冠狀動脈CTA.ppt

64排螺旋CT CTA檢查在冠狀動脈造影 中的應(yīng)用 冠狀動脈成像發(fā)展趨勢 無創(chuàng)或少創(chuàng)檢查替代有創(chuàng)檢查導管法冠狀動脈造影 診斷金標準 有創(chuàng)性檢查 死亡率0 15 檢查費用較高MRI 已用于冠狀動脈成像研究 距臨床應(yīng)用尚有相當距離 64排螺旋CT冠狀動脈 實現(xiàn)了無創(chuàng)性冠狀動脈成像 檢查費用較低CT血管成像中的熱點 也是難點依附于心肌表面 除本身搏動 還伴隨心肌一起擺動 時刻處于搖擺冠狀動脈相對腎動脈 椎動脈更細小 對圖像空間分辨率 密度分辨率 各向同性要求更高 64排螺旋CT冠狀動脈 64排及以上CT在物理原理上并無實質(zhì)性改進 僅僅為Z軸方向上探測器總長在增寬 數(shù)目在增多 管球容量在增大 球管旋轉(zhuǎn)速度在加快 相應(yīng)而來的是時間分辨率提高 但比較理想中的平板CT仍有很大差距 軟件不斷提升 算法不斷更新 64排螺旋CT冠狀動脈掃描 冠狀動脈生理與解剖冠狀動脈CT掃描技術(shù)冠狀動脈疾病及冠狀動脈CT臨床應(yīng)用 冠狀動脈生理 心的形狀如一倒置的 前后略扁的圓錐體 如將其視為頭部 則位于頭頂部 幾乎環(huán)繞心臟一周的冠狀動脈恰似一頂王冠冠狀動脈支配的是人體內(nèi)最活躍的器官 心臟 冠脈生理 心臟的重量只占體重的0 5 左右 通過心肌的血流量在靜息時就高達每分鐘60 90ml 100g心肌對于一個70kg的人 心肌的總血流量相當于250ml min 高達心輸出量的5 左右心臟活動所需要的能量 幾乎完全依靠有氧代謝來提供 冠脈生理 冠狀動脈動脈血氧容量約為20 血液流經(jīng)心肌后 冠狀靜脈竇血液中的氧容積只剩下約7 血液中的氧約70 被心肌攝取由于心肌細胞中肌紅蛋白結(jié)合氧的容量小 加上心肌氧耗高 因而心肌組織內(nèi)的氧儲備非常小心肌一旦相對地缺血 或缺氧 或心肌氧耗有所增強 只能以增加冠脈的血流量來滿足心肌對氧的需求 冠狀動脈解剖示意圖 冠狀動脈解剖左冠狀動脈 左冠狀動脈開口于左主動脈竇 開始的一小段稱為左主干 包埋于心外膜深面脂肪中 向左行走于肺動脈與左心房之間 左主干的長度不一 成人一般在0 1 2 8cm之間 左主干在左冠狀溝內(nèi)分前降支和左旋支2支左冠脈前降支為左主干的延續(xù) 沿前室間溝下行 起始段常位于肺動脈起始段的左后方 左前降支分支 對角支 走行于左心室表面 因其走行于相互垂直的左前降支和左回旋支之間而得名 從前降支斜行發(fā)生 一般1 3支 供應(yīng)左心室前側(cè)壁心肌室間隔支 由左前降支垂直發(fā)出 進入室間隔后供血于室間隔前2 3 左回旋支分支 左旋支的分支及其分布左旋支一般從左冠狀動脈主干發(fā)出后即走行于左側(cè)房室溝內(nèi) 向左多繞心臟左緣向后至心室膈面 終于心左緣和房室交界的室中隔面左旋支的長短不一 它的分布區(qū)域與右冠脈在隔面的分布區(qū)域相配合 左旋支下行至后室中隔只有10 形成后降支 左回旋支分支 左緣支 又稱鈍緣支 多自近左緣處由左旋支發(fā)出 也有從左緣起始段發(fā)出 較粗大 沿心臟左緣下行至心尖部 左房支 該支是左旋支向上至左房的分支 又分出左房前支 左房中間動脈和左房后支 左房前支較恒定 也有自左旋支發(fā)出分支到竇房結(jié) 稱為竇房結(jié)動脈 向后行經(jīng)主動脈后方與左右心房的前部 達上腔靜脈根部進入竇房結(jié) 房室溝支 為回旋支延續(xù) 走行于左房室溝 右冠狀動脈及其分支 右冠狀動脈自右主動脈竇發(fā)出后 沿右側(cè)冠狀溝內(nèi)走行 至房室交界區(qū)附近發(fā)出后降支 