)背伸 手指伸展 用上肢支撐體重 讓患者身體重心前移 然后完成重心左右交替轉移 練習肩關節(jié)各方向的控制 患者背向治療臺 雙側上肢伸展 外旋 腕關節(jié)背伸 手指伸展 支撐在治療床上 髖關節(jié) 膝關節(jié)伸展 上肢充分負重 使臀部離開治療床 骨盆完成前后傾運動 調整肩關節(jié)的負重 治療師一只手支持患臂伸向前 另一只手輕輕向上拍打肱骨頭 肘關節(jié)的牽拉反射使三角肌和岡上肌的張力活動增加 關節(jié)擠壓 患者取側臥位 患側在上方 患側肩關節(jié)屈曲 肘關節(jié)伸展 前臂旋后 腕關節(jié)背伸 治療師一手放在肘關節(jié)處 另一只手握患側手 手掌相觸 沿上肢縱軸 向肩關節(jié)處施加壓力 患者予以對抗 讓患者體會在此過程中的感覺 逐漸學會抵抗壓力 降低神經張力患側負重 患者座位 頭轉向患側 健手協(xié)助患側肘關節(jié)使其伸展 腕關節(jié)伸展 患手放在臀部水平外側 讓軀體向患側傾斜 二 肩 手綜合征 又稱反射性交感神經營養(yǎng)不良 反射性交感神經營養(yǎng)不良綜合征是一種肢體疾病 以受累肢體疼痛 腫脹 活動受限 血管收縮性不穩(wěn)定和皮膚改變以及斑狀骨密度減低為特征 最早有灼性神經痛 以后類似報道被稱反射性神經血管營養(yǎng)不良 肩 手綜合征和痛性營養(yǎng)不良等 可發(fā)生于任何年齡 以年齡較大成人多發(fā) 常繼發(fā)于外傷 手術 心肌梗死或中風等疾病 或接受某些藥物 如巴比妥類 異煙肼 治療等 病情輕者可能痊愈 重者可出現(xiàn)明顯骨質破壞 甚至致殘 什么是肩 手綜合征 肩 手綜合征 是腦卒中后突發(fā)出現(xiàn)的肩疼痛手疼痛腫脹的繼發(fā)性并發(fā)癥 其發(fā)生率約占腦卒中的12 60歲以上老人居多 疼痛將影響患者進行全面康復 不予治療 將導致永久性手及手指的畸形 一旦出現(xiàn)肩 手綜合征 經康復治療愈后效果慢而且差 肩 手綜合征發(fā)病機制 本病發(fā)病機制尚不明確 目前較為公認的機制是腦血管病急性發(fā)作影響到運動中樞前方的血管運動中樞 血管運動神經麻痹 引發(fā)患肢的交感神經興奮性增高及血管痙攣反應 末梢血流增加織營養(yǎng)障礙 產生局部組 從而出現(xiàn)水腫 疼痛 疼痛刺激又進一步經末梢感覺神經傳至脊髓 引發(fā)脊髓中間神經的異常興奮性刺激 造成血管運動性異常的惡性循環(huán) 原因 肩 手綜合征的原因1 腕關節(jié)異常屈曲腦卒中后 上肢異常協(xié)同運動 曲腕曲指是典型的癥狀 患者長時間臥床或坐在輪椅上 未注意到患側手臂長時間放在體側 腕被迫處于屈曲位 許多患者早期出現(xiàn)對患側肢的忽略癥 不能注意到手何時處于不利位置 腕被迫屈曲影響手靜脈回流 手上的大部分靜脈 淋巴回流都在手背面 肩 手綜合征的早期 手的水腫也以手背為主 2 意外損傷患手可能被卷入輪椅的輪子 這些損傷都會導致手的水腫 3 對手關節(jié)的過度牽拉治療師可能在無意之中使患者的肩 肘 手做過度活動造成關節(jié)及周圍結構的損傷 引起無菌性炎癥 出現(xiàn)水腫和疼痛 治療師應注意避免活動過猛及超過正常范圍 4 輸液時的液體滲漏 肩 手綜合征的臨床表現(xiàn) 期肩痛 活動受限 同側手腕 手指腫痛發(fā)紅 皮溫升高等血管運動型反應 手指多呈伸直位 屈曲受限 被動屈曲可以起疼痛 期肩 手腫脹和自發(fā)疼痛消失 皮膚和手的肌肉有顯著的萎縮 期受不皮膚肌肉萎縮顯著 手指完全萎縮 X線上有廣泛骨腐蝕 無可能恢復 本病的治療有三個環(huán)節(jié) 分別是 控制病程進展 積極進行功能鍛煉 避免和減小畸形發(fā)生 肩 手綜合征的治療 出現(xiàn)水腫 疼痛和運動受限時 就立即予以治療 效果最佳 止痛 緩解患者痛苦 有利于進一步治療 口服止痛藥物常用的有 皮質類固醇激素二甲硫氧化物降鈣素非甾體類抗炎藥三環(huán)抗抑郁藥等 糖皮質激素通過抑制前列腺素合成具有抗炎特性和具有膜穩(wěn)定作用 以及抑制炎性細胞肽的合成和阻滯磷酸脂酶 2活性的作用 局麻藥物注射可中斷產生疼痛的持續(xù)性神經活動 松弛肌肉痙攣 消除伴隨的反射性交感神經營養(yǎng)不良癥狀 神經妥樂平具有鎮(zhèn)痛 調節(jié)植物神經 改善微循環(huán) 調節(jié)免疫功能及修復損傷等作用 其鎮(zhèn)痛作用是通過激活體內鎮(zhèn)痛機構 疼痛下行系統(tǒng)而實現(xiàn)的 治療的主要目標就是盡快減輕水腫 然后是疼痛和僵硬 必須把手的狀況作為急癥處理 良肢位的擺放 要求任何體位時都應避免腕關節(jié)的屈曲 保證腕關節(jié)盡可能處于背伸位 肩 手綜合征的康復物理治療 運動療法盡早的開始主動被動活動 必須十分輕柔且無疼痛 當疼痛和水腫減輕后再增加活動量 小心進行肩關節(jié)被動運動可防止出現(xiàn)肩痛 手和手指的被動運動也應非常輕柔 以不至于引起疼痛 腕掌部問題常伴隨前臂旋后功能的喪失 治療師在治療中盡可能地在無痛范圍內做前臂旋后運動 所有這些運動都可在患者仰臥位 上舉上肢以利于靜脈回流的情況下進行 由于治療師擔心產生手攣縮 往往在治療手腫脹時太積極進行被動活動 在這種情況下 該治療寧少勿多 水腫消退 疼痛減輕后 關節(jié)活動度很快恢復 肌肉收縮為減輕水腫提供了很好的泵作用 在疼痛和水腫消除之前 不要做伸肘負重的練習 這些活動可能促成本綜合征的發(fā)生 并可引起疼痛 使這種情況持續(xù)下去 冰療用冰療時 治療師將患者的手浸入冰和水混合的桶里 碎冰和水的比例為 這樣手較容易浸入 冰的