-小兒腹痛診斷與鑒別診斷.ppt

小兒腹痛 宿州市立醫(yī)院兒科張愛華 小兒腹痛 腹痛的定義腹痛的分類引起小兒腹痛的腹部疾病腹痛的檢查診斷及鑒別診斷 腹痛定義 腹痛 abdominalpain 是指發(fā)生在腹部的疼痛感覺 是兒科常見的臨床癥狀 其病因復雜 發(fā)病機制多樣 多數腹痛是由腹部臟器疾病引起 但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起 腹痛的性質和程度 既受病變性質和刺激程度的影響 也受神經和心理因素的影響 腹痛對機體危害取決于產生腹痛的原發(fā)基礎疾病 首先出現情緒反應 患兒有神情緊張 表情痛苦 皺眉 呻呤 哭鬧 彎腰捧腹 輾轉不安 同時 出現植物神經系統(tǒng)功能紊亂 表現為交感神經活動加強 呼吸加快 心跳加速 胃腸運動增加 面色難看 四肢發(fā)涼 出冷汗等 腹痛對機體危害取決于產生腹痛的原發(fā)基礎疾病 機體代謝加強 內分泌活動亢進 如腎上腺素 腎上腺皮質激素 抗利尿激素 胰島素等分泌增多 臨床可出現高血壓 高血糖 基礎代謝值增加 嚴重而持久腹痛可使血管活動中樞由興奮轉入高度抑制 微血管內大量淤血 靜脈回心血量減少 心輸出量降低 血壓下降 組織缺氧 最終導致疼痛性休克 腹痛分類 根據腹痛發(fā)生機制 體壁型腹痛 內臟型腹痛 牽涉型腹痛根據內外科疾病 內科性腹痛 外科性腹痛病程 急性腹痛 慢性再發(fā)性腹痛有無器質性疾病 器質性腹痛 功能性腹痛腹內臟器病變引起的腹痛 腹外病變引起的腹痛 根據腹痛發(fā)生機制分類 體壁型腹痛 腹部軀體脊神經末梢受疼痛刺激 臨床表現為銳痛 刺痛 甚至刀割樣疼痛 疼痛部位清楚 痛點明確 內臟型腹痛 腹腔臟器受到疼痛刺激 臨床表現為隱痛 鈍痛 擠壓痛 饑餓痛 不適或不愉快感覺 疼痛部位模糊 痛點不明確 牽涉型腹痛 又稱感應痛或放射痛 疼痛反應在遠離受刺激內臟相應部位的疼痛均稱牽涉痛 臨床特點 遠離受到痛刺激臟器部位 疼痛多比較劇烈 呈銳痛 同時多伴有疼痛區(qū)域皮膚感覺過敏 肌痙攣等表現 疼痛時定位清楚 如闌尾炎時多固定在右下腹 麥氏點疼痛 壓痛 早期也可出現上腹部 中腹部疼痛 引起小兒腹痛的腹部疾病 腹內疾病引起的腹痛占腹痛的2 3 3 4 以胃 十二指腸疾病最為常見 占1 5 2 5 快速準確的病因診斷是治療的依據 根據腹痛部位判斷病因 1 中上腹 胃及十二指腸炎 消化性潰瘍及穿孔 胃粘膜脫垂癥 右上腹 病毒性肝炎 肝膿腫及膿腫破裂 肝癌破裂 肝臟海綿狀血管瘤破裂 膽道蛔蟲病 急性膽囊炎與膽管炎 膽石癥 膽囊扭轉和膈下膿腫 左上腹 急性胰腺炎 脾腫大 脾梗死 脾破裂 急性脾扭轉 右下腹 急性闌尾炎 腸結核 腸系膜淋巴結結核 阿米巴痢疾 闌尾蛔蟲病 急性局限性腸炎 右側嵌頓性腹股溝斜疝或股疝 根據腹痛部位判斷病因 2 左下腹 細菌性痢疾 便秘 左側嵌頓性腹股溝斜疝或股疝 臍周圍 腸道蛔蟲癥 腸炎 新生兒腸痙攣 食物過敏 過敏性腹痛 急性出血性壞死性腸炎 結核性腹膜炎 原發(fā)性腹膜炎 腸系膜淋巴結炎 