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社區(qū)獲得性肺炎communityacquiredpneumonia 炎癥與感染 炎癥 inflammation 具有血管系統(tǒng)的活體組織對損傷因子所發(fā)生的防御反應基本病理變化是變質 滲出 增生感染 infection 由病原體的侵入 繁殖并對機體造成一定影響的病理過程 炎癥的常見病因 微生物感染物理因素過敏缺血神經因素 肺炎 pneumonia 的概念 指包括終末氣道 肺泡腔及肺間質炎癥病因以感染最常見 如細菌 病毒 真菌 寄生蟲等 理化因素 免疫損傷 過敏 藥物等 肺炎分類 按發(fā)生場所按病因分類按解剖分類按發(fā)病機理 社區(qū)獲得性肺炎 communityacquiredpneumonia CAP 醫(yī)院獲得性肺炎 hospitalacquiredpneumonia HAP 護理院獲得性肺炎 nursinghomeacquiredpneumonia NHAP 監(jiān)獄囚犯所患肺炎 細苗性肺炎病毒性肺炎支原體肺炎真菌性肺炎衣原體肺炎立克次體肺炎寄生蟲肺炎其他放射性肺炎 化學性肺炎 過敏性肺炎等 大葉性 肺泡性 肺炎小葉性 支氣管性 肺炎間質性肺炎 吸入性繼發(fā)性血源性 社區(qū)獲得性肺炎 CAP流行病學資料 住院率17 35 死亡率門診病人1 5 住院病人6 24 平均12 入ICU病人22 57 接近40 CAP病原體 國外CAP常見病原體 資料來源于10個國家26個前瞻性研究 5961例 WoodheadMA 1998 中國城市成人CAP病原譜流行病學調查 2005年2月最新報告 其他病原菌 軍團菌 腦膜炎奈瑟菌 支氣管鮑特菌和克柔念珠菌各1株 青壯年 無基礎疾病患者 肺炎鏈球菌 肺炎支原體 肺炎衣原體 流感嗜血桿菌老年人或有基礎疾病患者 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 需氧革蘭陰性桿菌 金黃色葡萄球菌 卡他莫拉菌等需要住院患者 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 復合菌 包括厭氧菌 需氧革蘭陰性桿菌 金黃色葡萄球菌 肺炎衣原體 呼吸道病毒重癥患者 肺炎鏈球菌 需氧革蘭陰性桿菌 嗜肺軍團桿菌 肺炎支原體 呼吸道病毒 流感嗜血桿菌等 社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南 草案 三兄弟肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 卡他莫拉菌三姐妹肺炎支原體 肺炎衣原體 嗜肺軍團菌 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 嗜肺軍團菌 肺炎支原體 肺炎衣原體 肺炎鏈球菌耐藥情況 上世紀60年代出現青霉素耐藥菌株 PRSP 90年代以來耐藥率迅速上升 美國PRSP達40 我國90年代PRSP很低 但近年耐藥率迅速上升韓國 日本 香港地區(qū)PRSP流行率達60 80 PRSP成為全球性問題PRSP不僅對青霉素耐藥 對大環(huán)內酯類 四環(huán)素類 SMZ TMP 部分頭孢菌素 甚至奎諾酮類耐藥 并有交叉耐藥 現在PRSP又稱DRSP drugresistancestreptococcuspneumonia CAP臨床特征 咳嗽 咳痰 呼吸困難 發(fā)熱 神志不清 乏力等等氣促 爆裂聲 鼾音 肺實變體征 胸腔積液體征肺外蔓延的感染 關節(jié)炎 心內膜炎 腹膜炎 腦膜炎等等 無特異性 典型肺炎與非典型肺炎癥狀比較 典型肺炎 通常起病急驟 有高熱 寒戰(zhàn) 咳嗽 咳膿痰 胸痛 肺炎實變 中毒癥狀等 常見病原體為肺炎鏈球菌非典型肺炎 亞急性起病 有干咳 頭痛 腹瀉或其他系統(tǒng)的癥狀 常見病原體為肺炎支原體 衣原體 嗜肺軍團菌或病毒 見于免疫功能低下的病人 CAP診斷 CAP診斷目標 從臨床處理的要求出發(fā) 診斷應包括3項目標1 是否存在肺炎2 病情嚴重程度的最初評估3 確鑿的病原微生物學診斷 CAP診斷依據 新近出現的咳嗽 咳痰 或原有呼吸道疾病癥狀加重 并出現膿性痰 伴或不伴胸痛發(fā)熱肺實變體征和 或 濕性羅音WBC 10 109 L或 4 109 L 