子宮肉瘤診治進展ppt課件.ppt

1 子宮肉瘤治療進展 2 子宮肉瘤是一種少見的惡性程度較高的女性生殖腫瘤 肉瘤為中胚葉腫瘤 可來自子宮的肌層 子宮內膜間質 結締組織 上皮或血管 也可為上述多種成分的混合性腫瘤 3 發(fā)生率 是一種少見的腫瘤 國內文獻報道占女性生殖道惡性腫瘤的0 83 2 25 國外文獻報道占子宮惡性腫瘤的3 5 占整個人群的1 7 10萬 肉瘤可生長在子宮的各個部位 宮體部遠較宮頸為多 約10 15 1 4 流行病學 1 發(fā)生年齡子宮肉瘤好發(fā)于中年婦女 絕經前后 國內文獻報道發(fā)病年齡17 74歲 平均年齡50 51歲 國外文獻報道中位年齡55歲 子宮平滑肌肉瘤的發(fā)生年齡較其他二類為輕 5 2 與口服避孕藥的關系及雌激素的關系長期口服避孕藥 大于15年 子宮肉瘤的發(fā)生危險性增加 主要是子宮平滑肌肉瘤 長期使用非避孕類的雌激素也增加子宮肉瘤的危險性 主要是苗勒氏管混合瘤 也有文獻報道部分平滑肌肉瘤內組織內存在雌 孕激素受體 為雌激素依賴性腫瘤 血中雌激素水平較正常對照組為高 6 3 與體重指數的關系流行病學研究發(fā)現 高體重指數 bodymassindex BMI 的婦女 BMI 27 5kg m2 子宮肉瘤發(fā)生率增加 包括各種類型的子宮肉瘤 BMI 85 其發(fā)生子宮肉瘤為正常對照組的二倍 在這部分患者中雌激素水平增高 有多種機制 雄烯二酮在外周脂肪組織中的轉化 非蛋白結合雌激素的增加 雌二醇的降解代謝下降 7 4 與吸煙的關系吸煙者子宮平滑肌肉瘤 子宮內膜間質肉瘤危險性低 可能吸煙者可干擾雌激素的產生與代謝 5 與種族的關系黑種人群中發(fā)生子宮肉瘤者高于對照組 6 與經濟地位的關系子宮平滑肌肉瘤少見于社會經濟地位較高的 苗勒氏管混合瘤見于社會經濟地位較低的 8 三 病因學 1 非拮抗的雌激素與子宮肉瘤的發(fā)生有關a 流行病學研究的證據 b 血漿雌激素水平 c 腫瘤組織中存在雌 孕激素受體 2 腫瘤基因的作用文獻報道 32 56 子宮肉瘤存在P53基因的突變 24 32 檢測到k ras基因的突變 9 四 分類 以前的分類 首先由Oben 1959 提出 根據腫瘤發(fā)源部位及細胞形態(tài) 一 平滑肌肉瘤 二 間質肉瘤1 同源純型 子宮內膜間質肉瘤 淋巴管間質肌瘤 散狀肉瘤 2 異源純型 橫紋肌 軟骨 骨 脂肪 3 同源混合型 癌肉瘤 4 異源混合型 10 分類 三 血管肉瘤 血管內皮瘤 血管外皮細胞瘤 四 淋巴瘤 五 未分類肉瘤 11 分類 美國婦癌協(xié)會 GOG 分類 根據組織學分類 大部分的子宮肉瘤都能歸類與此四類 1 子宮平滑肌肉瘤2 子宮內膜間質肉瘤3 混合型同源苗勒氏肉瘤 癌肉瘤 4 混合型異源苗勒氏肉瘤 中胚葉混合瘤 12 分類 上海醫(yī)科大學出版社 1996年第一版 婦產科病理分類 1 子宮平滑肌肉瘤2 子宮內膜間質肉瘤3 惡性苗勒氏管混合瘤癌肉瘤 腫瘤由癌及肉瘤組成 兩者都來自于正常存在于子宮的組織 同源性腫瘤 惡性中胚葉混合瘤 腫瘤由癌及肉瘤組成 但肉瘤中混有子宮異源的中胚葉組織參與 異源性腫瘤 13 分類 以子宮平滑肌肉瘤最多見 占50 70 其次為惡性苗勒氏管混合瘤 少見者為子宮內膜間質肉瘤 國外文獻報道也以子宮平滑肌肉瘤為最多見 14 五 病理特點 一 子宮平滑肌肉瘤起源 可來自肌層的平滑肌纖維 也可來自原有的平滑肌瘤 肉眼形態(tài) 1 象平滑肌瘤樣生長 