截癱的評(píng)定技術(shù)PPT課件.ppt

截癱的評(píng)定技術(shù) 1 脊髓損傷 2 脊髓的外觀及比鄰結(jié)構(gòu) 3 一 概述 一 定義 脊髓損傷 spinalcordinjury SCI 是指由于各種原因引起的脊髓結(jié)構(gòu)與功能的損害 從而造成損傷水平以下運(yùn)動(dòng) 感覺(jué) 自主神經(jīng)功能障礙 由于頸脊髓損傷而造成的四肢運(yùn)動(dòng) 感覺(jué)功能障礙 稱(chēng)為四肢癱 胸段以下脊髓損傷造成下肢或軀干的癱瘓稱(chēng)為截癱 根據(jù)損傷程度的輕重 分為不完全癱瘓和完全癱瘓 4 二 病因 脊髓損傷的原因多數(shù)是交通事故 高處墜落 運(yùn)動(dòng)損傷 工傷及暴力損傷等 根據(jù)致病因素不同可分為外傷性脊髓損傷和非外傷性脊髓損傷 5 1 外傷性脊髓損傷 分為間接外力作用和直接外力作用 1 間接外力作用 由于交通事故 高空墜落及運(yùn)動(dòng)意外傷等 是造成脊柱 脊髓損傷的主要原因 6 2 直接外力作用 由于刀傷 槍彈傷直接貫穿脊髓可造成開(kāi)放性脊髓損傷 石塊或重物直接打擊腰背部 造成脊柱骨折而損傷脊髓 7 8 2 非外傷性脊髓損傷 發(fā)育性疾病 如先天性脊柱側(cè)彎 脊椎裂等 血管性疾病 如血管性動(dòng)脈炎 脊髓血栓性靜脈炎 動(dòng) 靜脈畸形等 感染性疾病 如脊柱結(jié)核 橫慣性脊髓炎 脊髓前角灰質(zhì)炎等 退行性疾病 如肌萎縮性側(cè)索硬化 脊髓空洞癥等 腫瘤 如原發(fā)性腦 脊 膜瘤 神經(jīng)膠質(zhì)瘤 神經(jīng)纖維瘤 多發(fā)性骨髓瘤等 而繼發(fā)性肺癌 前列腺癌等轉(zhuǎn)移瘤造成脊髓損傷的發(fā)生率也有增加 9 三 臨床表現(xiàn)與診斷 臨床表現(xiàn) 肢體癱瘓感覺(jué)障礙運(yùn)動(dòng)障礙反射障礙大小便功能障礙性功能障礙 10 三 臨床表現(xiàn)與診斷 C4以上的脊髓完全橫斷時(shí) 患者可出現(xiàn)呼吸肌 膈肌 肋間肌和斜方肌 癱瘓 C4 C6平面損傷時(shí)表現(xiàn)為四肢癱瘓 C7 T1以下脊髓損傷表現(xiàn)為雙下肢癱瘓 截癱 損傷平面越高越接近中樞性癱瘓表現(xiàn) 損傷平面越低越接近外周性癱瘓表現(xiàn) 高位截癱損傷患者易出現(xiàn)血壓偏低 心率減慢 體溫不升 損傷平面以下寒戰(zhàn) 立毛和出汗反射均消失等 脊髓損傷一般根據(jù)病因 臨床表現(xiàn) 結(jié)合影像學(xué)檢查即可作出診斷 11 脊髓的主要功能是大腦皮層對(duì)運(yùn)動(dòng) 感覺(jué)和括約肌三種功能控制 感覺(jué)的傳入和大小便的控制 截癱是以主動(dòng)運(yùn)動(dòng)功能障礙為主 一些學(xué)者將截癱病人運(yùn)動(dòng)功能障礙的程度分為四級(jí) 便于觀察治療中截癱的發(fā)展和治療后的效果 級(jí) 病人步行正常 自覺(jué)下肢有力 檢查有或無(wú)踢陣攣 跖伸病理性反射陽(yáng)性 級(jí) 病人行走時(shí)肌肉緊張痙攣 無(wú)力 動(dòng)作不協(xié)調(diào) 需要或不需要扶拐能行走 檢查肢體有痙攣性輕癱 級(jí) 下肢肌無(wú)力不能行走 病人被迫臥床 檢查呈現(xiàn)伸直型截癱 約50 病例知覺(jué)障礙 級(jí) 病人出現(xiàn)屈曲型痙攣截癱 50 以上病人知覺(jué)障礙 常有褥瘡 