肺部感染ppt課件.ppt

肺部感染的護理 肺部感染 亦稱下呼吸道感染或支氣管 肺感染 是最常見和最重要的感染之一 肺炎 肺炎是肺部感染的代表性疾病 包括終末氣道 肺泡腔及肺間質等在內的肺實質炎癥 近二三十年來 雖然抗生素和其它抗微生物藥物迅速發(fā)展 重癥護理水平不斷提高 但由于病原體的變遷 細菌耐藥菌株的增多 人口的老化以及免疫損害宿主的增多等 使肺部感染的總體死亡率并沒有明顯下降 病因 肺部感染的病原體為生物性因素 主要有微生物和寄生蟲 以微生物常見 微生物以病毒 細菌感染常見 肺炎以細菌感染常見 肺炎的細菌變化趨勢 致病菌以往主要是革蘭氏陽性球菌 尤其是肺炎鏈球菌 近二三十年來 由于抗菌藥物的廣泛應用 致病菌發(fā)生了很大的變化 革蘭氏陽性球菌感染有所下降 而革蘭氏陰性桿菌以及耐藥菌感染則有所上升 尤其是院內感染 如肺炎桿菌 大腸桿菌 銅綠假單胞菌 流感嗜血桿菌 軍團菌 金黃色葡萄球菌等 但肺炎鏈球菌仍是主要的致病菌 但肺炎鏈球菌肺炎臨床上輕癥或不典型的病例較為多見 在非細菌性肺炎中 病毒性 支原體肺炎很常見 尤其是支原體肺炎 近來真菌性肺炎亦逐漸上升 是否發(fā)生肺炎取決于兩方面因素 一 病原體高細菌負荷細菌的致病力二 宿主抗病力 防御力 支氣管內粘液 纖毛運載系統(tǒng) 肺泡巨噬細胞等 和免疫力 分類 病因 細菌性 病毒性 真菌性患病環(huán)境 社區(qū)獲得性 醫(yī)院獲得性解剖 大葉性 小葉性 間質性 大葉性肺炎 小葉性肺炎 間質性肺炎 臨床表現 全身炎癥反應的表現 寒戰(zhàn) 畏寒 發(fā)熱等 局部表現 呼吸系統(tǒng)的癥狀 體征 確定肺炎診斷 首先 把肺炎與上呼吸道感染和下呼吸道感染區(qū)別開來 其次 把肺炎與其他類似肺炎的疾病區(qū)別開來 評估肺炎嚴重程度 肺炎嚴重性取決于 局部炎癥程度 肺部炎癥的播散 全身炎癥反應程度目前還沒有普遍認同的標準如果患者需要通氣支持 循環(huán)支持和加強監(jiān)護和治療可認為重癥肺炎 危險判斷因素 一 病史 年齡 存在基礎疾病 二 體征 呼吸頻率 脈搏 血壓 體溫 意識狀態(tài)等 三 實驗室和影像學異常 血白細胞 動脈血氧和二氧化碳分壓 血尿素氮和肌酐等 重癥肺炎標準 年 符合一項主要標準或三項次要標準可診斷 一 主要標準 1 需行有創(chuàng)機械通氣治療 2 感染性休克需要血管收縮劑治療 二 次要標準 1 呼吸頻率 30次 分2 氧合指數PaO2 FiO2 2503 多肺葉浸潤4 意識障礙 定向障礙5 氮質血癥 BUN 20mg dL 6 白細胞減少 血小板減少 低體溫 低血壓需要強力的液體復蘇 確定病原體 痰液鏡檢 培養(yǎng) 病原菌濃度 107CFU ml經纖支鏡或人工氣道吸引物鏡檢 培養(yǎng) 105CFU ml 防污染樣本毛刷 PSB 支氣管肺泡灌洗液的鏡檢 培養(yǎng) BAL 血和胸腔積液培養(yǎng)肺組織活檢找病原體血清學檢查 治療 抗感染 是肺炎治療最主要環(huán)節(jié) 理想的抗菌藥物 必須具備 對病原體有效 使用方便 既可口服 又可注射 對人類腸道菌群不造成選擇性作用 而不引起耐藥菌株的產生 對全身組織有良好的滲透性 有良好的藥代動力學特性 毒性低 妊娠 哺乳婦女能安全使用 價格低廉 