急性心肌梗死的急救護(hù)理.ppt

急性心肌梗死的急救護(hù)理 東方醫(yī)院集團(tuán)總院心內(nèi)科劉桂英 一定義 急性心肌梗死是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上伴有斑塊岀血 血栓形成或冠狀動(dòng)脈痙攣所致管腔急性閉塞 血流中斷引起嚴(yán)重持久的心肌缺血所發(fā)生的局部心肌壞死 二臨床癥狀 一 梗死先兆1原有心絞痛突然頻發(fā) 疼痛時(shí)間延長(zhǎng) 疼痛程度較前加重 舌下含服硝酸甘油不能緩解 原無(wú)心絞痛者 突然發(fā)生心絞痛 并且發(fā)作頻繁加重 伴有惡心 嘔吐 上腹部不適 二 臨床癥狀 疼痛突然胸骨后或心前區(qū)劇痛 成壓榨性 伴有恐懼或?yàn)l死感 并向左肩 背 臂和其他部位放射 疼痛時(shí)間可達(dá) 分鐘至 小時(shí)以上 經(jīng)休息或含服硝酸甘油無(wú)效 常伴有煩躁不安 大汗 惡心 嘔吐等 胸痛雖然是最常見(jiàn)的主訴但不是所有急性心肌梗死病人都會(huì)有疼痛 約有15 20 的病人不會(huì)有胸痛 疼痛的性質(zhì)為劇痛 病人常會(huì)以壓榨感 窒息 沉悶感來(lái)描述 疼痛可以輻射至左肩部 臂部 咽喉部 下巴 背部 劍突下 心肌梗死的疼痛可能在勞力后發(fā)生但休息不能緩解 舌下含服硝酸甘油也不能緩解 必須使用麻醉劑才能止痛 心肌梗死的疼痛還有一個(gè)特征 那就是病人會(huì)企圖尋找一個(gè)舒服的姿勢(shì)而顯得不安 這與心絞痛病人害怕胸痛再發(fā)作而采取一種較安靜的做法不同 2 低血壓 休克表現(xiàn)為面色蒼白 皮膚濕冷 脈細(xì)而快 血壓下降 尿少 神志遲鈍 甚至昏迷 三 評(píng)估 一 胸痛由于冠狀動(dòng)脈阻塞 造成心肌血液供應(yīng)完全阻斷 導(dǎo)致心肌缺氧壞死部位內(nèi)未氧化代謝物 乳酸 堆積 因而刺激神經(jīng)末梢引起疼痛 二 休克 血壓降低 臉色蒼白 冒冷汗 心搏過(guò)速 脈搏微弱 休克主要由劇烈胸痛而引起 其余則因心輸出量急劇減少 組織灌注不足所致 三 呼吸困難 心肌梗死嚴(yán)重影響左心室收縮功能 導(dǎo)致急性肺充血 引起呼吸困難 呼吸困難也會(huì)因胸痛及焦慮而引起 四 心律失常 心肌梗死部位若在心臟下壁 會(huì)引起異常電流沖動(dòng)傳導(dǎo) 導(dǎo)致心律失常 有一些病人會(huì)因疼痛 焦慮而刺激交感神經(jīng) 使心跳快而規(guī)則 100 110次 min 緩解其疼痛與焦慮后 心跳逐漸減慢 五 疲倦 虛弱 心肌梗死會(huì)嚴(yán)重影響左心室收縮功能 使心輸出量減少 導(dǎo)致組織缺氧 致使出現(xiàn)疲倦 虛弱現(xiàn)象 六 惡心 嘔吐 可以由劇烈的疼痛引起 也可以由于受傷心肌刺激迷走神經(jīng)所致 更多的惡心 嘔吐也可見(jiàn)于注射嗎啡而引起 七 壓力 病人面對(duì)壓力情境時(shí) 會(huì)刺激交感神經(jīng) 也會(huì)刺激腎上腺素分泌兒茶酚胺 這兩種生理反應(yīng)均會(huì)導(dǎo)致血管收縮 血壓上升 心臟負(fù)荷增加 此時(shí)病人的心肌由于冠狀動(dòng)脈已被堵塞 無(wú)法供應(yīng)足夠的氧氣 導(dǎo)致心肌缺氧 劇烈疼痛持續(xù)時(shí)間超過(guò)30分鐘 讓病人有一種死亡逼近的壓迫感 所以會(huì)出現(xiàn)擔(dān)心 焦慮 恐懼 八 發(fā)熱 梗死后發(fā)熱及白細(xì)胞增多為身體對(duì)壞死組織的非特異性反應(yīng) 