或更有括約肌功能障礙 將軟癱也包括在內(nèi) 12 2 脊髓損傷后綜合征 1 前索綜合征 anteriorcordsyndrome 脊髓前部損傷 表現(xiàn)為損傷平面以下運(yùn)動(dòng)和痛溫覺(jué)消失 由于脊髓后柱無(wú)損傷 而本體感覺(jué)存在 2 后索綜合征 posteriorcordsyndrome 脊髓后部損傷 表現(xiàn)損傷平面以下的本體感覺(jué)喪失 而運(yùn)動(dòng)和痛溫覺(jué)存在 多見(jiàn)于椎板骨折傷員 3 半切綜合征 Brown Sequard sSymdrome 脊髓半側(cè)損傷 表現(xiàn)損傷平面以下的對(duì)側(cè)痛溫覺(jué)消失 同側(cè)的本體感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)喪失 4 中央索綜合征 centralcordsyndrome 頸髓損傷時(shí)多見(jiàn) 上肢運(yùn)動(dòng)喪失 但下肢運(yùn)動(dòng)功能存在或上肢運(yùn)動(dòng)功能喪失明顯比下肢嚴(yán)重 損傷平面的腱反射消失而損傷平面以下的腱反射亢進(jìn) 13 5 圓錐損傷綜合癥 脊髓圓錐和椎管內(nèi)腰段脊神經(jīng)損害 兩下肢多無(wú)明顯運(yùn)動(dòng)障礙 肛門(mén)與會(huì)陰部有鞍狀感覺(jué)障礙 性功能障礙 陽(yáng)痿或射精不能 大小便失禁或潴留 肛門(mén)等反射消失 偶爾可以保留球 肛門(mén)反射和排尿反射 6 馬尾綜合癥 椎管內(nèi)腰骶神經(jīng)損害 特點(diǎn)是下肢不對(duì)稱(chēng)性損傷明顯 臨床表現(xiàn)除相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)障礙外 無(wú)反射性膀胱及腸道運(yùn)動(dòng)障礙 下肢功能包括反射活動(dòng)的喪失 馬尾的性質(zhì)實(shí)際上是周?chē)窠?jīng) 預(yù)后較好 14 前索綜合征 anteriorcordsyndrome 15 后索綜合征 posteriorcordsyndrome 16 半切綜合征 17 中央索綜合征 centralcordsyndrome 18 中央索綜合征 centralcordsyndrome 19 脊髓圓錐綜合癥 上圓錐綜合癥 L4 S2 相對(duì)少見(jiàn) 與圓錐綜合癥相反 在這個(gè)綜合癥中 病變的高度可確定產(chǎn)生輕癱還是馳緩性癱 髖關(guān)節(jié)的外旋和背屈 直腿抬高 膝關(guān)節(jié)可能屈曲 L4 S2 以及踝關(guān)節(jié)與趾關(guān)節(jié)的屈曲和伸展 L4 S2 可減低或喪失 跟腱反射消失 但膝反射保留 膀胱和直腸僅能通過(guò)反射排空 盡管性能力喪失 但偶可有陰莖勃起 偶爾也可以保留骶段反射 圓錐綜合癥 S3 C 也很少見(jiàn) 胸腰段損傷 L1暴烈性骨折可造成圓錐損傷 亦可造成脊髓和神經(jīng)根損傷 20 21 馬尾神經(jīng)損傷綜合征 各種原因使馬尾神經(jīng)損害 臨床出現(xiàn)鞍區(qū)感覺(jué) 括約肌功能 性功能三大障礙為主的征侯群 稱(chēng)為馬尾神經(jīng)綜合征 形成的原因較多 常見(jiàn)的有急性椎間盤(pán)突出 腰部暴力按摩 腰部外傷 手術(shù)等 急性發(fā)病因素引起馬尾神經(jīng)的急性損害 