肌壁間占2 3 黏膜下1 5 漿膜下1 10 2 有清楚的假包膜 但也可彌漫生長 與肌層沒有界限 15 病理特點 3 腫瘤呈單個生長 有時可以是多個平滑肌瘤中一個或數個有肉瘤變 4 切面松而嫩 呈魚肉狀 大部分伴出血壞死 5 肉瘤發(fā)展可浸潤至周圍肌層 甚至穿破漿膜而擴散至盆腔 16 病理特點 組織形態(tài) 1 核裂相 5 10HF 2 細胞異型性 3 腫瘤可以浸潤至周圍肌層 血管 內膜及頸管當肌瘤內部分肌細胞惡變者稱肌瘤肉瘤變 整個肌瘤都惡變的則稱平滑肌肉瘤 17 病理特點 二 子宮內膜間質肉瘤來源 子宮內膜的間質細胞 大多發(fā)生在絕經后 但在生育年齡和兒童都可發(fā)生 占生殖道惡性腫瘤的0 2 18 病理特點 內膜間質細胞增生與分化好的間質肉瘤在刮宮標本中是難以區(qū)分的 兩者的不同 主要根據為是否對周圍組織有浸潤 自良性到惡性可以分為3類 內膜結節(jié) 5年生存率100 是屬于良性的 子宮內膜間質肌病 淋巴管內間質肌病 5年生存率84 屬于低度惡性 內膜間質肉瘤 惡性程度頗高 5年生存率55 19 病理特點 1 低度惡性間質有人認為 這類腫瘤與卵巢激素有一定關系 腫瘤細胞對孕激素有反應 可以發(fā)生蛻膜樣變 卵巢切除后病灶可以萎縮 肉眼形態(tài)特點 內膜可形成單個或多個息肉狀腫塊 有時充填整個宮腔 基底寬 浸潤肌層 組織形態(tài)特點 增生的內膜間質細胞侵入肌層的肌束間 核分裂相 3 10HP 20 病理特點 2 高度惡性的間質肉瘤肉眼形態(tài) 宮底部生長 形成柔軟的 息肉狀或分葉狀的腫塊向宮腔突出 腫瘤2 3cm大小 呈息肉狀浸潤肌層 血管及漿膜面 組織形態(tài) 1均質型 多形型2分裂相 10 10HP 甚至可達20 30 HP 21 病理特點 三 惡性苗勒氏管混合瘤包括癌肉瘤和惡性中胚葉混合瘤 肉眼形態(tài) 腫瘤生長于子宮內膜 常見于子宮后壁 呈息肉狀向宮腔突出 可以是多發(fā)性 可呈分葉狀 數公分大小 有時象黏膜下肌瘤樣充填宮腔 或可向宮頸口墜出 組織形態(tài) 有癌和肉瘤兩種成分 癌的成分往往是內膜樣腺癌 90 也可以是透亮細胞型 黏液杯狀細胞型 少數情況下可以是鱗癌 22 六 分期 FIGO 期 病灶局限在宮體 期 病灶浸潤至宮頸 期 病灶浸潤子宮外盆腔內器官 期 病灶浸潤至腹腔內器官或遠處轉移 23 七 臨床表現 一 癥狀 1 陰道異常流血 為本病主要臨床表現 在絕經前病人以月經量多 經期延長 陰道不規(guī)則出血為主 絕經后病人則表現為絕經后陰道流血 國內文獻報道45 1 78 2 國外文獻報道達70 左右 24 臨床表現 2 腹塊 文獻報道以腹塊為主要癥狀者占14 25 子宮肌瘤惡變者往往腫塊在短期內迅速增長 有時可感到陰道內有腫塊突出 國內文獻報道42 5 病人有迅速增大的包塊 3 腹痛 也是常見的癥狀之一 由于肉瘤發(fā)展快 生長迅速 患者常感腹脹隱痛 4 陰道分泌物增多 可呈漿液性 血性 若合并感染 可呈膿性或惡臭 25 臨床表現 5 壓迫癥狀 當腫塊壓迫膀胱或直腸 可表現為尿頻 尿急和尿潴留 大便困難 里急后重 6 其它癥狀 如轉移癥狀 二 體征 1 子宮明顯增大 外形不規(guī)則 呈結節(jié)狀 實質便軟 占 55 60 可為6 16cm大小 26 臨床表現 2 也有部分患者表現為子宮正常大小 3 如肉瘤從宮腔脫出陰道口或宮頸口時 檢查可發(fā)現紫紅色腫塊 表面充血 合并感染時可有膿性分泌物 4 