回腸遠端憩室病 局限性腸炎 潰瘍性結腸炎 腸梗阻 腸套疊 腸穿孔 化膿性腹膜炎 腰腹部 腎盂腎炎 腎或輸尿管結石 腎梗死 腎破裂 彌漫性或部位不定 腹膜炎 急性腸穿孔 急性機械性腸梗阻 大網膜扭轉 根據腹痛性質判斷病因 絞痛 多呈陣發(fā)性 為管狀器官 如腸管 膽管 輸尿管等 因管腔梗阻或平滑肌痙攣所致 如腸道蛔蟲癥 膽絞痛 輸尿管結石 鈍痛 多為持續(xù)性 為實質臟器如肝 脾 腎等腫脹牽扯被膜所致 根據年齡特點判斷病因 新生兒以腸痙攣常見 嬰幼兒以腸套疊 嵌頓疝常見 年長兒以腸道蛔蟲癥 急性闌尾炎為多見 泌尿道感染見于任何年齡的小兒 根據伴隨癥狀判斷病因 伴惡心 嘔吐 腹瀉 嘔血 便血 多系胃腸道病變 伴黃疸多系肝膽病變 伴膀胱刺激癥狀或血尿多系泌尿道病變 腹痛與發(fā)熱的一般關系 先發(fā)熱后腹痛多系內科性疾病 外科性疾病多系先腹痛后發(fā)熱 急性腹痛伴休克多見于急性內出血 胃腸穿孔 急性壞死性出血性腸炎 胰腺炎 急性梗阻性化膿性膽管炎 腸或卵巢囊腫扭轉 實驗室檢查 腹痛病人均應做血尿糞常規(guī)及胸部X線檢查 其它實驗室檢查項目依病情需要而定 影像學檢查 1 腹立位片 腹痛伴有嘔吐 便秘 腹部檢查有腹膜刺激征時 應拍攝腹立位片 觀察腸管脹氣 腸管張力 氣液面或氣腹 以確定是否存在腸梗阻或消化道穿孔 鋇灌腸 小兒有腸梗阻征象時 無法確定梗阻性質 鋇灌腸檢查可觀察結腸是否干癟無氣 發(fā)現小腸脹大 結腸空癟 應考慮為完全性機械性腸梗阻 鋇餐造影 上消化道造影用于觀察胃 十二指腸 空腸上段病變 影像學檢查 2 腹部B超 膽道疾病 蛔蟲 結石 囊腫 腸套疊 胰腺炎 腎結石 腎盂積水 腫瘤 卵巢扭轉 腹內膿腫 血腫 闌尾膿腫等 纖維胃鏡 纖維腸鏡 胃腸疾病 CT MRI 腹部病變的定位 定性診斷 腹痛的分析程序 急性腹痛與慢性腹痛 急性腹痛首先要排除外科急腹癥 如腹腔臟器的發(fā)炎 穿孔 破裂 梗阻 腸套疊 腸扭轉 絞窄 出血等 即器質性病變 慢性腹痛多為內科疾病所致 器質性腹痛與功能性腹痛 器質性腹痛具有持續(xù)性 局限性 固定性的特點 即腹痛持續(xù)6h以上 腹部局部性體征為壓痛 肌緊張 腫物 腸型 并具有固定位置 范圍 性質 多次檢查不變 功能性腹痛具有間歇性 泛化性 非固定性的特點 小兒腹痛診斷的三步驟 病史詢問 體格檢查和選擇有必要的輔助檢查 綜合獲取的資料進行全面分析 確定病變的部位 性質和病因 作為治療的依據 對暫時不能明確診斷的病例宜密切觀察病情變化 反復查看體征 進行相應的輔助檢查 可先予抗感染 解痙及對癥處理 但不宜隨便應用鎮(zhèn)靜劑和止痛劑 以免掩蓋癥狀 必要時請兒外科醫(yī)生會診 外科醫(yī)生既不要盲目急于手術 增加患兒不必要的痛苦 也不要優(yōu)柔寡斷 貽誤病情 引起小兒腹痛的常見外科疾病 外科性腹痛的特點 1 起病急 腹痛劇 持續(xù)4h以上 嬰幼兒往往表現為陣發(fā)性哭鬧不安 伴面色發(fā)白出冷汗 如腸套疊 粘連性腸梗阻 嵌頓性腹股溝斜疝 腹腔內有炎癥時 