頸部的外科解剖學(xué).docx

頸部的外科解剖學(xué)【名稱】頸部的外科解剖學(xué)【局部解剖】頸部為頭、胸、上肢的交界處。頸部的上界起于下頜骨下緣，下頜骨角經(jīng)莖突至第1頸椎與枕骨隙下水平線。下界為胸骨上切跡、鎖骨上緣、經(jīng)肩鎖關(guān)節(jié)至第7頸椎棘突的連線。1 頸部的淺層結(jié)構(gòu) （Superficial Structures of Neck）頸部的皮膚和皮下組織薄而松弛，伸縮性好并有豐富的血液循環(huán)，含有頸闊肌和皮神經(jīng)，愈合力強(qiáng)。頸部的淺靜脈均位于皮下組織內(nèi)，頸前淺靜脈起始于頦下沿中線向下，左右兩側(cè)分別向外注入頸外靜脈。頸外淺靜脈在耳垂下方由耳后靜脈匯合而成，向下斜越過胸鎖乳突肌的淺面在鎖骨與該肌所形成的角處，穿過深筋膜注入鎖骨下靜脈。舌骨、甲狀軟骨和氣管環(huán)狀軟骨是頸部的主要骨性標(biāo)志。舌骨與下頜骨在同一水平，舌動(dòng)脈途經(jīng)舌骨大角上緣。甲狀軟骨是最大的一塊喉軟骨，位于舌骨體下方。左右有兩個(gè)軟骨板，在男性其前緣呈直角凸向前方，形成喉結(jié)。兩板上緣間的凹陷為甲狀軟骨切跡，相當(dāng)于頸部上側(cè)頸動(dòng)脈分支的水平。環(huán)狀軟骨，在甲狀軟骨下方，兩者間有環(huán)甲膜相連，上緣有小關(guān)節(jié)面與杓狀軟骨相連。氣管為C形軟骨環(huán)所構(gòu)成，缺口向后。為保持其開張狀態(tài)，各軟骨環(huán)由環(huán)韌帶連接在一起，后方的膜壁為平滑肌和結(jié)締組織構(gòu)成。頸段的氣管位置淺，下行于頸前正中線，可在環(huán)狀軟骨下緣至胸骨上凹間捫及。在第24氣管軟骨前方，有甲狀腺峽，兩側(cè)的甲狀腺葉鄰近頸部的大血管，其后方鄰近食管（圖1）。圖1頸部的骨性標(biāo)志胸鎖乳突肌位于頸的兩側(cè)，此肌的胸骨頭和鎖骨頭之間為鎖骨上小窩。在其深面有頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈和迷走神經(jīng)。在胸鎖關(guān)節(jié)水平上緣深處，左側(cè)有頸總動(dòng)脈，右側(cè)為無名動(dòng)脈的分支。頸部肌肉分為頸淺肌群、舌骨上肌群、舌骨下肌群和頸深肌群3組。它們共同構(gòu)成頸部的肌性標(biāo)志。頸淺肌群包括頸闊?。何挥陬i部淺筋膜中，起自胸大肌和三角肌表面的筋膜，止于口角；胸鎖乳突?。何挥陬i部的兩側(cè)，起自胸骨柄前面和鎖骨的胸骨端，兩頭匯合后斜向上方，止于顳骨的乳突。舌骨上、下肌群位于舌骨與下頜骨與顱底之間。由二腹肌，莖突舌骨肌，下頜骨舌肌和頦舌骨肌組成。舌骨下肌群位于頸前部的舌骨下方中線兩側(cè)，每側(cè)均有胸骨舌骨肌、肩胛舌骨肌、胸骨甲狀肌和甲狀舌骨肌。其后方有喉、氣管和甲狀腺。頸深肌群分為內(nèi)、外側(cè)兩群。外側(cè)群包括前斜角肌、中斜角肌和后斜角肌。前、中斜角肌與第1肋骨之間為斜角肌間隙，有血管、神經(jīng)通過。內(nèi)側(cè)群包括脊柱頸段前方的椎前肌，頭長肌和頸長肌（圖2）。圖2頸部的肌性標(biāo)志頸部筋膜層次的劃分各家不一。各層筋膜間常有分有合。頸部筋膜的層次是手術(shù)解剖面的標(biāo)志之一。從臨床的角度可將頸部筋膜分為淺層和深層筋膜。