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PortalHypertension 門脈高壓癥 定義 通過(guò)肝臟的門靜脈血流受阻 血流淤滯或肝血流量增加 引起門脈系壓力增高 臨床表現(xiàn)為脾腫大和脾功能亢進(jìn) 食道胃底靜脈曲張 嘔血或黑便 腹水等癥狀 門靜脈壓力超過(guò)2 45kPa或25cmH2O時(shí)稱為門脈高壓癥 1 有門靜脈壓力增高 2 有相應(yīng)的臨床癥狀 一 解剖 腸系膜上靜脈腸系膜下靜脈門靜脈肝竇脾靜脈下腔靜脈肝靜脈中央靜脈 門靜脈壓力130 240mmH2O 1 27 2 35kPa 一 二 肝竇毛細(xì)胃腸脾胰門靜脈血管網(wǎng)毛細(xì)血管網(wǎng) 三 門靜脈和肝動(dòng)脈在肝小葉間匯管區(qū)有無(wú)數(shù)的動(dòng)靜脈交通支 門靜脈壓力增高后可以開(kāi)放 導(dǎo)致肝動(dòng)脈血進(jìn)入門靜脈 門靜脈壓力更高 五 門靜脈特點(diǎn) 1 沒(méi)有靜脈瓣 其兩端都是末端血管 2 門靜脈壓力增高時(shí)可引起各交通支開(kāi)放 形成曲張靜脈而使門靜脈血液流入腔靜脈 二 分類和病因 一 根據(jù)發(fā)病機(jī)理分類1 門脈血流阻力增加 即后向血流學(xué)說(shuō) 1 肝細(xì)胞損害 纖維增生 門脈血流阻力增加 2 肝動(dòng)脈 門靜脈交通支開(kāi)放 3 腸源性血管活性物質(zhì)直接進(jìn)入體循環(huán) 致肝小靜脈收縮 2 門脈血流量增加 即前向血流學(xué)說(shuō) 一些擴(kuò)血管物質(zhì)直接進(jìn)入體循環(huán) 導(dǎo)致內(nèi)臟血流量增加 而外周血管阻力降低 心輸出量增加 使全身和內(nèi)臟處于高動(dòng)力狀態(tài) 二 根據(jù)門脈血流受阻部位分類1 肝前型 入肝前門脈血管血流受阻 見(jiàn)于先天性門脈閉鎖 門脈血栓形成和脾靜脈血栓形成等 2 肝后型 肝靜脈 腔靜脈血流受阻 見(jiàn)于肝靜脈血栓形成 下腔靜脈血栓形成 縮窄性心包炎 右心衰竭等 3 肝內(nèi)型 我國(guó)最常見(jiàn) 占85 90 又可分為竇前性肝竇性竇后性 多見(jiàn)于肝炎后肝硬化 多見(jiàn)于血吸蟲(chóng)性肝硬化 三 臨床表現(xiàn) 共同特征 脾腫大和脾功能亢進(jìn)嘔血或黑便腹水 一 脾腫大和脾功能亢進(jìn)1 門靜脈壓力增高 早期脾質(zhì)軟 活動(dòng)脾臟充血性腫大 晚期變硬 可達(dá)臍下2 脾功能亢進(jìn) 全血細(xì)胞減少 二 嘔血和黑便出血特點(diǎn) 1 出血量大 急 往往有嘔血 血凝塊 伴休克等 2 出血不易自止 首次大出血死亡率25 50 3 首次出血后 1 2年內(nèi)50 可再次發(fā)生大出血 三 腹水 1 3病人有腹水 病因1 門脈壓力升高 脈系毛細(xì)血管床濾過(guò)壓增高 組織液漏入腹腔2 竇后阻塞 肝內(nèi)淋巴產(chǎn)生增多 輸出不暢 淋巴自肝包膜漏入腹腔3 肝功能減退 白蛋白合成障礙 血漿膠體滲透壓降低 血漿外滲4 醛固酮 抗利尿激素體內(nèi)滅活減少 納水潴留 四 肝病體征 腹壁靜脈曲張肝掌蜘蛛痣 四 診斷 一 血象 全血細(xì)胞減少 二 肝功能 肝功受損 白 球 A G 比例倒置 肝炎免疫等 三 食管X線吞鋇檢查 70 80 有食道靜脈曲張 四 超聲掃描 1 肝硬變表現(xiàn)2 脾腫大 長(zhǎng) 寬 20cm3 腹水4 門靜脈流量測(cè)定 五 食管內(nèi)鏡檢查 食道靜脈曲張輕 蛇形 6mm 波及食道上段 六 CT MRI等1 肝硬變2 腹水3 脾腫大 超過(guò)5個(gè)肋單位 八 門靜脈壓測(cè)定 七 門脈造影 直接了解門靜脈血流動(dòng)力學(xué)1 