往往為固定持續(xù)性疼痛 活動或咳嗽時加重 嬰幼兒常表現為不肯活動 臥床 喜歡屈曲軀體 抱在成人懷里 幼兒雖會訴說腹痛 但不會指出確切的部位 常說是全腹或臍部痛 先有腹痛 后有發(fā)熱是早期典型表現 嬰幼兒早期因腹痛癥狀模糊 常不為家長注意 一旦發(fā)生穿孔 腹膜炎后 腹痛加重同時又有高熱 容易誤認為發(fā)熱與腹痛同時發(fā)生 外科性腹痛的特點 2 同時伴有消化道癥狀在外科性疾病較為多見 如急性闌尾炎 腸套疊早期多為反射性嘔吐 當小兒有嘔吐時應注意檢查腹部 警惕某些外科疾患的發(fā)生 文獻報道嬰幼兒急性闌尾炎時約有15 發(fā)生腹瀉 便血的出現進一步提示外科性疾病的可能 體檢 腹部有固定壓痛 肌緊張 腹膜刺激征及腸型和腫物是外科性腹痛的特征 切勿忘記檢查腹股溝 陰囊 陰唇 區(qū)有無腫塊 以免漏診腹股溝斜疝 直腸指檢有時是必須的 80 的腸套疊指套染有果醬樣大便 急性闌尾炎 對于兒童腹痛 外科和內科醫(yī)師都會首先考慮該疾病 但它的誤診率和誤切率始終存在 腸套疊 腸套疊指部分腸管及其腸系膜套人鄰近腸腔所致的一種絞窄性腸梗阻 是嬰幼兒時期最常見的急腹癥之一 是3個月至6歲期間引起腸梗阻的最常見原因 好發(fā)年齡 2歲以內 占85 既往健康的孩子突然發(fā)作劇烈的陣發(fā)性腸絞痛 哭鬧不安 屈膝縮腹 面色蒼白 拒食 出汗 持續(xù)數分鐘或更長時間后 腹痛緩解 安靜或入睡 間歇10 20分鐘又反復發(fā)作 典型癥狀為腹痛 腹塊 血便 果醬樣粘液血便 嘔吐 鑒別診斷 細菌性痢疾 過敏性紫癜 梅克爾憩室出血 大量血便 常為無痛性 可并發(fā)腸套疊 腸套疊 與細菌性痢疾鑒別 臨床上非典型病列 如哭鬧不典型 同時伴有菌痢樣便及血便不明顯的病例容易忽視 B超 診斷性空氣灌腸和鋇劑灌腸均有明確的診斷意義 對伴有痢疾樣便的病例 不能單純依靠糞便常規(guī)中出現吞噬細胞而武斷地排除急性腸套疊的可能 菌痢可誘發(fā)腸套疊 腸套疊也可出現菌痢樣便 與過敏性紫癜鑒別 血管炎引起腸壁水腫 出血 壞死或穿孔 陣發(fā)性劇烈腹痛為主 常位于臍周或下腹部 疼痛 可伴嘔吐 但嘔血少見 部分患兒可有黑便或血便 偶見并發(fā)腸套疊 腸梗阻或腸穿孔者 嵌頓性腹股溝斜疝 在腹股溝部或陰囊出現不能自行復位的疼痛性包塊時 應首先考慮嵌頓疝 B超可鑒別嵌頓疝抑或鞘膜積液 誤診的原因是嬰幼兒病史模糊不清 醫(yī)生忽視了腹股溝區(qū)的檢查 臨床上有時腹股溝包塊不明顯 對診斷會造成一定困難 美克爾憩室炎 美克爾憩室炎的癥狀與闌尾炎相似 一般為持續(xù)性腹痛 壓痛的位置較一般闌尾炎偏高偏內 常常伴有腹瀉和便血 穿孔率為55 90 臨床上多診斷闌尾炎而進行手術 如術中發(fā)現闌尾病變與術前估計不符合 應探查回腸末端100cm小腸以免漏診 機械性腸梗阻 小兒腸梗阻的病因常為腸套疊 嵌頓疝 腸粘連 腸扭轉 腸重復畸形和食物團塊梗阻等 因梗阻近端痙攣性收縮而表現為陣發(fā)性哭鬧和腹痛 同時伴有嘔吐食物或膽汁 肛門停止排便排氣 