多數(shù)心臟的右冠脈自主干發(fā)出后降支前仍然在冠狀溝行走 并向左心室隔面發(fā)出左室后支 右冠狀動脈分支 1 右圓錐支 為右冠脈發(fā)出的第1分支 分布到動脈圓錐 該支可直接起源于主動脈右竇稱為副冠脈或稱第3冠脈2 右室前支 分布于右室前壁 多數(shù)有3 7個分支 第1分支常分布于肺動脈漏斗部也稱右漏斗支3 右室后支 多數(shù)細小 不易找到 供應(yīng)右室后壁 4 左室后支 供應(yīng)左心室后壁的一部分或全部血運 多數(shù)有2 3個分支 與后降支平行走行 右冠狀動脈分支 5 后降支 多數(shù)為右冠脈或左冠脈的分支 走行于后室間溝內(nèi) 終止于室間溝的中 下1 3處 6 右心房支 分布于右房 右心房又分為右房前支 中間支和右房后支 7 右緣支 為一長而粗大的分支 又稱銳緣支 分布于右室膈面 8 房室結(jié)動脈 常發(fā)自右冠脈 在房室結(jié)交界處呈U形彎曲 穿過房間隔 分布于房室結(jié) 冠狀動脈與心肌血供 右房 右室 由右冠狀動脈供血 左室 其血液供應(yīng)50 來自于左前降支 主要供應(yīng)左室前壁和室間隔 30 來自回旋支 主要供應(yīng)左室側(cè)壁和后壁 20 來自右冠狀動脈 右優(yōu)勢型 供應(yīng)范圍包括左室下壁 膈面 后壁和室間隔 但左優(yōu)勢型時這些部位由左旋支供血 均衡型時左右冠脈同時供血 冠狀動脈與心肌血供 室間隔 前上2 3由前降支供血 后下1 3由后降支供血 傳導系統(tǒng) 竇房結(jié)的血液60 由右冠狀動脈供給 40 由左旋支供給 房室結(jié)的血液90 由右冠狀動脈供給 10 由左旋支供給 右束支及左前分支由前降支供血 左后分支由左旋支和右冠狀動脈雙重供血 所以 臨床上左后分支發(fā)生傳導阻滯較少見 左束支主干由前降支和右冠狀動脈多源供血 冠狀動脈分型 左 右冠狀動脈的分支及其終末支 在心臟胸肋面變異較小 而在膈面變異較大 將冠狀動脈的分布分為三型 右優(yōu)勢型 右冠狀動脈在膈面除發(fā)出后降支外 并有分支分布于左室膈面的部分或全部 右優(yōu)勢型約占65 冠狀動脈分型 均衡型 兩側(cè)心室的膈面分別由本側(cè)的冠狀動脈供血 它們的分布區(qū)域不越過房室交點和后室間溝 后降支為左或右冠狀動脈末梢 或同時來自兩側(cè)冠狀動脈 均衡型約占29 左優(yōu)勢型 左冠狀動脈除發(fā)出后降支外 還發(fā)出分支供應(yīng)右室膈面的一部分 左優(yōu)勢型約占6 左心室的厚度在極大多數(shù)心臟大大超過右心室 所以 從血液供應(yīng)量來說 左冠狀動脈永遠是優(yōu)勢動脈 分段示意圖 冠狀動脈分段 共15段 右冠4段 左冠11段第1 3段 從右冠主干開口至后降支分叉處 分別以第1 2拐點為標志 分為近 中 遠段第4段 后降支 冠狀動脈分段 第5段 左主干第6 8段 前降支分別以第一間隔支和前降支拐點為標志分為近 中 遠段第9段 第一對角支第10段 第二對角支第11 13段 回旋支分別以第1和第2鈍緣支開口作為分段點第14段 第1鈍緣支第15段 第2鈍緣支 冠狀動脈分段 美國心臟學會對冠狀動脈分段 左冠狀動脈5段 右冠狀動脈3段 共8段右冠狀動脈近段 右冠狀動脈開口到第1右室支動脈右冠狀動脈中段 第1右室支動脈到銳緣支動脈右冠狀動脈遠段 銳緣支動脈到后室間溝 冠狀動脈分段 左前降支近段 左主干末到第1對角支左前降支中段 第1對角支到前降支動脈拐角處左前降支遠段 前降支動脈拐角處以下部分左回旋支近段 從開口到第1鈍緣支發(fā)出處左回旋支遠段 第1鈍緣支發(fā)出處到回旋支終末 冠脈CTA檢查適應(yīng)癥 臨床擬診冠心病有冠心病高危因素 男性 