經(jīng)皮脾穿刺門靜脈造影 穿刺后易出血2 經(jīng)皮肝穿刺門靜脈造影 五 鑒別診斷 一 胃十二指腸潰瘍出血潰瘍病史 出血前腹痛 出血后疼痛緩解 腹部或右上腹局限性壓痛 內(nèi)鏡檢查可鑒別 二 胃粘膜病變出血10 50 門脈高壓 胃粘膜下層靜脈高度擴(kuò)張 易形成靜脈短路 胃粘膜下有效循環(huán)血量下降 易形成糜爛出血 黑便為主 無(wú)明顯疼痛 胃鏡檢查可見(jiàn)廣泛糜爛出血點(diǎn) 三 食道賁門粘膜撕裂綜合癥 惡心 嘔吐后出血 六 治療 原則 第一 分別對(duì)待兩種不同原因的肝硬變血吸蟲(chóng)性 schistosomiasis 竇前阻塞 脾腫大 脾功能亢進(jìn)為主 肝功良好 脾切除即獲得良效 肝炎后 viralhepatitis 竇后阻塞 脾腫大 脾功能亢進(jìn)不顯著 肝功損害明顯 手術(shù)效果較差 第二 外科治療的目的是對(duì)癥處理1 搶救食道胃底曲張V破裂所致的大出血2 糾正脾亢3 頑固性腹水的處理 第三 在搶救治療中必須分別對(duì)待兩種情況1 肝功良好ChildA B2 肝功不良ChildC 總膽紅素 mg umol L 白蛋白 g 3 52 6 3 4 2 5PT延長(zhǎng) 秒 1 34 6 6SGPT 賴氏單位 腹水無(wú)少量 易控制大量肝性腦病無(wú)無(wú)有 4040 80 80 2 0 34 Child肝功能分級(jí) A B C 一 門脈高壓食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療黃疸 腹水 肝功能嚴(yán)重受損的病人 ChildC 級(jí) 非手術(shù)療法 1 輸血 新鮮血2 藥物治療 1 內(nèi)臟血管收縮選擇性降低門V壓 垂體加壓素 20u 5 GS200ml 20 30分鐘VD 善得定 Sandostatin 100ugIV400ug 24hVD3 5天 施他寧 Stanlarnin 300ugIV6mg 24hVD維持 2 減低血排出量及內(nèi)臟血管減壓 心得安 20mg3 日 心率比原來(lái)慢25 為宜 3 三腔管氣囊壓迫利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食管下段破裂的曲張靜脈 達(dá)到止血目的 1 充氣試驗(yàn) 2 置放 3 充氣壓迫胃囊150 200ml空氣 食道囊100 150ml空氣 4 牽引0 5Kg 5 注意事項(xiàng) A 一般需壓迫24 48h 72h B 12 24h放空氣囊 觀察 若再出血重新壓迫 C 加強(qiáng)護(hù)理 嚴(yán)防氣囊上滑 填塞咽喉部引起窒息 D 適度牽引 注意前后鼻孔壓迫壞死 4 纖維內(nèi)窺鏡下硬化劑注射內(nèi)鏡下將硬化劑直接注射到曲張靜脈內(nèi) 近期療效好 再出血率高 可高達(dá)45 5 內(nèi)鏡下食管曲張靜脈套扎 EVL 6 放射介入行食道胃底曲張靜脈栓塞術(shù)經(jīng)皮肝穿刺門脈分支栓塞法 PTE 途徑 皮 肝 門V系統(tǒng) 冠狀V 栓塞劑栓塞劑 凝血酶 95 無(wú)水乙醇 十四烴硫酸鈉 二 沒(méi)有黃疸 腹水 肝功能尚正常 ChildA B 手術(shù)治療 1 分流手術(shù) Portacavalshunt 門脈系統(tǒng) 腔V系統(tǒng) 減壓 1 直接分流a 脾腎靜脈分流術(shù)b 脾腔靜脈分流術(shù)c 門腔靜脈分流術(shù)d 腸系膜上 下 腔靜脈分流術(shù) H架橋手術(shù) 共同特點(diǎn) 降低了門靜脈壓力 控制出血 但同時(shí)減少了向肝血流 肝功受損 肝性腦病發(fā)生率高 2 選擇性分流 a 選擇性遠(yuǎn)端脾腎分流術(shù) warren soperation 不切除脾臟 而將脾靜脈的遠(yuǎn)端與左腎靜脈的側(cè)面作吻合 b 