頸淺層筋膜位于皮下，是由疏松的結(jié)締組織、脂肪、頸闊肌、皮神經(jīng)的終末細(xì)小的分支和血管組成。頸淺層筋膜軟薄，并且不完整。頸部手術(shù)行皮膚切口時(shí)，一般將此層筋膜包括頸闊肌同時(shí)切開，在頸闊肌下分離皮瓣。頸深層筋膜又可分為淺層、深層、臟器層及椎間筋膜。頸深層筋膜淺層位于頸闊肌的深面，包繞整個(gè)頸部，此層筋膜較完整。包括斜方肌、胸鎖乳突肌，腮腺及頜下腺。它形成鎖骨上間隙和胸骨上間隙。頸深層筋膜深層包繞舌骨下肌群。包括胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌、甲狀舌骨肌及肩胛舌骨肌，構(gòu)成各肌的肌鞘。頸深筋膜的淺、深兩層在頸前中線處結(jié)合形成頸白線。此處血管較少。臟器層筋膜分為臟層和壁層兩部分。臟層包繞甲狀腺、氣管、咽、喉、食管；壁層形成頸動(dòng)脈鞘，包繞頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈。椎前筋膜位于椎前肌前面，起于胸鎖乳突肌后面和氣管前筋膜。該筋膜覆蓋在椎前肌及斜角肌的表面，包繞鎖骨下動(dòng)脈、靜脈和臂叢。頸部的筋膜之間形成組織間隙，位于舌骨上方的筋膜間隙有筋膜內(nèi)間隙、咽周間隙；位于舌骨下方的有內(nèi)臟間隙、頸動(dòng)脈鞘以及椎前和腋筋膜間的間隙。頸內(nèi)筋膜臟層與壁層之間向下與前縱隔蜂窩組織間隙相通。椎前筋膜下的蜂窩組織間隙與腋腔的組織相通。包繞咽與食管和椎前筋膜之間的間隙上達(dá)顱底，向下經(jīng)后縱隔達(dá)膈肌。椎前筋膜與頸脊柱之間的椎前間隙為頸椎寒性膿腫腔所在（圖3）。圖3頸部的筋膜1頸深筋膜深層；2頸深筋膜淺層；3淺層筋膜；4臟器筋膜；5椎前筋膜2頸部的重要血管（Vessels of Neck）頸總動(dòng)脈的體表投影位于下頜骨角與乳突尖端的中點(diǎn)至胸鎖關(guān)節(jié)間的連線。左側(cè)頸總動(dòng)脈起自主動(dòng)脈弓，右側(cè)發(fā)自頭臂干，上行經(jīng)過胸鎖關(guān)節(jié)后方，沿氣管、食管和喉的外側(cè)至甲狀軟骨上緣，分為頸外動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈。頸總動(dòng)脈的外側(cè)有頸內(nèi)靜脈和迷走神經(jīng)，三者皆包被于頸動(dòng)脈鞘內(nèi)。頸內(nèi)動(dòng)脈垂直上升達(dá)顱底，經(jīng)頸動(dòng)脈管入顱腔，主要分布于腦和視覺器官。與頸外動(dòng)脈不同，頸內(nèi)動(dòng)脈在頸部無分支，與頸外動(dòng)脈之間無側(cè)支循環(huán)，故頸內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎后可發(fā)生腦軟化等血供應(yīng)障礙性病變。頸外動(dòng)脈走向下頜角，穿過腮腺分為頜內(nèi)動(dòng)脈及顳淺動(dòng)脈。頸外動(dòng)脈的分支主要有甲狀腺上動(dòng)脈、舌動(dòng)脈、頜外動(dòng)脈及枕動(dòng)脈。在頸總動(dòng)脈分為頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈處有頸動(dòng)脈竇和頸動(dòng)脈小球。