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護理體格檢查的方法 1 護理體檢 T P R BP 意識狀態(tài)的常見異常 2 護理體檢 護理體檢是護士通過自己的感覺器官或借助簡單的輔助工具 體溫表 聽診器 來發(fā)現(xiàn)病人全身或某些部位的病理形態(tài)改變 結合護理病史作出護理評估 使病人得到行之有效的護理在護理體檢時 護士要對病人關心 體貼 舉止端莊 態(tài)度認真 以取得病人的信任配合 動作應輕柔 盡量減少病人痛苦 3 護理體檢 檢查前準備 用物準備 治療盤內置有體溫計 血壓計 手電筒 壓舌板 叩診錘及聽診器環(huán)境準備 安靜 溫暖 光線要適宜 必要時用屏風遮擋 病人應取舒適體位病人準備 向病人說明檢查目的 避免病人不安 幫助病人取舒適體位 4 基本方法 是用眼睛觀察病人全身或局部表現(xiàn)的一種檢查方法簡單易行 檢查范圍廣 常能提供重要線索以評估 但又常被忽略 重要表現(xiàn)視而不見 必須反復實踐視診要有適宜的自然光線和溫暖的環(huán)境 燈光下不能辨別黃疸和皮疹 視診 5 基本方法 是用手指叩擊病人身體表面 使之震動而產(chǎn)生音響 根據(jù)震動及音響特點判斷被查部位的臟器有無異常 叩診 是通過手的感覺來判斷病人某些器官或組織的物理特征 以補充視診所不能確定的體征 觸診 6 基本方法 直接用耳或借助聽診器聽取病人體內某些臟器活動所產(chǎn)生的微弱聲音 根據(jù)其變化推斷臟器病變情況聽診時 環(huán)境要安靜 溫暖 避風 注意聽診器的耳件方向是否正確 管腔是否通暢 體件要緊貼于被查部位 避免與皮膚摩擦而產(chǎn)生附加音 聽診 7 基本方法 是以嗅覺辨別發(fā)自病人體表 呼吸道 胃腸道或嘔吐物 排泄物等的異常氣味 以判斷疾病的性質和變化方法是用手將病人散發(fā)的氣味扇向自己的鼻部 即可嗅到 而仔細判斷其性質 嗅診 8 全身一般狀況 體溫 37 5 為發(fā)熱 見于感染 無菌性炎癥 組織破壞 內出血 惡性腫瘤 抗原 抗體疾病和內分泌疾病等 9 每次測量不能少于1分鐘 100次 分 應考慮是否發(fā)熱 貧血 甲亢 心功能不全 周圍循環(huán)衰竭 心肌炎 60次 分 應考慮是否顱內壓增高 阻塞性黃疸 甲低 病態(tài)竇房結綜合征 40次 分 考慮房室傳導阻滯 全身一般狀況 脈搏 10 常見的異常脈搏及臨床意義交替脈 脈搏一強一弱交替出現(xiàn) 見于左心室衰竭奇脈 吸氣時脈搏顯著減弱或消失 又稱吸停脈 見于心包積液和縮窄性心包炎水沖脈 脈搏驟起驟落 急促有力 見于主動脈瓣關閉不全 甲亢等脈壓增大脈搏短絀 脈率少于心率 見于心房顫動 全身一般狀況 11 呼吸 全身一般狀況 正常男性以腹式呼吸為主 女性以胸式呼吸為主測量要注意呼吸頻率 深度 節(jié)律 并注意呼吸氣味的改變 12 全身一般狀況 惡臭 支氣管擴張 肺膿腫肝臭味 肝性腦病氨味 尿毒癥爛蘋果味 糖尿病酮癥酸中毒大蒜味 敵敵畏中毒 呼吸氣味 13 全身一般狀況 異常呼吸的臨床意義 呼吸頻率改變正常成人呼吸16 20次 分 24次 分為呼吸加快 見于強體力活動 發(fā)熱 貧血 甲亢 心功不全 肺及胸膜病變 10次 分為呼吸減慢 見于顱內壓增高 麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過量 14 當有嚴重的代謝酸中毒時 呼吸深大且稍快 見于糖尿病酮癥酸中毒 尿毒癥時的酸中毒亦稱庫斯莫爾呼吸 全身一般狀況 酸中毒 呼吸深度改變 15 潮式呼吸 由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?