神經(jīng)管內(nèi)腰骶神經(jīng)根損傷 膀胱和直腸失禁 下肢反射消失 患者兩側(cè)皮膚感覺(jué)對(duì)稱(chēng)或不對(duì)稱(chēng) 大 小腿后方 足部和會(huì)陰鞍區(qū)皮膚感覺(jué)減退或消失 雙下肢不對(duì)稱(chēng)性癱瘓癱瘓呈弛緩性 患者行走正常或呈搖擺步態(tài) 22 脊髓圓錐綜合征VS馬尾綜合征 脊髓圓錐綜合征中樞性感覺(jué)分離反射 運(yùn)動(dòng) 痙攣 遲緩對(duì)稱(chēng)性 對(duì)稱(chēng)膀胱 反射 自律性膀胱自發(fā)痛 多無(wú)或會(huì)陰臀部性功能 保留 喪失預(yù)后 不能再生 馬尾綜合征周?chē)愿杏X(jué)喪失反射 運(yùn)動(dòng) 遲緩對(duì)稱(chēng) 不對(duì)稱(chēng)自律性膀胱自發(fā)痛 雙下肢劇痛性功能 減退 喪失預(yù)后 可再生 23 二 康復(fù)評(píng)定技術(shù) 1 損傷平面的檢查方法運(yùn)動(dòng)損傷平面和感覺(jué)損傷平面是通過(guò)檢查關(guān)鍵性肌肉的徒手肌力和關(guān)鍵性感覺(jué)點(diǎn)的痛覺(jué) 針刺 和輕觸覺(jué)來(lái)確定 美國(guó)脊髓損傷學(xué)會(huì) ASIA 根據(jù)神經(jīng)支配的特點(diǎn) 選擇10塊關(guān)鍵性肌肉和28個(gè)關(guān)鍵性感覺(jué)點(diǎn) 通過(guò)對(duì)這些肌肉和感覺(jué)點(diǎn)的檢查 可迅速確定脊髓損傷水平 一 脊髓損傷水平的評(píng)定 24 脊髓損傷水平的評(píng)定 25 脊髓損傷水平的評(píng)定 26 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分 27 肛門(mén)指檢感覺(jué) 測(cè)試肛門(mén)外括約肌 感覺(jué)分級(jí)為存在或缺失 即在病人的圖上記錄有或無(wú) 用于判定損傷是完全性還是不完全性 運(yùn)動(dòng) 檢查肛門(mén)括約肌 以肛門(mén)指檢感覺(jué)括約肌收縮 評(píng)定分級(jí)為存在或缺失 即在圖上填有或無(wú) 這一檢查只用于判斷是否為完全性損傷 28 感覺(jué)檢查 感覺(jué)檢查必查項(xiàng)目 感覺(jué)檢查包括身體兩側(cè)各自的28個(gè)皮區(qū)關(guān)鍵點(diǎn) 每個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)要檢查2種感覺(jué) 即針刺覺(jué)和輕觸覺(jué) 并按3個(gè)等級(jí)分別評(píng)定打分 即 0 缺失 1 障礙 部分障礙或感覺(jué)改變 包括感覺(jué)過(guò)敏 2 正常 NT 無(wú)法檢查 針刺覺(jué)檢查常用一次性安全針 輕觸覺(jué)檢查用棉花 在針刺覺(jué)檢查時(shí) 不能區(qū)別鈍性和銳性刺激的感覺(jué)應(yīng)評(píng)為0級(jí) 兩側(cè)感覺(jué)關(guān)鍵點(diǎn)的檢查部位如下 見(jiàn)圖 除對(duì)這些兩側(cè)關(guān)鍵點(diǎn)的檢查外 還要求檢查者作肛門(mén)指檢測(cè)試肛門(mén)外括約肌 感覺(jué)分級(jí)為存在或缺失 即在病人的圖上記錄有或無(wú) 該檢查用于判定損傷是完全性還是不完全性 29 30 