頸動(dòng)脈竇為頸總動(dòng)脈末端，和頸內(nèi)動(dòng)脈起始處的膨大部分。竇內(nèi)有特殊的感覺神經(jīng)末梢，為壓力感受器。刺激這兩處的壓力感受器即向中樞發(fā)放神經(jīng)沖動(dòng)，可以反射性地引起心率減慢、血管擴(kuò)張，使血壓下降。頸動(dòng)脈小球位于頸內(nèi)動(dòng)脈，頸外動(dòng)脈分叉處的后方，是一個(gè)扁橢圓形小體，借結(jié)締組織連于動(dòng)脈壁上，屬化學(xué)感受器。當(dāng)血液的二氧化碳濃度升高時(shí)，會(huì)反射性地促使呼吸加深加快。頸內(nèi)靜脈起始于顱內(nèi)硬腦膜竇，下行的起始段先與頸內(nèi)動(dòng)脈伴行至胸鎖關(guān)節(jié)后方偏外時(shí)與鎖骨下靜脈匯合成無名靜脈。由于頸內(nèi)靜脈壁附著于頸動(dòng)脈鞘，并與頸深筋膜深層和肩胛舌骨肌中間腱相連，使管腔經(jīng)常處于開放狀態(tài)，有利于頭頸部靜脈血的回流。當(dāng)頸內(nèi)靜脈損傷時(shí)，因管腔不能閉鎖，胸腔內(nèi)負(fù)壓能吸引靜脈血，有導(dǎo)致空氣栓塞的可能。頸內(nèi)靜脈的屬支以及按其所在的部位可分顱內(nèi)支和顱外支。頸內(nèi)靜脈的顱內(nèi)屬支有硬腦膜竇及進(jìn)入竇內(nèi)的靜脈。收集腦膜、腦、顱骨、視覺器官等處的靜脈血，最終經(jīng)乙狀竇注入頸內(nèi)靜脈。頸內(nèi)靜脈顱外的屬支主要包括：面靜脈，在眼內(nèi)眥處起自內(nèi)眥靜脈，下行于舌骨大角處匯入頸內(nèi)靜脈；下頜后靜脈，其前后兩支分別注入面靜脈和頸外靜脈；甲狀腺上靜脈和中靜脈匯入頸內(nèi)靜脈。甲狀腺上靜脈匯入頭臂靜脈（圖4）。圖4頸部的血管椎動(dòng)脈為左右鎖骨下動(dòng)脈的第1個(gè)分支。由第1至第6椎骨的橫突孔相連的骨管中上行，繞寰椎上關(guān)節(jié)突后由枕骨大孔進(jìn)入顱腔，在腦橋的下緣與對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈匯合，形成基底動(dòng)脈（圖5）。圖5椎動(dòng)脈3頸部的淋巴組織（Lymphoid Tissue of Neck）頸部的淋巴管基本與靜脈伴行。各部淋巴管的位置及其間的吻合情況無定型，因而其回流方向也常有變異。頸部的淋巴結(jié)有250300個(gè)，大致可分淺（橫）組和深（縱）組。兩組淋巴組織成網(wǎng)狀，有豐富的交通支。淺組淋巴結(jié)主要包括枕淋巴結(jié)、耳后淋巴結(jié)、腮腺淋巴結(jié)、頜下淋巴結(jié)及頦淋巴結(jié)（圖6）。圖6頸部的淺組淋巴結(jié)深組淋巴結(jié)大多數(shù)位于頸動(dòng)脈鞘內(nèi)的結(jié)締組織中，少數(shù)位于咽后部，與頸內(nèi)靜脈相鄰。頸總動(dòng)脈分叉以上的淋巴結(jié)位于頸內(nèi)靜脈的后方，此處淋巴結(jié)腫大時(shí)可在鎖骨上凹處觸及。頸部深層的淋巴結(jié)還有位于氣管、食管溝處氣管周圍淋巴結(jié)。以及沿副神經(jīng)分布的淋巴結(jié)和位于頸橫動(dòng)、靜脈的淺面的鎖骨上淋巴結(jié)（圖7）。