腹部立位攝片可明確診斷 胰腺炎 急性胰腺炎在小兒較成人少見 多為輕癥患兒 最常見的主訴為中上腹疼痛常伴后背和左肋部的放射疼痛 疼痛時通常伴有惡心與嘔吐 體檢 上腹壓痛 無肌衛(wèi)和反跳痛等腹膜炎刺激征 血尿淀粉酶增高有助于急性胰腺炎診斷 超聲和CT在診斷胰腺解剖異常中十分有用 特別是CT掃描對胰腺有較高的特異性和敏感性 可完全顯示胰腺形態(tài) 大小 胰管結構 并了解是否存在胰腺壞死 胰周圍積液等 泌尿系統(tǒng)疾病 泌尿系感染 結石均可引起腹痛 體格檢查腹部體征不明顯 尿常規(guī)改變有助于診斷 但有時炎癥腫脹的闌尾可刺激膀胱 使尿液中出現白細胞和紅細胞 臨床上可誤診為尿路感染 引起小兒腹痛的腹外疾病 什么是再發(fā)性腹痛 再發(fā)性腹痛 recurrentabdominalpain RAP 是指發(fā)作性腹痛 每月均有發(fā)生 至少連續(xù)3個月以上 發(fā)作嚴重時可影響小兒正常的活動 而在發(fā)作間歇期 表現正常 在 2歲的兒童中 RAP常有器質性疾病 學齡前期和學齡期 則僅有10 的病例有器質性疾病 RAP的病因有一部分是由腹外及全身器質性疾病引起 過敏性紫癜 毛細血管性疾病 以廣泛的小血管炎癥為其病理基礎 以學齡期兒童較為常見 腹型過敏性紫癜是常見的發(fā)作類型 以腹痛為主要臨床表現 腹痛劇烈 部位不固定 反復發(fā)作 常合并消化道出血 腹痛同時有皮膚紫癜者 不難診斷 以腹痛為首發(fā)癥狀容易造成診斷困難 胃鏡 結腸鏡檢查有助于診斷 可在十二指腸和結腸粘膜上見到散在紫癜 可合并糜爛 出血 有條件應行小腸鏡檢查 CT B超聲檢查顯示多發(fā)或單發(fā)的節(jié)段性腸壁水腫 對稱或不對稱性腸壁增厚 腸腔狹窄 腹腔積液等 以腹痛為表現的癲癇樣發(fā)作 主要臨床癥狀為反復發(fā)作性上腹及臍周痛 或伴有惡心 嘔吐等植物神經癥狀和意識障礙 腦電圖檢查和誘發(fā)試驗顯示陣發(fā)雙側對稱同步中至高波幅慢波 慢活動 散在棘波 尖波 棘慢波綜合 具有一定的局灶性 大多數服用抗癲癇藥后 癥狀控制 復查腦電圖未見異常 臨床對有發(fā)作性頭痛 腹痛 肢痛及再發(fā)性嘔吐的兒童行反復多次腦電圖檢查對診斷具有價值 必要時可試行抗癲癇治療 原發(fā)性胃腸道非霍奇金淋巴瘤 小兒原發(fā)性胃腸道非霍奇金淋巴瘤 占同期非霍奇金淋巴瘤住院患兒的12 6 臨床主要表現陣發(fā)性腹痛 可捫及腹塊 反復腸套疊 晚期表現消瘦及嘔吐 便血等 神經母細胞瘤 神經母細胞瘤是一種源于交感神經節(jié)和腎上腺髓質細胞的腫瘤 好發(fā)于5歲以下的小兒 原發(fā)于腹腔時出現腹痛 腹塊 腹脹 嘔吐 早期發(fā)生股骨轉移是該病的特點 表現為貧血 發(fā)熱 骨關節(jié)痛 突眼 肝脾腫大等 尿兒茶酚胺及其代謝產物測定 腹部B超 CT 腫塊活檢有助于診斷本病 鉛中毒 鉛中毒有急性與慢性之分 但無論急性 慢性 陣發(fā)性腹絞痛為其特征 其發(fā)作突然 多在臍周部 常伴腹脹 