然后再由深快到淺慢 繼之暫停 周而復始是由于呼吸中樞的興奮性降低 見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變 如腦炎 腦膜炎 顱內壓增高 糖尿病酮中毒及巴比妥中毒 全身一般狀況 呼吸節(jié)律改變 16 間停呼吸 表現(xiàn)為呼吸與呼吸暫停相交替 是由于呼吸中樞的興奮性降低 較潮式呼吸更嚴重 提示預后不良 常在呼吸完全停止前出現(xiàn)有些老年人深睡時也會出現(xiàn) 但無臨床意義 全身一般狀況 呼吸節(jié)律改變 呼吸中樞重抑制 17 正常血壓值為 收縮壓 140mmHg舒張壓 90mmHg 血壓升高 成人 140 90mmHg 除生理性變動 稱為高血壓 臨床上持久的血壓升高稱原發(fā)性高血壓 繼發(fā)性的血壓增高稱為高血壓征 見于腎血管病 腎病 腎上腺皮質或髓質腫瘤 顱內壓增高等 血壓 全身一般狀況 18 血壓降低 收縮壓 90mmHg舒張壓 60mmHg常見于休克 心肌梗死 心功不全 腎上腺皮質功能減退脈壓 收縮壓與舒張壓之差為脈壓正常約為30 40mmHg脈壓增大見于主動脈瓣關閉不全 原發(fā)性高血壓 甲亢 嚴重貧血等脈壓減小見于低血壓 心包積液 嚴重二尖瓣狹窄及主動脈瓣狹窄等 全身一般狀況 19 是大腦功能活動的綜合表現(xiàn)正常人意識清晰 反應敏銳 精確 思維合理 語言清楚 表達能力正常凡能影響大腦功能的疾病 皆能引起不同程度的意識改變 稱為意識障礙 意識狀態(tài) 全身一般狀況 20 嗜睡病人處于病理性的睡眠狀態(tài) 可被喚醒 醒后尚能保持短時期的覺醒狀態(tài) 指能短期內和正常人一樣的醒覺 即和正常人一樣回答問題 但反應較遲鈍 一旦刺激去除則又迅速入睡 全身一般狀況 意識障礙 21 意識模糊病人仍保持基本的應答和簡單的精神活動 但有定向障礙 思維和語言不連貫 注意力渙散 記憶力減退 對周圍環(huán)境的理解及判斷失常譫妄 以興奮為主的意識模糊 伴知覺障礙 幻覺 錯覺 稱為譫妄 表現(xiàn)為意識模糊 定向力消失 感覺錯亂及亂語躁動 全身一般狀況 意識障礙 22 昏睡是近似人事不省的意識狀態(tài) 病人處于熟睡狀態(tài) 不易喚醒 雖在強烈刺激下如大聲喚其姓名或壓迫眶上神經(jīng) 勉強喚醒也毫無表情 答話含糊 或答非所問 很快再入睡 全身一般狀況 意識障礙 23 昏迷 是最嚴重的意識障礙 可分為淺昏迷 意識大部喪失 無自主運動 對聲 光等刺激無反應 而對強痛刺激可出現(xiàn)痛苦表情 瞳孔對光反射 角膜反射 吞咽 咳嗽及各種防御反射仍存在呼吸 血壓 脈搏一般無改變大小便失禁或潴留 全身一般狀況 意識障礙 24 深昏迷意識全部消失對強烈刺激也全無反應瞳孔擴大 一切反射均消失全身肌肉松弛 呼吸不規(guī)則 血壓可能下降 大小便失禁 全身一般狀況 意識障礙 25 急性面容 面頰潮紅 興奮不安 呼吸急促 痛苦呻吟等 見于急性感染性疾病慢性面容 面容憔悴 面色蒼白或灰暗 瘦弱無力 見于慢性消耗性病二尖瓣面容 面容晦暗 口唇微紺 兩頰瘀血性發(fā)紅 見于風心病二尖瓣狹窄病人滿月面容 面圓如滿月 皮膚發(fā)紅 常伴痤瘡和毳毛增生 見于腎上腺皮質增生 長期應用糖皮質激素的病人 面容 全身一般狀況 26 病人上下肢是否對稱 活動是否自如 有無畸形 有無肢端肥大 肌肉萎縮 關節(jié)有無紅腫變形 遠端指 趾 節(jié)呈杵狀膨大稱杵狀指 趾 特點是末端指節(jié)明顯增寬 增厚 指甲根部到末端呈弧形隆起 四肢 全身一般狀況 27 杵狀指多見于支氣管擴張 肺膿腫 支氣管肺癌 發(fā)紺性先天性心臟病 四肢 全身一般狀況 28 震顫麻痹癥病人有慌張步態(tài) 表現(xiàn)為起步后小步急速前進 身體前傾 有難以止步之勢 多見于老年人 又稱帕金森病 步態(tài) 全身一般狀況 29 蒼白 由于Hb減少或末梢毛細血管充盈不足 見于貧血 出血 寒冷 驚恐 虛脫 休克及主動脈瓣關閉不全發(fā)紅 由于毛細血管擴張 充血 血流加速或紅細胞增多 見于運動 飲酒 急性肺炎 肺結核午后兩頰潮紅 皮膚持久性發(fā)紅見于庫欣綜合征 又名皮質醇增多癥 皮質醇刺激造血系統(tǒng)使紅細胞增多 