妊娠者腹痛PPT課件.pptx

妊娠患者腹痛 育齡期腹痛 由于惡心 嘔吐 腹痛等癥狀在正常妊娠患者中也常出現(xiàn) 因此對妊娠患者腹痛進(jìn)行評(píng)估具有挑戰(zhàn)性 此外 子宮擴(kuò)張可以使其他腹腔內(nèi)器官發(fā)生移位 正常妊娠常伴有貧血和白細(xì)胞增多 并不一定是失血或感染所致 超聲顯示右側(cè)附件異位妊娠 可見胎芽 如箭頭所示 胚胎植入子宮壁 正常情況下 胚胎植入子宮壁可導(dǎo)致輕度 間歇性疼痛及少量陰道出血 即孕卵植入期出血 這種點(diǎn)滴出血出血量少 且發(fā)生于受精后的6 12天 時(shí)間常與患者的預(yù)計(jì)月經(jīng)期吻合 因此 常被誤認(rèn)為經(jīng)期少量出血 圖為高倍放大的經(jīng)陰道超聲圖像 顯示宮內(nèi)妊娠 妊娠囊內(nèi)可見清晰的卵黃囊 和位于其側(cè)壁的增厚的胚胎組織 背景圖片顯示胚胎分裂 異位妊娠 在美國 異位妊娠是妊娠早期妊娠相關(guān)死亡的首要原因 占到了妊娠相關(guān)死亡的9 異位妊娠在所有妊娠中發(fā)生率為2 異位妊娠主要由于輸卵管 卵巢或子宮解剖結(jié)構(gòu)或功能異常引起 其中95 異位妊娠發(fā)生于輸卵管 任何阻礙胚胎向子宮腔遷移的因素都可能引發(fā)異位妊娠 這些危險(xiǎn)因素包括 盆腔炎 年齡 既往異位妊娠史 既往輸卵管結(jié)扎 吸煙 年齡大于35歲 釋放孕激素的宮內(nèi)節(jié)育器 治療不孕的促排卵治療 圖示孕12周 間質(zhì)部妊娠 最終行子宮切除術(shù) 異位妊娠 當(dāng)懷疑異位妊娠時(shí) 通常定量檢測人絨毛膜促性腺激素水平 hCG 并判斷其是否超過其臨界值 臨界值定義為是正常宮內(nèi)妊娠陰道B超可見時(shí)的hCG水平 許多研究認(rèn)為經(jīng)陰道超聲在孕5 5周時(shí)應(yīng)該可見妊娠囊 此時(shí)hCG水平應(yīng)在1500 2400mIU mL 因此如果hCG水平高于臨界值 但子宮內(nèi)未見妊娠囊 那么應(yīng)考慮異位妊娠可能 圖片顯示發(fā)生異位妊娠的可能部位及各部位發(fā)病率 異位妊娠 孕6周時(shí) 所有正常妊娠 定義為可見卵黃囊 胎芽或原始心管搏動(dòng) 均應(yīng)在經(jīng)陰道超聲可見 而異位妊娠在超聲上常表現(xiàn)為附件區(qū)腫物 盆腔積液 宮內(nèi)無妊娠囊 當(dāng)經(jīng)陰道超聲檢查在宮外見到胚胎或胚胎心臟搏動(dòng) 可確診異位妊娠 但僅有20 的異位妊娠可被確診 宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠 宮內(nèi)妊娠合并異位妊娠 非常罕見 在未使用生育藥的妊娠中約占1 5000 該圖經(jīng)陰道超聲顯示早期異位妊娠 宮外可見環(huán)狀回聲 輸卵管套環(huán) 箭頭所示 右上腹部和盆腔可見游離積液 異位妊娠 幾乎所有異位妊娠均不能存活且存在最終破裂風(fēng)險(xiǎn) 因此異位妊娠被認(rèn)為是急癥 異位妊娠死亡率約為1 2000 美國每年有50人以上死于異位妊娠破裂和繼發(fā)出血 目前通過病史和臨床體征無法可靠除外異位妊娠 除非已明確為宮內(nèi)妊娠 否則任何伴有停經(jīng) 腹痛 陰道流血 暈厥或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者均應(yīng)首先考慮為異位妊娠直到最終確診 該腹腔鏡照片顯示右側(cè)輸卵管壺腹部異位妊娠 未破裂 箭頭所示 伴輸卵管傘端出血 腹腔積血 先兆流產(chǎn) 妊娠早期陰道流血 