伴或不伴核左移胸部X線檢查顯示片狀 斑片狀浸潤性陰影或間質性改變 伴或不伴胸腔積液以上1 4項中任何一款加第5項 并除外肺結核 肺部腫瘤 非感染性肺間質性疾病 肺水腫 肺不張 肺栓塞 肺嗜酸性粒細胞浸潤癥 肺血管炎等 可建立臨床診斷 重癥CAP符合一項主要標準或二項次要標準 主要標準需行機械通氣治療 入院48h內肺部浸潤增加 50 感染性休克或需要使用升壓藥 4h 急性腎衰4h內尿量2mg dL 次要標準呼吸頻率30次 min PaO2 FiO2 250 胸片顯示雙側或多肺葉受累 收縮壓 90mmHg舒張壓 60mmHg CAP病情評價 CAP預后不良的相關因素1 年齡 65歲2 存在基礎疾病或相關狀態(tài) 慢阻肺 糖尿病 心腎功能不全 吸入或易致吸入因素 1年內CAP住院史 精神狀態(tài)改變 脾切除 慢性酗酒或營養(yǎng)不良3 體征異常 呼吸 30 min 脈搏 120 min 血壓 12 8kPa 體溫 40 或 35 意識障礙 肺外感染病灶 4 實驗室和影像學異常 WBC 20 109 L 或6 7kPa Scr 1 2mg dL 或BUN 20mg dL Hb 9g dL 或Hct 30 血漿蛋白 2 5g L 敗血癥或DIC證據 X線上病變累及一個肺葉以上 出現空洞 病灶迅速擴散或出現胸腔積液 CAP病原學診斷 痰細菌學檢查標本采集 抗菌治療前 指導或輔助病人深咳嗽 留取膿性痰或粘液性痰送檢 2h 或保留4 24h 肺炎鏈球菌不可保留 實驗室處理 鏡檢篩選合格標本 SEC 10 LPF 或WBC 25 LPF接種兩種培養(yǎng)基 血瓊脂 巧克力半定量培養(yǎng) 檢測結果 細菌 非典型病原體 判定1 確定 血或胸液培養(yǎng)到病原菌 纖支鏡或人工氣道吸引標本 細菌 105cfu ml 2 BALF 細菌 104cfu ml 1 2 PSB PBALF 細菌 103cfu ml 1 肺炎衣原體抗體滴度升高 4倍 LP直接熒光抗體陽性 抗體滴度升高 2 有意義 合格痰標本培養(yǎng)細菌 3 細菌少量生長 但與鏡檢結果一致 肺球 流感 卡他莫拉菌 入院3天內多次培養(yǎng)到相同細菌 血清肺炎衣原體抗體升高 1 32 LP抗體升高 1 320 ELISA 或間接熒光抗體 1 512 3 無意義 痰培養(yǎng)到上呼吸道正常菌 草鏈 表葡 非致病奈瑟菌 類白喉桿菌等 多種病原菌少量生長 不符上述 確定 和 有意義 條款 CAP治療 CAP經驗性治療推薦方案幾個主要指南的比較 門診 CAP經驗性治療推薦方案幾個主要指南的比較 住院 療程 熱退或呼吸道癥狀消失后3 5天視不同病原體和病情嚴重性而異 CAP初始治療后評價和處理 初始治療有效 48 72h 繼續(xù)原有抗菌治療 不一定考慮痰培養(yǎng)結果初始治療有效 且癥狀改善顯著 改序貫治療 應用同類 或抗菌譜相近 或病原體明確并經藥敏證明敏感的口服抗菌藥物 并可出院 無效 72h后 或一度有效復又惡化藥物未覆蓋致病菌或細菌耐藥特殊病原體感染并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素非感染性肺病誤診肺炎搜尋原因 精心診斷 審慎決策 密切觀察 社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南 草案 青壯年 無基礎疾病患者 常見病原體 肺炎鏈球菌 肺炎支原體 肺炎衣原體 流感嗜血桿菌等抗菌藥物選擇 大環(huán)內酯類 青霉素 復方磺胺甲噁唑 多西環(huán)素 強力霉素 第一代頭孢菌素 新喹諾酮類 如左氧氟沙星 司帕沙星 曲伐沙星等 老年人或有基礎疾病患者 常見病原體 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 需氧革蘭陰性桿菌 金黃色葡萄球菌 卡他莫拉菌等抗菌藥物選擇 第二代頭孢菌素 內酰胺類 內酰胺酶抑制劑 或聯合大環(huán)內酯類 新喹諾酮類 需要住院患者 常見病原體 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 復合菌 包括厭氧菌 需氧革蘭陰性桿菌 金黃色葡萄球菌 肺炎衣原體 呼吸道病毒等抗菌藥物選擇 第二代頭孢菌素單用或聯合大環(huán)內酯類 頭孢噻肟或頭孢曲松單用 或聯合大環(huán)內酯類 新喹諾酮類或新大環(huán)內酯類 青霉素或第一代頭孢菌素 聯合喹諾酮類或