二 脊髓損傷程度的評(píng)定ASIA殘損指數(shù) A 完全損傷 骶段 S4 S5 無(wú)任何運(yùn)動(dòng) 感覺(jué)功能保留 B 不完全損傷 脊髓功能損傷平面以下至骶段 S4 S5 無(wú)運(yùn)動(dòng)功能而有感覺(jué)的殘留 C 不完全損傷 脊髓損傷平面以下 有運(yùn)動(dòng)功能保留 但大多數(shù)關(guān)鍵肌在的肌力 3級(jí) D 不完全損傷 脊髓損傷平面以下 有運(yùn)動(dòng)功能保留 且大多數(shù)關(guān)鍵肌肌力 3級(jí) E 正常 運(yùn)動(dòng) 感覺(jué)功能正常 31 三 ADL能力的評(píng)定 1 改良Barthel指數(shù) 32 33 表中各內(nèi)容的評(píng)分采用0 1 2 3 4分的5級(jí)制 每項(xiàng)最高得分為4分 但由于各項(xiàng)的重要性不同 需將得分乘以或除以權(quán)重系數(shù) 方得出表中的分值 其權(quán)重方法如下表 34 3 功能獨(dú)立性測(cè)量 FIM 為充分反映脊髓損傷對(duì)患者個(gè)人生活和社會(huì)活動(dòng)能力的影響及評(píng)價(jià)各種康復(fù)治療措施的實(shí)際效果 采用功能獨(dú)立性評(píng)定 FIM 標(biāo)準(zhǔn)是必要的 FIM的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目共13項(xiàng) 包括 自身管理 有進(jìn)食 梳洗 洗澡 穿脫上衣 穿脫下衣 上廁所6項(xiàng) 排泄控制 有排尿管理 排便管理2項(xiàng) 轉(zhuǎn)移 有床 椅 輪椅 入廁 入浴盆 淋浴室3項(xiàng) 行進(jìn) 有步行 輪椅 上下樓2項(xiàng) FIM的認(rèn)知項(xiàng)目共5項(xiàng) 包括 交流 有理解和表達(dá)2項(xiàng) 社會(huì)認(rèn)知 有社會(huì)往來(lái) 解決問(wèn)題和記憶3項(xiàng) 35 4 性功能障礙評(píng)定 1 男性性功能障礙 頸髓和胸髓損傷患者多數(shù)均可有勃起 具有勃起能力的患者76 在傷后6個(gè)月內(nèi)恢復(fù) 其余均在1年內(nèi)恢復(fù) 其中23 可以成功進(jìn)行性交 10 可以射精 5 具有生育能力 1 檢查有無(wú)精神心理性勃起的可能2 檢查有無(wú)觸摸性勃起的可能3 檢查有無(wú)性高潮體驗(yàn)的可能4 女性性功能障礙 2 女性性功能障礙 脊髓損傷對(duì)女性患者的生育無(wú)影響 月經(jīng)一般在1年內(nèi)恢復(fù)正常 女性患者在生殖器感覺(jué)喪失后 性敏感區(qū)趨向于轉(zhuǎn)移到其他部位 仍然足以刺激產(chǎn)生性高潮 外生殖器在T12以上水平可以有反射性分泌 L1以下可以有心理性分泌 盡管分泌量可能有所減少 但性交活動(dòng)一般沒(méi)有重大影響 36 37 四 脊髓損傷平面的康復(fù)治療效果評(píng)定 38 39 其他評(píng)定 五 肌力評(píng)定 關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定 六 步行恢復(fù)能力預(yù)測(cè)1 方法和標(biāo)準(zhǔn)評(píng)測(cè)髖屈肌 髖伸肌 髖外展肌 膝伸肌 膝屈肌5組肌群的肌力 2 評(píng)分要