40歲以上的中老年人 有過早患冠心病的家族史 吸煙 現(xiàn)吸煙 10支 日 高血壓 高血脂 重度肥胖 超重 30 有明確的腦血管或周圍血管阻塞的既往史 冠脈CTA檢查適應(yīng)癥 冠狀動脈介入治療和手術(shù)搭橋術(shù)后定期復查冠狀動脈疾病患者但不愿意或不適宜行傳統(tǒng)冠狀動脈血管造影術(shù)的定期隨訪患者 冠脈CTA檢查禁忌癥 碘制劑過敏者和嚴重肝腎疾患者為檢查禁忌癥嚴重心律不齊心率過快且 受體阻滯劑禁用者 掃描技術(shù) 術(shù)前準備 詢問病史 了解臨床診斷需要確定合適檢查方案了解藥物過敏史及禁忌癥檢查前48小時中止二甲雙胍 非甾體類抗炎藥等腎毒性藥物心率過快 心律不齊者藥物調(diào)整檢查前12小時內(nèi)不服含咖啡因飲料 不飲酒 掃描技術(shù) 術(shù)前準備 4小時內(nèi)不 少 吃固體食物 鼓勵檢查前后飲水不做運動 提前靜坐 穩(wěn)定心率并測量靜息心率根據(jù)體重指數(shù)選擇造影劑用量介紹流程 消除緊張情緒屏氣訓練 建立靜脈通道 連接ECG電極 設(shè)計體位 心率控制 心率控制 監(jiān)測病人心率 70次 min者口服貝他樂克50mg 有哮喘和重度房室傳導阻滯的病人禁用 囑患者靜坐休息30 90min 并隨時觀察病人心率及節(jié)律 如患者心率還不能控制 可再追加貝他樂克25mg 掃描流程 掃描流程 定位掃描 選用心臟專用序列掃描定位相 后確定掃描范圍 氣管隆突 心臟膈面下1cm鈣化積分掃描 Agaston積分法 CT值 130HU 鈣化面積 1mm2 鈣化積分 鈣化面積X鈣化灶峰值計分 130 199HU為1分 200 299HU為2分 300 399HU為3分 400HU為4分 將各血管鈣化積分之和得出總積分 掃描流程 CTA掃描 應(yīng)用雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射非離子型對比劑 370mg ml 注射劑量為受檢者體重 kg 5 10ml 注射速率為5 6ml sec 隨后以相同的速率注射生理鹽水20 30ml 采用對比劑追蹤技術(shù) 對比劑注射開始后延遲10s 在升主動脈根部水平每隔2s掃描一次 當升主動脈內(nèi)CT值升高180 250HU時 自動觸發(fā)掃描 心電時相選擇 屏氣后心率慢且較平穩(wěn) 選擇窄 200ms 曝光脈沖 時間設(shè)在舒張末期 R R間期70 80 屏氣后心率快或心律不齊 選擇寬 380ms 曝光脈沖 時間設(shè)在收縮末期 R R間期35 45 快找T 慢找P 圖像處理 橫斷圖像 包含一系列Z軸方向上的層面 灰度最好 偽影最少 不受三維重建影響 圖像不直觀 對于迂曲結(jié)構(gòu)顯示欠佳橫斷圖像需要調(diào)整窗寬窗位 管電壓120KV條件下 合適窗寬800HU 窗位300HU 圖像處理 多層面重組 MPR 在冠狀 矢狀和類似冠狀動脈造影的多角度觀察冠狀動脈曲面重組 CPR 在MPR基礎(chǔ)上 沿迂曲的血管腔中心重建圖像 并將該血管拉伸延長 在一幅圖像上展示血管全長 必須確定中心線是準確的 否則將產(chǎn)生假狹窄錯誤圖像 圖像處理 最大密度投影 MIP 一定層厚圖像選取最大密度值像素顯影容積再現(xiàn)技術(shù) VR 能夠形成三維立體彩色心臟和血管圖像 一般不用來評估狹窄 用于顯示病變整體外形和相鄰關(guān)系 大血管和搭橋血管以及先心病的連接結(jié)構(gòu) 標準三維后處理流程 通過橫斷面圖像或VR像確定重建時相是否合適 初步觀察冠脈的大致走行及病變對可疑病變部位進行MIP MPR CPR處理 結(jié)合病變的橫斷面 觀察血管狹窄的垂直切面并測量狹窄程度CPR圖像經(jīng)血管中心 