冠腔靜脈分流術(shù) coronary cavalshunt 冠狀V 胃左V 下腔V c 經(jīng)頸靜脈肝門門體分流術(shù) TransjugularIntrahepaticpovtasystemicstentshunt Tipss Tipss是利用穿刺針 球囊導(dǎo)管和金屬支架在肝內(nèi)建立人工門脈的靜脈通道 治療門脈高壓的介入放射新療法 適應(yīng)證 食道V曲張反復(fù)出血 曾行分流術(shù) 伴頑固性腹水 不能耐受手術(shù)的急診大出血 等待肝移植預(yù)防消化道出血 禁忌證 嚴(yán)重心 腎功能不全 肝功衰竭 敗血癥 膽道感染療效 成功率90 100 食道V曲張好轉(zhuǎn)90 急性出血控制88 100 腹水消失70 75 中遠(yuǎn)期療效 1年生存68 3年生存42 近期 再出血4 5 死亡5 3 術(shù)后處理 平臥48小時(shí) 抗凝治療 抗炎 保肝 并發(fā)癥及其處理 術(shù)中 主要有膽道損傷 膽道出血 肝外穿刺 腹腔出血 近期 肝性腦病 2 斷流手術(shù) PortoazygosdisconneetionHassabopeoation 脾切除 同時(shí)結(jié)扎 切斷冠狀靜脈及食道賁門周圍的門奇靜脈間的反常血流 達(dá)到止血目的 注意點(diǎn) 賁門周圍血管可分四組 徹底切斷這些血管可能有效阻斷門奇V間的反常血流 a 冠狀靜脈 胃支 食管支 高位食管支 有時(shí)還出現(xiàn)異位高位食管支b 胃短V 脾Vc 胃后靜脈 脾Vd 左膈V 單支或分支進(jìn)入食管下段左側(cè)肌層 合理性 a 斷流后門脈壓力更高 入肝門脈血供增加 改善肝臟血供 b 賁門周圍血管術(shù)是針對(duì)胃脾區(qū)高壓的手術(shù) 止血效果明顯 3 嚴(yán)重脾腫大 合并明顯的脾功能亢進(jìn) 血吸蟲(chóng)性肝硬化 脾亢 單純脾切除 肝炎后肝硬化 脾亢 脾切除 斷流 4 肝硬變引起的頑固性腹水腹腔 靜脈轉(zhuǎn)流術(shù) SUMMARY PortalHypertension Todaywestudiedtheportalhyper tension PHT PHTisacommondiseaseinChinaandverydifficultytotreatit It smaincausedbylivercirrhosisthatincludetwotypes viralhepatitisandschistosomiasis Theclinicalmanifestationincludesplenomegaly esophagealvarices ascitesetc Thediagnosisisnotdifficultbutthetreatmentisnotveryeasy Themainpointoftreatmentistreatingtheesophagealvaricesbleeding Iftheliverfunctionisgood belongtoChildAorBdegree theoperationisofchoice Theoperationincludesportacavalshuntandportoazygosdisconnection Iftheliverfunctionisnotgood belongtoChildCdegree youshouldchoosemedicaltreatmentincludingbloodtransfusion drugssuchasSandostatinandStalimin andTipssaswellasendoscopicinjectionSclerotherapyandsoon That sallfortoday 后面內(nèi)容直接刪除就行資料可以編輯修改使用資料可以編輯修改使用 主要經(jīng)營(yíng) 網(wǎng)絡(luò)軟