兒科腸外營(yíng)養(yǎng)支持.ppt

兒科腸外營(yíng)養(yǎng)支持臨床應(yīng)用 兒科二區(qū)2017 07 04 兒科臨床營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用指南制定背景 影響營(yíng)養(yǎng)攝入的危險(xiǎn)因素臨床常見(jiàn)發(fā)育不成熟 尤其消化道 腎臟 腸道功能障礙 先天性 后天性 伴發(fā)疾病所致代謝紊亂和多臟器功能不全藥物治療及其他臨床操作帶來(lái)的額外負(fù)擔(dān)合理營(yíng)養(yǎng)支持和管理仍非常缺乏缺乏相關(guān)的臨床經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)許多臨床醫(yī)生仍不會(huì)合理選擇營(yíng)養(yǎng)途徑和制劑 中國(guó)兒科腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南 2010年 中國(guó)兒科腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南 中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)兒科協(xié)作組 湯慶婭王瑩馮一陶曄璇吳江蔡威 中華兒科雜志 2010 48 6 436 441 腸外營(yíng)養(yǎng)支持 1 適應(yīng)證2 禁忌證3 輸注途徑與方法4 能量5 氨基酸6 脂肪乳劑 7 碳水化合物8 液體和電解質(zhì)9 維生素10 微量元素11 并發(fā)癥及監(jiān)測(cè) 1 適應(yīng)證 B 如因營(yíng)養(yǎng)狀況 疾病以及手術(shù)或藥物等治療 經(jīng)腸內(nèi)未能獲得所需足夠營(yíng)養(yǎng)5d以上的患兒 則應(yīng)考慮腸外營(yíng)養(yǎng)支持 2 禁忌證 C 休克 嚴(yán)重水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)未糾治時(shí)禁用以營(yíng)養(yǎng)支持為目的的PN補(bǔ)液 2 禁忌證 推薦意見(jiàn) C 1 嚴(yán)重感染 嚴(yán)重出血傾向 出凝血指標(biāo)異常者慎用脂肪乳劑 2 停止輸注含有脂肪乳劑的腸外營(yíng)養(yǎng)液4 6h后測(cè)定血清甘油三酯濃度 若 2 5mmol L 227mg dL 應(yīng)暫停使用脂肪乳劑 3 嚴(yán)重肝腎功能不全者慎用脂肪乳劑 以及非肝 腎病專(zhuān)用氨基酸配方 3 輸注途徑與方法 只有接受過(guò)相關(guān)培訓(xùn)的專(zhuān)業(yè)人員才能進(jìn)行置管并對(duì)其進(jìn)行維護(hù)根據(jù)營(yíng)養(yǎng)液輸注天數(shù)與營(yíng)養(yǎng)液配方滲透壓濃度 選擇合適的靜脈置管途徑 3 輸注途徑與方法 推薦意見(jiàn) 1 周?chē)o脈能耐受緩慢均勻輸注常規(guī)能量與蛋白質(zhì)密度的全合一PN配方 但不建議連續(xù)輸注時(shí)間超過(guò)10 14天 C 2 當(dāng)PN配方滲透壓超過(guò)900mOsm L時(shí) 建議采用中心靜脈置管途徑 B 3 中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富團(tuán)隊(duì)在嚴(yán)格無(wú)菌條件下放置 麻醉下實(shí)施效果更好 B 3 輸注途徑與方法 推薦意見(jiàn) 4 中心靜脈置管后 包括PICC 應(yīng)常規(guī)行影像學(xué)檢查 確定導(dǎo)管尖端部位 并排除氣胸 超聲導(dǎo)引穿刺例外 A 5 嬰兒頸內(nèi)或鎖骨下靜脈放置導(dǎo)管 尖端應(yīng)在心臟輪廓外0 5cm 幼兒與兒童至少應(yīng)在輪廓外1cm 經(jīng)腹股溝穿刺的導(dǎo)管尖端應(yīng)位于腎靜脈上 