便秘及食欲不振等 檢查時腹部體征不明顯 無固定壓痛點 腸鳴音多減弱 此外 齒齦邊緣可見鉛線 為鉛中毒特征性體征 周圍血中可見嗜堿性點彩紅細胞 血鉛和尿鉛增高可以確立診斷 心理因素所致小兒腹痛 非特異性腹痛學校恐怖癥進食障礙兒童癔癥兒童精神分裂癥 非特異性腹痛 是一種常見的兒童期心身疾病 患病率5 10 主要臨床特征 非特異性腹痛性質為彌漫性疼痛 常常為發(fā)作性過程 持續(xù)數十分鐘或數小時而自行緩解 疼痛程度不劇烈 多數為隱隱作痛 可伴有惡心 嘔吐等癥狀 疼痛部位不定 以上腹部或者臍周為多見 也可以講不清具體疼痛部位 臨床檢查或實驗室檢查往往沒有陽性發(fā)現 非特異性腹痛 原因不明 情緒因素 所有能引起緊張 焦慮 擔憂等情緒改變的因素或生活事件都可能會引起非特異性腹痛的發(fā)生 如學習壓力 家庭成員關系緊張 受到批評 考試來臨 生活環(huán)境的改變等 家庭成員的過度焦慮 尤其是母親多有過度焦慮的性格特征 對孩子擔心較多 言行舉止 家庭氛圍都顯示出緊張 憂慮 家長的行為和情緒反過來又會影響兒童的情緒 疼痛就會出現并延續(xù)下去 非特異性腹痛 治療 針對非特異性腹痛的緊張 焦慮情緒 應用抗焦慮劑和抗抑郁劑效果都比較好 例如 賽樂特10 20mg 每日早餐后頓服 氟伏沙明25 50mg 入睡前服用 既可以改善情緒癥狀又可以幫助睡眠 對可能存在的負性生活事件 要盡量去除 改變家庭氛圍 減輕學習壓力 降低學習期望值 對過度焦慮的家長 首先要改變家長的慣用思維和情感表達方式 從而改變兒童的情緒表達方式 間接地治療兒童腹痛 學?？植腊Y 恐怖癥是兒童和少年期常見的情緒障礙 而學?？植腊Y則是恐怖癥中較特殊的一種類型 常發(fā)生于入學 升學 轉學等 多數有在學校中受到批評 嘲笑 挫折 學習成績下降等作為誘發(fā)因素 腹痛特點 往往表現為在上學或即將要上學的時候 出現強烈的腹部不適 疼痛 不安 嚴重時類似急腹癥 腹痛劇烈 床上打滾 大汗淋漓 伴有惡心 嘔吐等癥狀 多數患兒還會出現緊張 焦慮 擔心學業(yè) 擔心同學對自己的評論等其它情緒癥狀 學?？植腊Y 在有考試的時候 有自己不喜歡的老師的課時癥狀加重 不考試 遇到自己喜歡的老師 周末癥狀減少 只要不上課 在家里就不會有任何癥狀 跟正常情況下無區(qū)別 這類患兒希望一個人待在家中 看書 學習 做作業(yè) 看電視都正常 不會主動出門去玩 生怕別人看到后問 為什么不上課 這一點是與品行障礙兒童逃學行為的主要不同之處 學?？植腊Y 治療 支持性心理治療 了解并理解患兒恐怖上學的原因 與老師 家長 同學共同分析解決問題的方法 尋找返回學校的可能性 家庭成員溝通不夠 對子女學習期望值過高者要進行由全部家庭成員參加的家庭治療 校方視具體情況改變不合適的教育方法 也可以調換班級或學校 有嚴重情緒變化 睡眠不好 飲食差的患兒可以使用抗焦慮劑或抗抑郁劑進行治療 進食障礙 進食障礙 eatingdisorder 是兒童期常見的心理障礙 其中神經性貪食癥和異食癥均可以導致兒童出現腹痛癥狀 進食障礙 貪