不伴宮頸口擴(kuò)張或?qū)m頸質(zhì)地改變應(yīng)考慮先兆流產(chǎn) 流產(chǎn)是指在胎兒成熟分娩前自發(fā) 流產(chǎn) 或人工 藥物流產(chǎn)或流產(chǎn)手術(shù) 終止妊娠 妊娠早期通常指妊娠20周以前 自發(fā)流產(chǎn)常見于妊娠早期 包括4個(gè)階段 先兆流產(chǎn) 難免流產(chǎn) 不全流產(chǎn)和完全流產(chǎn) 約有25 30 的妊娠會(huì)出現(xiàn)流產(chǎn) 但其中不到50 進(jìn)展到完全流產(chǎn) 超聲顯示孕10周宮內(nèi)活胎 可見心管搏動(dòng) FH 胎心 先兆流產(chǎn) 孕早期難免流產(chǎn)時(shí)宮口擴(kuò)張 但無組織排出 其腹痛和陰道流血癥狀比先兆流產(chǎn)嚴(yán)重 超聲顯示妊娠組織位于子宮下段或?qū)m頸管 該超聲顯示宮頸口開放 9周大的胚胎位于子宮下段 未發(fā)現(xiàn)胎心搏動(dòng) 未顯示胎心活動(dòng) 先兆流產(chǎn) 孕早期不全流產(chǎn)時(shí)宮頸口擴(kuò)張 嚴(yán)重陰道流血 腹部劇痛伴隨妊娠組織排出 陰道內(nèi)組織和凝血塊可提示妊娠組織排出 超聲可能顯示仍有部分組織殘留在子宮內(nèi) 圖中未明確見到胎兒部分 胎盤由于胎盤后積血與子宮壁剝離 宮頸口開放可見妊娠組織 其后進(jìn)行的吸宮術(shù)證明不全流產(chǎn) 卵巢囊腫 卵巢囊腫是起源于卵巢的囊性腫物 內(nèi)含囊液 箭頭所示 約有1 1000的婦女妊娠期會(huì)出現(xiàn)卵巢囊腫 孕期 大的囊腫可能會(huì)出現(xiàn)破裂或引起卵巢扭轉(zhuǎn) 出現(xiàn)劇烈腹痛 增加流產(chǎn)或早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn) 若觀察數(shù)周 囊腫未自發(fā)縮小 大的囊腫 直徑超過6 8厘米 常需手術(shù)切除 妊娠期手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)是孕中期 約孕14 16周 大多數(shù)囊腫為良性 卵巢癌的發(fā)病率為1 25000 該超聲顯示直徑2cm的左側(cè)卵巢囊腫 卵巢扭轉(zhuǎn) 卵巢扭轉(zhuǎn)并不常見 但是是急性腹痛的重要原因之一 卵巢以自身血管為軸發(fā)生完全或部分旋轉(zhuǎn) 與非妊娠期相比 妊娠期發(fā)生率明顯增加 正常卵巢發(fā)生扭轉(zhuǎn)較罕見 通常扭轉(zhuǎn)見于單側(cè)病理性增大的卵巢 扭轉(zhuǎn)早期 卵巢的靜脈及淋巴回流受阻 但動(dòng)脈供血存在 可導(dǎo)致卵巢體積增大 如果扭轉(zhuǎn)未能及時(shí)診治 動(dòng)脈供血受到影響 可引起卵巢出現(xiàn)出血性梗塞及壞死 附件扭轉(zhuǎn)幾乎總是同時(shí)累及卵巢和輸卵管 單純的卵巢扭轉(zhuǎn)罕見 左側(cè)卵巢由于乙狀結(jié)腸的存在活動(dòng)受限 因此2 3的附件扭轉(zhuǎn)發(fā)生在右側(cè) 圖片顯示右側(cè)附件區(qū)復(fù)雜性囊性腫物 CT平掃顯示卵巢扭轉(zhuǎn)的扭轉(zhuǎn)蒂或漩渦征 箭頭所示 子宮平滑肌瘤 子宮平滑肌瘤 纖維瘤 是子宮壁發(fā)生的良性增生 超過20 的育齡期婦女患有該疾病 多數(shù)子宮纖維瘤體積小 無臨床癥狀 當(dāng)瘤體增大 可能產(chǎn)生占位效應(yīng) 盆腔壓力增加 引起盆腔疼痛 或者子宮壁或子宮粘膜腔變形 導(dǎo)致異常子宮出血 對于有子宮肌瘤尤其是多發(fā)肌瘤的患者 孕早期流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加 