D 6 不建議Y型輸注管同時(shí)輸注PN液和其他藥物 推薦使用 全合一 配制和輸注PN 建議在層流室超凈臺(tái)內(nèi)嚴(yán)格按無(wú)菌操作技術(shù)配制 D 3 輸注途徑與方法 推薦意見(jiàn) 7 PN液中不推薦添加肝素 但采用小劑量肝素進(jìn)行沖洗可有效預(yù)防導(dǎo)管堵塞 A 8 中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)每2d更換紗布敷料 至少7d更換透明敷料 B 9 不推薦穿刺部位使用抗菌素藥膏 避免增加耐藥發(fā)生和真菌感染 及破壞亞聚胺酯敷料 A 嬰幼兒中心靜脈置管 嬰幼兒中心靜脈置管難度較大Finck鎖骨下靜脈成功率 6個(gè)月96 6個(gè)月79 Iovino229例小兒的經(jīng)驗(yàn)氣胸鎖骨下靜脈vs頸內(nèi)靜脈2 7 vs與1 推薦首選頸內(nèi)靜脈 嬰幼兒中心靜脈置管 臍靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈外周導(dǎo)入中心靜脈置管經(jīng)胸直接心腔內(nèi)置管 AudioDoppler guidedpunctureoftheinternaljugularveininaninfant 17 Two dimensionalultrasoundviewoftheinternaljugularvein largercircle aboveandtotherightofthesmallercarotidartery ThetipoftherightinternaljugularcatheterisintheSVC 6mmabovetheRA 經(jīng)食道超聲 導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈內(nèi)食道超聲心動(dòng)圖技術(shù)有助于術(shù)中即刻觀察到中心靜脈導(dǎo)管的位置Andropoulos JCardiothoracic VascularAnesthesia1999 13 320 321 最佳置管深度頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈 尖端位于上腔靜脈的上半部份上腔靜脈位于心包反摺線(xiàn)之上即使靜脈壁穿孔 也無(wú)心包填塞危險(xiǎn) Postoperativechestradiographwiththetipofarightinternaljugularveincatheterinthemid superiorvenacava 4 能量供給需要 旨在補(bǔ)充患兒的基本需求 基礎(chǔ)代謝 活動(dòng) 生長(zhǎng)發(fā)育 和支持合成代謝過(guò)多可能引起高血糖癥 脂肪儲(chǔ)積 脂肪肝以及其他并發(fā)癥不足可能導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良 免疫低下及生長(zhǎng)受限 4 能量供給需要 推薦意見(jiàn) 1 傳統(tǒng)能量估算公式可能會(huì)低估或高估實(shí)際能量需求如有條件可進(jìn)行個(gè)體化靜息能量測(cè)量 REE 用以估算能量需要量 D 2 簡(jiǎn)單手術(shù)后不需增加能量 B 3 營(yíng)養(yǎng)不良患兒可給130 150 的REE D 4 應(yīng)從低劑量開(kāi)始 逐步增加 直至達(dá)到目標(biāo)值 D 5 病情穩(wěn)定的患兒總腸外能量需要 包括蛋白質(zhì) 可用下表粗略估計(jì) D PN 能量 氨基酸和脂肪推薦用量 靜息能量消耗計(jì)算 REE 女性 REE Kcal d 655 9 6W 1 7H 4 7A男性 REE Kcal d 66 13 7W 5 0H 6 8A W 體重 Kg H 身高 cm A 年齡 歲 5 氨基酸供給需要 嬰幼兒比成人需要更多的必需氨基酸小嬰兒的必需氨基酸還應(yīng)包括組氨酸 