圖7頸部的深組淋巴結(jié)1腮腺；2耳下淋巴結(jié)；3耳后淋巴結(jié)；4枕淋巴結(jié)；5頜下腺；6頸上深淋巴結(jié)；7鎖骨上頸淋巴結(jié)；8頦下淋巴結(jié)；9頜下淋巴結(jié)；10頸下深淋巴結(jié)胸導(dǎo)管源于第2腰椎平面的乳糜池，經(jīng)后縱隔上行至左鎖骨上部，約在第7頸椎水平轉(zhuǎn)向前外方，在頸動(dòng)脈鞘后方形成胸導(dǎo)管弓，經(jīng)鎖骨下動(dòng)脈、胸膜頂、膈神經(jīng)及前斜角肌淺面，注入頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈匯合的交角處（圖8）。圖8胸導(dǎo)管和右淋巴導(dǎo)管1中斜角?。?迷走神經(jīng)；3椎動(dòng)脈；4胸膜頂和肺尖；5前斜角肌；6胸廓內(nèi)動(dòng)脈；7左頭臂靜脈；8頭臂干；9交感干；10膈神經(jīng)；11鎖骨下動(dòng)脈；12胸導(dǎo)管；13迷走神經(jīng)；14頸內(nèi)靜脈；15頸總動(dòng)脈胸導(dǎo)管長約40cm，其弓的頂部可達(dá)鎖骨上25cm。胸導(dǎo)管可有多個(gè)開口進(jìn)入靜脈，各淋巴干屬支也可單獨(dú)進(jìn)入鎖骨下靜脈或頸靜脈。胸導(dǎo)管接收膈以下的各器官和組織的淋巴液及來自胸腔左側(cè)的淋巴液。在上行的過程中沒有淋巴結(jié)，僅在其末端可有淋巴結(jié)。因外傷或手術(shù)損傷胸導(dǎo)管見乳白色液體外流，可導(dǎo)致乳糜胸（圖9）。右淋巴導(dǎo)管長約1cm，解剖變異較多。它是由右側(cè)頸淋巴干、鎖骨下淋巴干及支氣管縱隔淋巴干匯合而成。注入右頸靜脈角或分別注入右鎖骨下靜脈及頸內(nèi)靜脈。引流右側(cè)胸腔的淋巴（圖10）。圖9胸導(dǎo)管和各支主要的左側(cè)淋巴干1左頸內(nèi)靜脈；2胸導(dǎo)管；3頭臂靜脈；4前縱隔干；5頸內(nèi)淋巴干；6頸橫干；7氣管旁干；8左鎖骨下靜脈；9鎖骨下干；10乳內(nèi)干圖10右淋巴導(dǎo)管1頸橫干；2右淋巴導(dǎo)管；3右鎖骨下靜脈；4鎖骨下干；5肋間干；6乳內(nèi)干；7右頸內(nèi)靜脈；8前縱隔干；9右頭臂靜脈；10氣管旁干4頸部的主要神經(jīng)（Nerves of Neck）頸叢位于頸側(cè)部的胸鎖乳突肌上部深面，以及中斜角肌和肩胛提肌起始部的前方。由第14頸神經(jīng)的前支構(gòu)成，由這一小叢神經(jīng)發(fā)出皮支和肌支。頸部皮神經(jīng)由頸叢發(fā)出后，由右胸鎖乳突肌后緣近中點(diǎn)處自深層淺面經(jīng)頸部的固有筋膜分布到皮下組織中。4個(gè)主要分支為頸橫皮神經(jīng)、耳大神經(jīng)、枕小神經(jīng)和鎖骨上神經(jīng)。它們是頸部手術(shù)麻醉的阻滯點(diǎn)（圖11）。圖11頸部的主要神經(jīng)1頸橫皮神經(jīng)；2鎖骨上神經(jīng)；3枕小神經(jīng)；4耳大神經(jīng)頸58和胸1前支組成臂叢神經(jīng)，即為頸部深層神經(jīng)。該神經(jīng)自頸部前、中斜角肌之間穿過，分布于上肢。迷走神經(jīng)位于頸動(dòng)脈鞘內(nèi)，經(jīng)頸部到胸、腹部。在頸部分出的喉上神經(jīng)穿過甲狀舌骨肌。喉返神經(jīng)是左右側(cè)的迷走神經(jīng)在不同平面發(fā)出的分支，返回到頸部，分布于喉部運(yùn)動(dòng)肌肉。