發(fā)熱常在梗死后24 48小時(shí)發(fā)生 37 5 39 5 梗死后的7 8天自行消退 九 體征 血壓和心率 急性前壁心肌梗死早期可出現(xiàn)心率增快 血壓升高 與交感神經(jīng)功能亢進(jìn)有關(guān) 急性下壁心肌梗死可出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩 血壓下降 與迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)有關(guān) 以后血壓和心率的變化與梗死范圍和有無(wú)并發(fā)癥有關(guān) 心排血量明顯下降者 血壓也明顯降低 急性廣泛左室前壁梗死嚴(yán)重時(shí)會(huì)引起血壓明顯下降甚至休克 心臟體征 心臟輕 中度擴(kuò)大 心率增快或過(guò)緩 心尖部第一心音減弱 聽(tīng)診可聞及奔馬律 收縮期雜音 十 血漿標(biāo)志物 心臟標(biāo)志物的檢測(cè)主要用于心肌缺血壞死的診斷和臨床預(yù)后的判斷 目前臨床上常用的心肌損傷標(biāo)志物有 肌酸激酶同工酶 MB CK MB 肌紅蛋白 MB 肌鈣蛋白 十一 心電圖 心肌梗死發(fā)生后 心電圖的特征性改變?yōu)橹行膮^(qū)病理性Q波 Q波寬度 0 04s 深度為R波的1 4 中間層為損傷性S T段抬高 呈弓背向上單向曲線 外周為缺血性T波倒置 四 急救流程 一 一般治療將病人安置在CCU或搶救室內(nèi)監(jiān)護(hù)救治 1 立即絕對(duì)臥床休息 監(jiān)測(cè)生命體征 包括血壓 脈搏 呼吸 尿量 注意保暖 室溫適宜 空氣新鮮 2 立即給氧治療吸氧可改善心肌氧含量 提高動(dòng)脈血氧張力 有利于心肌缺血的氧供和縮小梗死面積 同時(shí)亦可減輕患者呼吸困難癥狀 減輕患者焦慮 恐懼等心理不適 3 補(bǔ)充水及電解質(zhì)立即建立靜脈通路 必要時(shí)應(yīng)同時(shí)建立多條靜脈通路 以保證急救時(shí)靜脈給藥 4 鎮(zhèn)靜止痛嗎啡2 4mg靜脈注射 對(duì)心肌梗死的疼痛有效 但應(yīng)注意其對(duì)呼吸的抑制 由嗎啡引起的低血壓和心動(dòng)過(guò)緩可為下肢的即刻抬高所消除 5 監(jiān)護(hù)持續(xù)心電監(jiān)護(hù) 監(jiān)測(cè)生命體征變化 二 抗凝治療抗凝治療應(yīng)排除有出血傾向 活動(dòng)性潰瘍 肝腎功能不全 嚴(yán)重高血壓 年老體弱 三 溶栓治療 四 介入治療 五 積極治療并發(fā)癥 五 監(jiān)護(hù)要點(diǎn) 急性期臥床休息 保持環(huán)境安靜 防止刺激 關(guān)心體貼患者 允許其表達(dá)感受以減輕焦慮 進(jìn)行心電圖 血壓 呼吸 血氧飽和度監(jiān)測(cè) 盡快解除疼痛 一 并發(fā)癥的監(jiān)護(hù)要點(diǎn) 急性心肌梗死早期死亡的主要原因是心律失常 心力衰竭和心源性休克 1 心律失常的監(jiān)護(hù)要點(diǎn)應(yīng)用多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)儀床旁監(jiān)測(cè)患者心律及心率變化 并記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖 出現(xiàn)異常情況時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并隨時(shí)做好急救準(zhǔn)備 