及使皮膚變薄 呈現(xiàn)多血質外貌 頸部更明顯 皮膚顏色 皮膚和黏膜 30 發(fā)紺 血中還原Hb 即 去氧Hb 呈藍紫色 的絕對量增多 超過50g L 即可在毛細血管多的部位 例如舌 唇 面頰 肢端尤以指甲 呈現(xiàn)發(fā)紺 如嚴重貧血者其還原Hb達不到50g L 則不能顯示發(fā)紺 皮膚顏色 皮膚和黏膜 31 黃染 血液中膽紅素濃度 34 2umol L溶血性黃疸 為非結合性膽紅素 呈淺檸檬色肝細胞性黃疸 既有結合膽紅素 又有非結合膽紅素 皮膚黃染呈淺黃到深黃色阻塞性黃疸 膽汁中的膽紅素反流入血 皮膚呈暗黃色 完全阻塞者呈黃綠色 皮膚顏色 皮膚和黏膜 32 皮膚顏色 皮膚和黏膜 色素沉著 表皮基底層黑色素增加 33 紫癜 皮下或粘膜下出血 加壓時出血點不褪色 直徑5mm者為瘀斑伴局部皮膚隆起者為血腫 多見于血液病 重癥感染或藥物中毒 皮膚和黏膜 34 蜘蛛痣 皮膚小動脈末端擴張 呈輻射狀分支 形如蜘蛛樣血管痣 與雌激素未被全消滅有關 常見于慢性肝炎 孕婦及少數(shù)正常人 皮膚和黏膜 35 濕度與溫度 皮膚異常干燥見于VA缺乏 脫水汗多見于甲亢 風濕熱 結核病皮膚冷而濕見于虛脫 因失水而休克 休克 皮膚和黏膜 36 常見體溫 脈搏 呼吸及血壓異常的機理意識狀態(tài)的評估皮膚黏膜等一般情況的評估 小結 37 A 暈厥 B 昏睡 C 譫妄 D 淺昏迷 E 意識模糊 王某 因腦部外傷而入院手術 術后第2天病人處于可以喚醒 又隨后入睡 對所提問題不能正確回答 此病人意識狀態(tài)是 例題 38 A 脫水 B 虛脫 C 休克 D 風濕熱 E 甲亢 皮膚異常干燥見于 例題 39 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 40 瞳孔 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 正常人兩側瞳孔對稱 正圓 等大 直徑2 4mm瞳孔放大 見于視神經(jīng)萎縮 阿托品中毒 深昏迷病人瞳孔縮小見于有機磷 巴比妥類 嗎啡等中毒兩側瞳孔不等大 見于顱內病變 如顱內出血 腦腫瘤 腦疝瞳孔對光反射遲鈍或消失 見于昏迷者兩側瞳孔散大并伴有對光反射消失為瀕死狀態(tài)的表現(xiàn) 41 生理反射 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 角膜反射 深度昏迷者消失腹壁反射 胸髓 錐體束損傷及昏迷病人消失 淺反射是刺激皮膚 粘膜等體表引起的反射 42 生理反射 深反射是刺激肌腱和骨膜引起的反射 常用膝反射亢進見于錐體受損或精神緊張者減弱或消失見于下運動神經(jīng)元病變或體質衰弱者 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 43 各趾向跖面屈曲為陰性 如拇趾背伸 其余四趾呈扇形展開為陽性 為錐體束受損 見于腦出血 腦腫瘤 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 病理反射 44 腦膜刺激征 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 頸項強直病人去枕平臥 雙腿伸直 檢查者以右手掌置于病人枕后托起其頭部 使下頜向胸骨柄方向抵觸 如有抵抗感 或不能前屈 為頸項強直陽性 顱內壓增高時可見 45 腦膜刺激征 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 凱爾尼格征一側下肢的髖關節(jié)及膝關節(jié)屈曲成直角 然后用手抬起小腿 使膝關節(jié)伸直 正常時可達135 如出現(xiàn)抵抗感或疼痛 則為陽性 46 腦膜刺激征 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 布魯津斯基征病人仰臥 下肢自然伸直 檢查者一手托