肺部感染抗菌藥物的選用 主要原則 是高效 低毒 對病變組織有良好的滲透性 不易產生耐藥菌株方法 有經驗性選藥和病原學診斷選藥 抗菌藥物在肺的分布 內酰胺類抗生素在支氣管分泌物中藥物濃度僅達血藥濃度的10 氨基糖甙類抗生素在支氣管分泌物中藥物濃度稍高約占10 40 大環(huán)內酯類 喹諾酮類抗生素 氯霉素和甲氧芐啶等在支氣管分泌物中具有較高藥物濃度 達血藥濃度的50 以上 病原學診斷選藥 是指根據細菌培養(yǎng)及其藥物敏感試驗結果 選擇敏感抗生素進行治療的選藥方法 在選擇藥物時 當藥物敏感試驗結果顯示同時對數種藥物敏感 則選擇敏感度高 抗菌譜窄 低毒 在呼吸道分泌物中濃度較高 價廉的藥物 經驗性選藥 是指根據臨床資料 結合以往積累的病原學診斷和治療經驗 以及本地區(qū)肺部感染的常見病原體及其耐藥規(guī)律 分析本次可能感染的病原體和藥物敏感特點 選擇可能敏感的抗生素 積極進行抗感染治療的選藥方法 經驗性選藥必須遵循的原則 參考流行病學 病原學 以及臨床資料推測可能感染的病原體 熟悉抗生素的抗菌譜 抗菌活性 藥代動力學 不良反應等 了解病情的嚴重程度和影響用藥的有關因素如肝 腎功能 本地區(qū)細菌的耐藥情況及細菌的變遷 既往用藥史及療效 治療 一 經驗性治療1 青壯年 無基礎疾病患者 常見病原體 肺炎鏈球菌 肺炎支原體 肺炎衣原體 流感嗜血桿菌等 抗菌藥物選擇 青霉素 第一代頭孢菌素 大環(huán)內酯類 新喹諾酮類 如左氧氟沙星 司帕沙星 曲伐沙星等 2 老年人 有基礎疾病患者 常見病原體 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 需氧革蘭陰性桿菌 金黃色葡萄球菌 卡他莫拉菌等 抗菌藥物選擇 第二 三代頭孢菌素 內酰胺類 內酰胺酶抑制劑 或聯合大環(huán)內酯類 新喹諾酮類 3 醫(yī)院獲得性肺炎患者 常見病原體 流感嗜血桿菌 復合菌 包括厭氧菌 需氧革蘭陰性桿菌 金黃色葡萄球菌 肺炎鏈球菌 等 抗菌藥物選擇 第三代頭孢菌素 或聯合新喹諾酮類或氨基糖甙類 內酰胺類 內酰胺酶抑制劑 碳青霉烯類類 4 重癥肺炎 常見病原體 肺炎鏈球菌 需氧革蘭陰性桿菌 嗜肺軍團桿菌 金葡菌等 抗菌藥物選擇 廣譜強力抗菌藥物 足量聯合用藥 大環(huán)內酯類聯合頭孢噻肟或頭孢曲松 具有抗假單胞菌活性的廣譜青霉素 內酰胺酶抑制劑或頭孢菌素類 或前二者之一聯合新喹諾酮類或氨基糖甙類 碳青霉烯類 必要時萬古霉素 二 抗病原體治療 根據培養(yǎng)及藥敏結果選擇用藥三 療效評價 48 72小時后 1 體溫下降 癥狀改善2 臨床狀態(tài)穩(wěn)定3 血象白細胞逐漸降低或恢復正常 肺炎球菌肺炎 肺炎鏈球菌屬鏈球菌科的鏈球菌屬 其主要寄生于人的上呼吸道 在呼吸道上皮層無損傷時 細菌與人處于共生狀態(tài) 當機體的防御機能受損或下降時 細菌侵入下呼吸道而致病 致病力主要是莢膜對組織的侵襲作用 它不產生內 外毒素 不引起組織的化膿性壞死 主要線索 呼吸道局部或進入下呼吸道全身抵抗力下降生繁長殖 肺炎鏈球菌 炎癥充血水腫滲出 炎癥性實變 寒戰(zhàn) 高熱 咳嗽 咳痰 胸痛 呼吸困難 肺實變征 誘發(fā)機體抵抗力下降的因素上呼吸道感染表現咳嗽 咳痰 呼吸困難 肺實變征等 休克 