牛磺酸 胱氨酸 半胱氨酸 酪氨酸 脯氨酸和甘氨酸推薦意見(jiàn) D 3歲的兒童和青少年可選用成人配方 6 脂肪供給需要 脂肪乳劑對(duì)靜脈無(wú)刺激 能量密度高 而且可提供必需脂肪酸非蛋白能量以碳水化合物和脂肪共同提供 可促進(jìn)蛋白質(zhì)利用 改善氮平衡 并減少CO2生成 6 脂肪供給需要 推薦意見(jiàn) 1 應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)血甘油三酯濃度 若嬰兒TG 227mg dl或較大兒童 400mg dl 應(yīng)考慮減少脂肪用量 D 2 血總膽紅素 170umol L 10mg dL 時(shí)慎用脂肪乳劑 C PN時(shí)有高膽紅素風(fēng)險(xiǎn)的嬰兒應(yīng)監(jiān)測(cè)血脂 血膽紅素和白蛋白水平 必要時(shí)調(diào)整脂肪用量 D 6 脂肪供給需要 推薦意見(jiàn) 3 嚴(yán)重呼衰時(shí)不推薦使用高劑量 2g kg d 脂肪乳劑 但應(yīng)保證必需脂肪酸攝入量 D 4 嚴(yán)重血小板減少患者應(yīng)慎用脂肪乳劑 D 5 建議使用20 脂肪乳劑 A 肝功能異常 及需長(zhǎng)期使用脂肪乳劑的患兒 建議選擇中長(zhǎng)鏈脂肪乳劑 如有條件 也可選擇橄欖油 大豆油混合制劑 D 7 碳水化合物供給需要 碳水化合物是能量的主要來(lái)源葡萄糖通常是構(gòu)成PN溶液滲透壓的主要物質(zhì)葡萄糖耐量可能受年齡 PN輸注周期 代謝狀態(tài)和疾病的影響 需要仔細(xì)監(jiān)測(cè) PN 碳水化合物供給需要 靜脈輸注葡萄糖推薦量 g kg d 7 碳水化合物供給需要 推薦意見(jiàn) 1 嬰兒GS攝入不 18g kg d B 2 可能發(fā)生應(yīng)激性高血糖的重癥患兒GS攝取須限制在5mg kg min 7 2g kg d D 3 GS攝入通常應(yīng)占非蛋白熱卡的60 75 C 4 間歇PN時(shí) 最大GS輸注率不 20mg kg min 1 2g kg h 周?chē)o脈輸注GS濃度應(yīng) 12 5 而中心靜脈輸注GS濃度可達(dá)25 C 7 碳水化合物供給需要 推薦意見(jiàn) 5 在開(kāi)始和停止PN時(shí) GS輸注速率必須逐步增加和降低以避免高糖血癥和低糖血癥 必須監(jiān)測(cè)血糖濃度 D 6 當(dāng)出現(xiàn)GS合理輸注仍不能控制高血糖時(shí) 應(yīng)考慮用胰島素 D 7 使用生長(zhǎng)激素和生長(zhǎng)抑素等藥物會(huì)影響GS代謝 應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖變化 C 8 水 電解質(zhì) 推薦意見(jiàn) 1 液體量應(yīng)根據(jù)兒童年齡和體重變化而變化 并相應(yīng)地調(diào)整 B 2 手術(shù)后或有瘺及其它部位體液丟失的兒科病人 其水電解質(zhì)的需要量應(yīng)作調(diào)整 B 8 水 電解質(zhì) 兒童的推薦劑量通?；谛律鷥汉统扇说臄?shù)據(jù) 8 水 電解質(zhì) 兒童的推薦劑量通常基于新生兒和成人的數(shù)據(jù) 9 維生素 PN時(shí)需補(bǔ)充13種維生素 包括4種脂溶性維生素和9種水溶性維生素 推薦意見(jiàn) 1 水 脂溶性維生素應(yīng)加入脂肪乳劑中或含有脂肪的PN混合劑中 可增加維生素穩(wěn)定性 D 2 有條件應(yīng)使用血清維生素E 總血清脂肪比值來(lái)正確評(píng)估維生素E狀態(tài) A 9 維生素 10 微量元素 臨床一般采用混合制劑 鐵 鉻 銅 碘 錳 鉬 硒 鋅膽汁瘀積患兒的微量元素水平應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè) 防止銅中毒腎功能損害的患兒無(wú)法排泄鉬 硒和鋅 應(yīng)慎用 10 微量元素 推薦意見(jiàn) 1 長(zhǎng)期PN時(shí) 