闌尾炎 妊娠女性發(fā)生闌尾炎的風(fēng)險(xiǎn)與非妊娠女性無明顯差別 且在孕早 中 晚期發(fā)生率無差別 闌尾炎是妊娠患者外科急腹癥中最常見的非產(chǎn)科原因 每1500例妊娠中約發(fā)生1例 如果未能正確診斷 可危及生命 若發(fā)生闌尾破裂 流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)為30 遠(yuǎn)高于未破裂3 5 的風(fēng)險(xiǎn) 妊娠闌尾切除術(shù)可刺激早產(chǎn) 但真正早產(chǎn)較罕見 該CT圖像顯示急性闌尾炎 闌尾腫脹 可見闌尾糞石 箭頭 膽囊結(jié)石 女性患膽囊結(jié)石 膽石癥 的風(fēng)險(xiǎn)為男性2倍 而懷孕會(huì)使得風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加 膽石癥是床旁超聲最常見的異常發(fā)現(xiàn)之一 超聲診斷膽石癥的靈敏度達(dá)到95 有癥狀的患者可有右上腹痛伴惡心 嘔吐 依據(jù)患者癥狀及危險(xiǎn)因素 可選擇繼續(xù)觀察或行急診膽囊切除術(shù) 膽囊結(jié)石 上方箭頭 強(qiáng)回聲 邊界清晰的局部病灶 常伴聲影 下方箭頭 位置隨體位變動(dòng) 急性膽囊炎 急性膽囊炎是膽囊的急性炎癥 可引起劇烈腹痛 伴惡心 嘔吐 90 的急性膽囊炎由膽囊結(jié)石引起 診斷后 初始治療采取保守治療 需使用抗生素 依據(jù)孕齡決定進(jìn)一步治療方案 當(dāng)有手術(shù)指征時(shí) 應(yīng)盡快手術(shù) 孕中期行擇期手術(shù)預(yù)后優(yōu)于急診手術(shù) 急性膽囊炎超聲上表現(xiàn)為膽囊擴(kuò)張 結(jié)石 膽囊壁增厚 大于4毫米 囊壁水腫 囊周積液 Murphy征陽性 CT平掃顯示擴(kuò)張的膽囊 箭頭所示 囊壁增厚 粘膜強(qiáng)化 囊周積液 炎性脂肪條紋征和結(jié)石 泌尿系統(tǒng)感染 由于泌尿系統(tǒng)的變化 泌尿系統(tǒng)感染在妊娠期更加常見 子宮位于膀胱正上方 由于子宮增大 重量增加 影響膀胱尿液引流 導(dǎo)致感染 常表現(xiàn)為恥骨上方腹痛 排尿困難 尿急 尿頻等 圖片顯示尿沉渣中可見白細(xì)胞 黃色箭頭所示 和細(xì)菌 紅色箭頭所示 另一種泌尿系統(tǒng)疾病 尿路結(jié)石 是妊娠婦女住院治療的一個(gè)相對常見的非產(chǎn)科原因 但該病在妊娠期發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)與非妊娠期無明顯差異 妊娠期如輸尿管蠕動(dòng)減弱 生理性腎積水 感染 尿鈣排泄增加等相關(guān)危險(xiǎn)因素可能增加尿路結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn) 但同時(shí)檸檬酸鹽 鎂 氨基糖苷排泄增加 抑制尿路結(jié)石形成 兩種作用相互抵消 妊娠期尿路結(jié)石診斷存在難度 因其癥狀體征缺少特異性 可以出現(xiàn)在正常妊娠或者其他引起腹痛的疾病中 圓韌帶疼痛 圓韌帶疼痛是由于圓韌帶 箭頭所示 牽拉引起 圓韌帶支撐子宮位置 隨著子宮體積增大 圓韌帶牽引周圍的神經(jīng)纖維 引起疼痛 韌帶痙攣 一種不自主的收縮或痙攣 常引起銳痛 由于子宮傾向于向右側(cè)轉(zhuǎn) 因而右側(cè)痙攣比左側(cè)常見 超聲檢查是妊娠期婦女最常見的影像學(xué)診斷方法 大量研究證明其應(yīng)用于妊娠期的安全性 其檢查膽囊 胰腺 腎臟簡單方便 超聲逐步加壓方法對于診斷