1 心動(dòng)過(guò)緩 常發(fā)生在梗死后1 2小時(shí) 多見(jiàn)于下壁心肌梗死 其原因是竇房結(jié)缺血或反射性迷走神經(jīng)張力增高 2 傳導(dǎo)阻滯 急性心肌梗死無(wú)論是單純右束支阻滯或雙束支阻滯 常無(wú)先兆 突然發(fā)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯 引起心臟驟停 應(yīng)及時(shí)安裝臨時(shí)起搏器 3 竇性心動(dòng)過(guò)緩 原因與心衰 疼痛 焦慮 交感神經(jīng)興奮 血容量不足 低血壓等因素有關(guān) 治療主要是去除病因 交感神經(jīng)興奮者 可用小劑量 受體阻滯劑 用藥期間嚴(yán)密觀察血壓和心率 4 室性心律失常1室性早搏 常在梗死后2 3天發(fā)生 是心電不穩(wěn)定的表現(xiàn) 也是致命性室速或室顫的先兆 2陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速 短陣室速常發(fā)生在廣泛心肌梗死后 3心室顫動(dòng)在梗死后幾小時(shí)至12小時(shí)內(nèi) 室顫發(fā)生后應(yīng)立即進(jìn)行電除顫 2 心力衰竭的監(jiān)護(hù)要點(diǎn) 1 監(jiān)測(cè)血壓 以了解病情變化和指導(dǎo)血管活性藥物的應(yīng)用 2 監(jiān)測(cè)血氧飽和度 急性左心衰發(fā)作時(shí)患者處于缺氧狀態(tài) 血氧飽和度降低 應(yīng)給以持續(xù)高流量氧氣吸入 迅速將血氧飽和度提高到90 以上 3 應(yīng)用利尿劑減輕心臟前負(fù)荷 應(yīng)監(jiān)測(cè)患者電解質(zhì)情況 及時(shí)糾正電解質(zhì)失衡 4 應(yīng)用洋地黃時(shí) 宜從小劑量開(kāi)始 監(jiān)測(cè)藥物血藥濃度及患者的臨床表現(xiàn) 避免發(fā)生洋地黃中毒 加重病情 3 心源性休克的監(jiān)護(hù)要點(diǎn) 1 密切監(jiān)測(cè)血壓情況 及時(shí)補(bǔ)充血容量 根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)補(bǔ)液 如CWP高于2 4KPa 18mmHG 時(shí)禁用擴(kuò)容器 以免發(fā)生肺水腫 2 監(jiān)測(cè)體內(nèi)電解質(zhì)和酸堿平衡 及時(shí)糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂 3 經(jīng)補(bǔ)液治療后應(yīng)用縮血管和血管擴(kuò)張劑時(shí) 靜滴液量根據(jù)血壓進(jìn)行調(diào)整 二 溶栓治療患者的監(jiān)護(hù)要點(diǎn) 1 岀血是溶栓治療最常見(jiàn)的副作用 輕度岀血表現(xiàn)為皮膚瘀斑 粘膜岀血 穿刺部位岀血 輕度咯血 黑便 或血尿 重度岀血最常見(jiàn)消化道大出血 最嚴(yán)重為顱內(nèi)岀血 應(yīng)注意觀察有無(wú)皮膚 粘膜 消化道 泌尿道 呼吸道 及顱內(nèi)岀血征象 監(jiān)測(cè)凝血功能 2 再灌注心律失常再灌注心律失常為冠脈再通的間接征象之一 多表現(xiàn)為胸痛明顯緩解后出現(xiàn)短暫的加速性自主心律 下壁心肌梗死出現(xiàn)一過(guò)性竇性心動(dòng)過(guò)緩 竇房阻滯等 也可發(fā)