心肌炎 彌散性血管內凝血等 誘因 先驅癥狀 呼吸系統(tǒng)表現 肺外表現 治療 一經診斷立即用抗生素治療 不必等待細菌培養(yǎng)結果 青霉素為首選藥物 用藥劑量及途徑視病情輕重 有無不良征兆和并發(fā)癥而定 對青霉素過敏 可用紅霉素 林可霉素 喹諾酮類 亦可用復方新諾明 四環(huán)素類 氯霉素等 控制感染 輕度耐藥 可增加青霉素的用量 中度耐藥 可選用頭孢菌素類 頭孢菌素類對耐藥菌株有效 重度耐藥 可用萬古霉素 萬古霉素對多重耐藥菌株有效 耐藥菌 護理診斷 氣體交換受損 清理呼吸道無效 活動無耐力 有效血容量減少 體溫過高 皮膚完整性受損的可能 營養(yǎng)失調 一 氣體交換受損 與氣道阻塞 通氣不足有關目標 病人一周內能進行有效呼吸 氣喘癥狀緩解1 吸氧 一般持續(xù)低流量吸氧 流量1 2L min 并給與無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸 必要時行氣管插管 2 休息與活動 指導絕對臥床休息 床上解二便 協(xié)助生活3 環(huán)境 室內保持合適溫濕度 注意保暖 4 病情觀察 觀察咳嗽 咳痰 呼吸困難程度 5 用藥護理 遵囑使用抗生素 止喘藥和祛痰藥 并注意觀察療效及不良反應 6 功能鍛煉 縮唇呼吸 腹式呼吸 二 清理呼吸道無效 與痰液粘稠 咳痰無力有關目標 病人一周內能有效排痰 1 保持呼吸道通暢 指導有效咳嗽的方法 協(xié)助病人拍背2 指導病人少量多次飲水 3 病情觀察 密切觀察咳嗽咳痰的情況 包括痰的顏色 性狀 量 以及咳痰是否順暢 給予霧化吸入 必要時吸痰 4 用藥護理 遵醫(yī)囑使用止咳 化痰藥物 觀察藥物的療效及不良反應 三 活動無耐力 與心肺功能減退有關目標 病人活動耐力逐漸提高 1 休息與活動 讓病人了解充分休息有助于心肺功能的恢復 在心肺功能失代償期 應絕對臥床休息 協(xié)助取舒適體位 以減少機體的耗氧量 鼓勵進行呼吸功能鍛煉提高活動耐力 2 減少體力消耗 指導取既利于氣體交換又省力的姿勢 臥位時抬高床頭 并略抬床尾 使下肢關節(jié)輕度屈曲 3 病情觀察 觀察病生命體征 意識 有無發(fā)紺和呼吸困難 觀察病人有無頭痛 煩躁不安 神志改變等肺性腦病的表現 四 營養(yǎng)失調低于基體需要量與食欲減低 不思飲食有關 目標 病人一周內進食量增加1 向患者講解飲食治療的重要性 指導其低鹽低脂飲食 2 指導病人保持口腔清潔舒適 增進食欲 3 為患者提供整潔 安靜的進食環(huán)境 減少不良刺激 避免進食時進行治療護理 五 有皮膚完整性受損的可能 床單位翻身營養(yǎng)皮膚 六 有效血容量減少與難以進食有關目標 恢復正常有效血容量 合理補液 建立靜脈通路迅速建立1 2條靜脈輸液通道 嚴密觀察病情變化 觀察意識表情 面唇色澤 皮膚肢端溫度 瞳孔及尿量 應用血管活性藥物 應用血管擴張藥過程中 監(jiān)測血壓的變化 預防感染嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程 遵醫(yī)囑全身應用有效抗生素 七 體溫過高 與肺部感染有關目標 體溫恢復正常1 降溫的護理物理 逐漸降溫 藥物 注意三系 防止虛脫2 病情觀察 生命體征 重點是熱型 藥物副