晚期病例 盆腔腫塊可浸潤盆壁固定 27 八 診斷 因子宮肉瘤較少見 其臨床表現與生殖到其他惡性腫瘤有類似之處 缺乏特異性 故早期診斷有一定的困難 故對下列癥狀應予重視 1 絕經前后婦女或幼女有陰道不規(guī)則出血伴子宮增大者 2 以往曾接受過放射治療的病人 子宮突然增大伴有異常陰道流血者 28 診斷 3 子宮肌瘤在短期內迅速增大 尤其絕經后的肌瘤患者 應考慮肉瘤變的可能 4 懸于陰道內或宮頸長出的贅生物取下后均應作組織切片檢查 5 作肌瘤摘除術時 遇肌瘤與周圍組織粘連剝離困難者應想到肉瘤變可能 29 診斷 2 診斷性刮宮的價值診刮是早期診斷子宮肉瘤的方法 但必須注意 組織切片檢查陽性者可以確診 結果陰性者 尚不能排除診斷 診斷性刮宮對子宮平滑肌肉瘤診斷價值不大 陽性率低 有文獻報道僅10 18 2 因平滑肌肉瘤位于子宮肌層內或子宮肌瘤內 早期不易累及子宮內膜 術前診刮難以取到病變組織 30 診斷 診刮在子宮內膜間質肉瘤及惡性苗勒氏管混合瘤中陽性率較高 有文獻報道診刮陽性率較高分別可為100 及65 7 這是由于這兩種取材及鏡健的局限性 有時術前也難以確診 常誤診為子宮體腺癌 故對可疑病例可重復取材 31 診斷 3 B超 陰道彩超 B超 子宮形態(tài)不規(guī)則 肉瘤邊界不清 侵入肌壁 或多發(fā)息肉樣突入宮腔 彩色脈沖多普勒超聲 子宮肉瘤可表現為子宮動脈充盈 并在腫瘤周圍和中央區(qū)有新生血管形成 出現舒張血流 并比子宮動脈血流增加 子宮肉瘤肌壁血管阻抗指數 RI 正常 有人提出以 0 4為標準 這是由于腫瘤的新生血管由于中層無平滑肌 回引起血流阻力下降和輸送比高阻力血管更大的血流量 在多普勒超聲上表現高舒張血流和低阻抗 32 診斷 KurjarkA報道 子宮肉瘤肌壁血管的平均RI較子宮肌瘤明顯下降 P 0 01 當用RI為 0 4時 方法的敏感性為90 9 特異性為99 82 陽性預測值為71 43 陰性預測值為99 96 他認為 經陰道彩色脈沖多普勒超聲檢查有可能用于區(qū)別子宮肉瘤與子宮良性病變 33 診斷 4 術中所見如臨床癥狀及B超高度提示子宮肉瘤者 術中應高度重視 診斷主要依靠術中肉眼所見及冰凍切片檢查 若肉眼觀察子宮腫瘤呈魚肉樣改變 組織脆 伴有出血壞死 應送冰凍切片檢查以明確診斷 34 九 治療 子宮肉瘤的治療原則 目前主張采用綜合治療 以手術治療為主 放射治療為輔 術前術后全身或腹腔內應用化療 最近有人提出使用激素治療 35 治療 一 手術治療對 期的子宮肉瘤大多數觀點認為手術以全子宮 雙附件切除為宜 可加大網膜切除 但未作為常規(guī) 有文獻報道早期病例有10 37 可大網膜轉移 是一個常見的轉移部位 目前有作者認為同時可行盆腔淋巴結切除術 文獻報道腹膜后淋巴結陽性率3 36 治療 但也有作者認為 對早期子宮肉瘤患者尤其是肌瘤肉瘤變者并不需行擴大手術及盆腔淋巴結清掃 因為肉瘤主要由血行播散 過大的手術對預防復發(fā)并無作用 文獻報道 擴大手術范圍及盆腔淋巴清掃并不提高患者的生存率 37 治療 因為子宮肉瘤可浸潤宮旁組織 血管內常有瘤栓 故如子宮明顯增大 子宮頸有腫瘤 子宮旁組織增厚有轉移可疑者 對高度惡性的子宮內膜間質肉瘤及惡性中胚葉混合瘤采用廣泛性全子宮切除 術中仔細探查腹膜后淋巴結 可疑時可行盆腔淋巴結清掃術 手術結束時可用化療藥物灌洗腹腔 盆腔 38 治療 對腫瘤較大的患者可在術前加用全盆腔放射治療 使瘤體縮小 并通過纖維化阻塞血管床淋巴管床 有利于手術切除 