喉返神經(jīng)損傷后，可致聲帶麻痹引起聲音嘶啞、誤吸、呼吸困難甚至窒息。頸部交感神經(jīng)叢位于頸動(dòng)脈鞘的后方，頸交感神經(jīng)叢受傷可出現(xiàn)霍納（Horner）綜合征。膈神經(jīng)從前斜角上、外側(cè)方，沿其淺面降至內(nèi)側(cè)，在鎖骨下動(dòng)、靜脈間經(jīng)胸廓上口進(jìn)入胸腔。膈神經(jīng)屬混合型神經(jīng)。其運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維支配膈肌，感覺神經(jīng)纖維支配胸膜、心包、腹膜，右側(cè)膈神經(jīng)分布到肝、膽系統(tǒng)。膈神經(jīng)損傷導(dǎo)致同側(cè)膈肌癱瘓。分布于頸深肌群的肌支，支配頸長肌、前斜角肌、中斜角肌和肩胛提肌。第23頸神經(jīng)部分纖維參與頸神經(jīng)降支，在近環(huán)狀軟骨處組成頸襻，支配舌骨下肌群。迷走神經(jīng)是分布范圍最廣的顱神經(jīng)，經(jīng)頸內(nèi)靜脈孔出顱腔，在此處神經(jīng)干膨大形成上、下神經(jīng)節(jié)后下行至頸部。頸部的迷走神經(jīng)位于頸內(nèi)靜脈與頸外動(dòng)脈和頸總動(dòng)脈的后方、經(jīng)胸廓上口進(jìn)入胸腔。左側(cè)迷走神經(jīng)在左頸總動(dòng)脈與左鎖骨下動(dòng)脈之間，越過主動(dòng)脈弓的前方，在食管下端延續(xù)為迷走神經(jīng)前干。右迷走神經(jīng)在鎖骨下動(dòng)脈前沿氣管右側(cè)下行組成迷走神經(jīng)后干。迷走神經(jīng)在頸部的分支包括：喉上神經(jīng)，從頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)側(cè)下行，在舌骨大角處分為內(nèi)、外支。外支分布于環(huán)甲肌及甲狀腺。內(nèi)支與喉上動(dòng)脈并行，經(jīng)甲狀舌骨膜進(jìn)入喉部，分布于聲門裂上的喉黏膜、會(huì)厭及舌根部。此外，自迷走神經(jīng)還發(fā)出頸心支、耳支、咽支、腦膜炎；喉返神經(jīng)，是迷走神經(jīng)在胸部的分支。右側(cè)喉返神經(jīng)在右鎖骨下動(dòng)脈處繞行向上；左側(cè)喉返神經(jīng)在主動(dòng)脈弓處折返向上，沿氣管食管溝至咽下縮肌，分成數(shù)支進(jìn)入喉部稱喉下神經(jīng)。其運(yùn)動(dòng)纖維支配除環(huán)甲肌以外所有的喉肌，感覺纖維分布在聲門裂以下的喉黏膜，喉下神經(jīng)在入喉前與甲狀腺下動(dòng)脈的終支互相交錯(cuò)。喉返神經(jīng)在行程中發(fā)出小支至心叢、氣管和食管。副神經(jīng)為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)。其神經(jīng)干由顱根和脊髓根組成。由頸靜脈孔出顱腔，其內(nèi)支分布于咽喉肌。外支自胸鎖乳突肌前緣中上1/3處穿入肌肉層，經(jīng)其深面下行至斜方肌，支配胸鎖乳突肌和斜方肌（圖12）。圖12副神經(jīng)5頸椎（Cervical Vertebrae）頸椎的椎體較小而椎孔較大。橫突中的孔隙為橫突孔，有椎動(dòng)脈、椎靜脈通過。第1頸