直觀顯示管腔情況 但中心線必須準確 標準三維后處理流程 VR圖像立體觀察心臟和冠脈外形和心外結(jié)構(gòu) 但評估狹窄時不建議使用MPR圖像觀察解剖變異和心臟內(nèi)外細微結(jié)構(gòu)最佳方法 病變部位冠脈長軸MPR及MIP 病變血管的CPR VR 與橫斷面圖像結(jié)合起來進行評估 冠狀動脈的2D圖像重建 右冠狀動脈 冠狀動脈的2D圖像重建 左冠狀動脈主干和前降支 冠狀動脈的2D圖像重建 左冠狀動脈回旋支 冠狀動脈的VolumeRendering VR 圖像重建 右冠狀動脈 右冠狀動脈 左冠狀動脈前降支 左冠狀動脈對角支 左冠狀動脈回旋支 標準圖 標準圖 標準圖 標準圖 臨床應(yīng)用 冠狀動脈病變的篩選冠狀動脈支架術(shù)后的復查冠狀動脈搭橋血管的評價 冠狀動脈畸形 冠狀動脈起源 走形異常冠狀動脈瘺 冠狀動脈起源 走形異常 冠狀動脈起源 走形異常是一種先天性心臟病 是冠狀動脈解剖結(jié)構(gòu)的異常 指冠狀動脈起源 走形于非正常的解剖部位 一般認為是在胚胎時期冠狀動脈異常發(fā)育或未能發(fā)育完全所致 正常冠狀動脈發(fā)育在胚胎第40天 主動脈內(nèi)皮萌發(fā)左冠狀動脈和右冠狀動脈 分別開口于左 右冠狀竇中 于升主動脈近端竇部和升主動脈的交界處水平 冠狀動脈起源 走形異常 絕大部分被認為是良性的 不會引起臨床癥狀少數(shù)具有潛在危險 如冠脈開口急性扭轉(zhuǎn)形成拐角 起源異常冠狀動脈走行于升主動脈及主肺動脈間 可引起心肌缺血甚至猝死 冠狀動脈起源 走形異常 冠狀動脈高位開口 冠狀動脈起源于冠狀竇竇脊之上冠狀動脈起源于對側(cè)冠狀竇單一冠狀動脈左前降支 左回旋支分別起源于左冠竇冠狀動脈起源于肺動脈其他少見類型 左回旋支缺如等 右冠狀動脈開口于左冠狀竇 單支冠狀動脈起自肺動脈主干 右冠狀動脈缺如 右冠狀動脈缺如 左冠狀動脈開口高位 冠狀動脈心肌橋 冠狀動脈通常情況下走行于心外膜下的結(jié)締組織中 心肌橋是指冠脈的某一段或其分支的某一段走行于心肌內(nèi) 被形似橋的心肌纖維覆蓋 這束心肌纖維被稱為心肌橋 被心肌纖維所覆蓋的這段血管稱壁冠狀動脈心肌橋分成2型 分別為 表淺型 和 縱深型 主要臨床表現(xiàn)為心肌缺血 冠狀動脈心肌橋 冠狀動脈瘺 指左右冠狀動脈的主干或分支和心腔形成短路或溝通 其起始部正常而終末支與某一心腔呈瘺管交通的畸形冠狀動脈瘺多來自右冠狀動脈占50 60 來自左冠狀動脈占30 40 來自兩者甚少占2 10 上腔靜脈 右心房 冠狀靜脈 右心室 肺動脈等右心系統(tǒng)者約占90 左心房左心室等左心系統(tǒng)者占10 冠狀動脈瘺 由于冠狀動脈瘺使冠狀動脈血流直接分流 瘺遠側(cè)的冠狀動脈血流量則減少使局部心肌供血不足可造成心肌缺血總的說來由于冠狀動脈瘺的瘺口多數(shù)都較小因此分流量一般不大不超出體循環(huán)量的1 3 故對血循環(huán)的影響較小 冠狀動靜脈瘺 冠狀動脈粥樣硬化 多因素共同作用 遺傳為基礎(chǔ)危險因素 riskfactor 年齡 性別 血脂異常 高血壓 糖尿病和糖耐量異常 吸煙次要危險因素 肥胖 活動少 高熱量和高脂飲食 CHD家族史 性格急躁 同型半胱胺酸 胰島素抵抗 纖維蛋白原 病毒和衣原體感染 發(fā)病機制 脂肪浸潤學說 LDL和VLDL特別是氧化修飾的LDL 經(jīng)損傷的內(nèi)皮細胞或內(nèi)皮細胞裂隙 中膜 平滑肌細胞增殖 吞噬脂質(zhì) 泡沫細胞 脂蛋白又降解而釋出各種脂質(zhì) 刺激纖維組織增生 共同構(gòu)成粥樣斑塊血小板聚集和血栓形成學說 粥樣斑塊實際上是機化了的血栓 并非真正的粥樣斑塊內(nèi)皮損傷反應(yīng)學說 