減少醫(yī)源性播散 提高存活率 39 治療 二 放射治療放射對子宮肉瘤的作用并不十分明確 大多數學者認為敏感性較低 但子宮內膜間質肉瘤相對較敏感 盡管如此 對以下幾種情況可考慮放射治療 1對某些大腫瘤 術前放射可提高手術切除率 40 2術后再加盆腔照射對預防局部復發(fā)有一定效果 3對于手術不能取盡的病灶可手術后加用放療 4對復發(fā)病灶局限于盆腔或腹腔者盡可能再次手術切除轉移灶后加用放射治療 5對不宜手術者可單用放療 41 治療 三 化療作為主要的綜合治療的方法之一 近年來多主張多種藥物聯合應用 可于術前應用1療程使瘤體縮小有利于手術切除 術后輔助化療目的多在于預防遠處轉移 常用的方案有 VAC方案 長春新堿 V 2mg 5 GS500mlivgtt day1 更生霉素 A 400mg 5 500mlivgtt day2 5 環(huán)磷酰胺400mg 42 治療 IAP方案ifosfamid阿霉素60mg 1天順鉑20mg m2 5天Yamawakai T報道 聯合應用此方案后使子宮肉瘤由化療前的20 15 15縮小為6 6 8 肺轉移灶消失 而有利于手術切除 因而認為這是一種較有效的化療方案 Kakimoto K認為對局部復發(fā)的腫瘤 此方案聯合放射治療有一定療效 43 治療 四 激素治療部分子宮平滑肌肉瘤 子宮內膜間質肉瘤 以低度惡性為主 為內分泌依賴性腫瘤 腫瘤組織經雌 孕激素測定多為陽性 因此有作者提出可用孕激素來治療 尤其是對晚期的復發(fā)患者 44 十 預后及影響預后的因素 子宮肉瘤預后較差 其預后的影響因素較多 國內外文獻報道不一 不同臨床期別 不同病理類型其5年存活率不同 國外文獻報道 總的2年存活率為51 5 60 5年存活率差異較大 5 42 5 國內文獻報道2年及5年存活率高于國外 2年存活率87 7 5年存活率64 1 45 預后及影響預后的因素 影響預后的因素 1 臨床或手術病理分期 是一個重要的預后因素 當病變局限于子宮或宮頸 復發(fā)率及生存率無明顯下降 復發(fā)率明顯增加 文獻報道 期2年存活率26 6 5年存活率59 2 期2年存活率13 3 4 P 0 01 手術分期是最有意義的預后指標 46 預后及影響預后的因素 2 病理類型 子宮肉瘤預后與組織類型有明顯關系 文獻報道子宮平滑肌肉瘤變者5年生存率100 平滑肌肉瘤的2年及5年生存率74 高度惡性則42 惡性中胚葉混合瘤預后最差 有文獻報道5年存活率僅30 47 預后及影響預后的因素 3 組織學分級 核分裂相 及預后 細胞形態(tài) 細胞異型性程度及核分裂相的多少與預后密切有關 細胞異型性大及核分裂相越多預后越差 有文獻報道核分裂相 10 10HP則5那存活率明顯高于核分裂相 10 10HP 48 預后及影響預后的因素 4 子宮大小 有文獻報道 子宮大小與預后有關 當子宮增大明顯大于3個月妊娠大小時則5年存活率明顯下降 5 術后殘留病灶 文獻報道認為 手術后殘留病灶是影響生存率的獨立的預后因素 殘留部位常見盆腔 網膜 其預后較差 49 預后及影響預后的因素 6 肌層浸潤及肌層中血管浸潤 肌層中血管有否浸潤與臨床分期有關 期者22 有浸潤 期者則77 有肌層浸潤者 期38 期70 而肌層中血管有浸潤與轉移關系更密切 其預后差 7 絕經 有文獻報道子宮肉瘤發(fā)生在絕經前的預后較絕經后好 5年存活率有明顯差異 有文獻報道分別為56 3 28 9 50 預后及影響預后的因素 8 年齡