應(yīng)補(bǔ)充微量元素 并定期監(jiān)測(cè) D 2 接受長(zhǎng)期PN 大于3周 的患者應(yīng)補(bǔ)充鐵 C 3 長(zhǎng)期接受靜脈鐵劑患兒需監(jiān)測(cè)鐵蛋白和血清鐵 避免過(guò)量 B 4 嬰兒和兒童每天補(bǔ)充鐵50 100 g L D 10 微量元素 推薦意見(jiàn) 5 PN的嬰兒和兒童每天應(yīng)補(bǔ)充銅20mg L D 6 燒傷或膽汁淤積癥病人長(zhǎng)期接受PN時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血漿銅和銅藍(lán)蛋白濃度 并根據(jù)檢測(cè)結(jié)果相應(yīng)調(diào)整銅供應(yīng)量 D 7 腸外鋅推薦量是 3個(gè)月嬰兒100 g L 兒童50 g L 最大劑量5mg d D 8 經(jīng)皮膚或消化道過(guò)量流失時(shí) 鋅需要額外補(bǔ)充 D 11 并發(fā)癥及監(jiān)測(cè) PN并發(fā)癥包含3種 與中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥 感染 阻塞 中心靜脈血栓 肺栓塞和意外損傷代謝性并發(fā)癥 電解質(zhì) 無(wú)機(jī)鹽 葡萄糖 必需脂肪酸 維生素和微量元素失調(diào)其他組織系統(tǒng)并發(fā)癥 肝膽疾病 代謝性骨病 生長(zhǎng)障礙 11 并發(fā)癥及監(jiān)測(cè) 推薦意見(jiàn) 1 嚴(yán)格遵循PICC置管與護(hù)理原則 由經(jīng)過(guò)培訓(xùn) 有資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行操作 避免導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥 A 2 有原因不明的發(fā)熱或疑似導(dǎo)管相關(guān)感染癥狀時(shí) 血培養(yǎng)之后迅速通過(guò)靜脈應(yīng)用廣譜抗生素 明確病原后換成敏感抗生素治療 治療時(shí)間應(yīng)根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果來(lái)定 D 3 經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管輸液后應(yīng)常規(guī)用生理鹽水沖管 不使用時(shí)應(yīng)用肝素沖洗至少每周1次 D 11 并發(fā)癥及監(jiān)測(cè) 推薦意見(jiàn) 4 對(duì)患兒 家屬以及護(hù)理人員 照護(hù)人員 都應(yīng)該進(jìn)行中心靜脈導(dǎo)管安全教育 D 5 避免藥物和PN營(yíng)養(yǎng)液在輸液管里混合 除非有研究證實(shí)兩者可以混合 D 6 如結(jié)合膽紅素逐漸升高 考慮暫時(shí)減少或停輸脂肪乳劑 D 7 長(zhǎng)期PN患兒需要常規(guī)監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)和機(jī)體組份 D 11 并發(fā)癥及監(jiān)測(cè) 小結(jié) 中國(guó)兒科腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南 2010年 1 適應(yīng)證 經(jīng)腸內(nèi)未能獲得所需足夠營(yíng)養(yǎng)5d以上的患兒2 禁忌證 休克 嚴(yán)重水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)未糾治時(shí)3 輸注途徑與方法 專(zhuān)業(yè)人員置管與維護(hù) 根據(jù)營(yíng)養(yǎng)液輸注天數(shù)與營(yíng)養(yǎng)液配方滲透壓濃度 選擇合適的靜脈置管途徑4 能量 個(gè)體化靜息