各種危險因素損傷內(nèi)膜 炎癥反應(yīng) 動脈粥樣硬化斑塊形成 長期以來 認為冠心病患者發(fā)生急性冠脈綜合征的危險性與冠狀動脈狹窄程度有關(guān) 即狹窄程度越嚴重 心肌梗死和死亡危險性越大現(xiàn)代觀點認為 發(fā)病與斑塊破裂及隨之而來的血栓形成有關(guān) 穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊 纖維帽 平滑肌細胞和基質(zhì) 脂核 外膜 內(nèi)皮細胞 內(nèi)膜平滑肌細胞 修復型 中層平滑肌細胞 收縮型 外膜 斑塊破裂 血栓形成并擴展進入管腔 外膜 lipidcore 脂核 血栓 不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊 外膜 外膜 lipidcore 脂核 早期斑塊破裂的位置 溶解中的血栓 新平滑肌細胞的募集 斑塊趨向穩(wěn)定 外膜 泡沫細胞 脂質(zhì)條紋 中間階段損傷 動脈粥樣硬化 纖維斑塊 復合病變破裂 從十幾歲開始 從30歲開始 從40歲開始 動脈粥樣硬化的進程 主要為脂肪積聚 平滑肌細胞和膠原增生 栓塞出血 內(nèi)皮功能不全 ModifiedfromPepine CJ AmJCard 1998 動脈粥樣硬化血栓形成 具共同病理基礎(chǔ)的進展性過程 正常 脂肪條紋 纖維斑塊 粥樣硬化斑塊 斑塊破潰 裂隙和血栓形成 心肌梗死 缺血性中風 TIA 嚴重的下肢缺血 臨床無癥狀 心血管死亡 年齡增長 穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行 不穩(wěn)定性心絞痛 ACS ACS 急性冠脈綜合征 TIA 一過性腦缺血發(fā)作 缺血性腎病缺血性腸病 冠心病 coronaryheartdisease 定義 冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞 或 和冠狀動脈痙攣 導致心肌缺血 缺氧或壞死 而引起的心臟病 統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟病 coronaryheartdisease 亦稱缺血性心臟病 冠心病分型 無癥狀性心肌缺血 無癥狀 但有心肌缺血的客觀證據(jù)心絞痛 呈典型的心絞痛發(fā)作特征心肌梗死 冠脈閉塞所致心肌壞死缺血性心肌病 反復心肌缺血導致心肌纖維化 心臟擴大 主要表現(xiàn)為心力衰竭和心律失常猝死 心肌缺血 電生理紊亂 猝死上述五種類型可合并存在 發(fā)病機制 冠脈供血 心肌耗氧 不能滿足心肌代謝的需求 一過性缺血缺氧 心絞痛 AP 心肌梗死 定義 心肌缺血性壞死 冠狀動脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴重而持久的缺血導致心肌壞死冠心病的嚴重類型發(fā)病率逐年上升死亡率極高 我國年發(fā)病率0 2 0 6 病因和發(fā)病機制 冠脈狹窄且側(cè)枝循環(huán)尚未充分建立 急劇減少或中斷 心肌持久缺血達1小時以上不穩(wěn)定的粥樣斑塊破潰 出血 急性血栓形成 或冠狀動脈持續(xù)痙攣 使冠狀動脈完全閉塞 促使斑塊破裂及血栓形成的誘因 6Am 12Am交感活性增加時飽餐重體力活動 情緒激動休克 脫水 出血等可發(fā)生在無心絞痛病史的患者 先兆以新發(fā)生心絞痛 或原有心絞痛加重為最突出癥狀1 疼痛 程度重 時間長 休息或含化硝酸甘油無效2 全身癥狀 發(fā)熱 心動過速3 胃腸道癥狀 惡心 嘔吐 上腹脹痛4 心律失常 最多見 尤其室性早搏 房室傳導阻滯5 低血壓和休克 在疼痛