精神病醫(yī)院評審標準中與臨床科室密切相關(guān)條款

精心服務(wù)贏在品質(zhì) 規(guī)范診療溫馨護理保障安全 與臨床密切相關(guān)條款解讀 提綱 第二章醫(yī)院服務(wù)第三章醫(yī)患安全第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進第六章醫(yī)院管理 2020 1 16 第二章醫(yī)院服務(wù) 2 6 1 1患者或監(jiān)護人對病情 診斷 醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權(quán)利 醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù) 醫(yī)務(wù)人員尊重患者或監(jiān)護人的知情選擇權(quán)利 對患者或監(jiān)護人進行病情 診斷 醫(yī)療措施和醫(yī)療風險告知的同時 能提供不同的診療方案 醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益 3 2020 1 16 第二章醫(yī)院服務(wù) 2 6 2 1向患者或監(jiān)護人說明病情及治療方式 特殊治療及處置 并獲得其同意 說明內(nèi)容應(yīng)有記錄并有患者或監(jiān)護人簽字 需要實施特殊檢查 特殊治療的 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當及時向患者說明醫(yī)療風險 替代醫(yī)療方案等情況 并取得其書面同意 第二章醫(yī)院服務(wù) 2 6 4 1明確規(guī)定非自愿住院醫(yī)療措施的適用條件與程序 入院后的診斷復(fù)核程序 保障患者能獲得適宜的治療和安全保護 并有治療經(jīng)過的記錄 參照 中華人民共和國精神衛(wèi)生法 第三十條和第三十二條 三十五條內(nèi)容 醫(yī)師必須掌握 5 第二章醫(yī)院服務(wù) 2 6 7 1保護患者的隱私權(quán) 尊重民族習慣和宗教信仰 醫(yī)護人員自覺保守患者隱私 除法律規(guī)定外未經(jīng)本人同意不得向他人泄露患者情況 例如 公共場合不討論患者病情 辦公室內(nèi)患者資料不隨意擺放 離開電腦前要鎖屏等等 6 2020 1 16 提綱 第二章醫(yī)院服務(wù)第三章醫(yī)患安全第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進第六章醫(yī)院管理 7 第三章醫(yī)患安全 一 確立查對制度 識別患者身份 3 1 4完善關(guān)鍵流程 門急診 病房 輔助檢查和治療部門之間流程 的患者識別措施 健全轉(zhuǎn)送交接登記制度 3 1 5使用 腕帶 作為識別患者身份的標識 要保證每名患者都佩戴腕帶 腕帶內(nèi)容清晰 準確 3 1 1在診療活動中 嚴格執(zhí)行 查對制度 至少同時使用姓名 年齡2項核對患者身份 2020 1 16 第三章醫(yī)患安全 二 確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序 步驟 3 2 2實施緊急搶救需要下達臨時醫(yī)囑時 應(yīng)嚴格按照臨時醫(yī)囑制度執(zhí)行 護理人員應(yīng)對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認 在執(zhí)行時雙人核查 事后及時補記 3 2 3接獲非書面的患者 危急值 或其他重要的檢查 驗 結(jié)果時 接獲者必須規(guī)范 完整 準確地記錄患者識別信息 檢查 驗 結(jié)果和報告者的姓名與電話 復(fù)述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用 誰報告 誰記錄 誰接聽 誰記錄 9 2020 1 16 第三章醫(yī)患安全 三 執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范 落實醫(yī)院感染控制的基本要求 四 特殊藥物的管理 提高用藥安全 毒 麻 精 放 易制毒化學品 三級管理和 五專 管理 五 臨床 危急值 報告制度 3 5 1根據(jù)醫(yī)院實際情況確定 危急值 項目 建立 危急值 評價制度 3 5 2有臨床 危急值 報告制度與流程 10 第三章醫(yī)患安全 六 防范與減少患者跌倒 墜床 噎食 窒息 自殺 暴力攻擊 擅自離院等意外事件發(fā)生 3 6 1 1對患者進行風險評估 主動向高?；颊吒嬷?墜床 噎食 窒息 自殺 暴力攻擊 擅自離院風險 3 6 2 1患者跌倒 墜床 噎食 窒息 自殺 暴力攻擊 擅自離院等意外事件記錄報告 處置流程知曉率100 3 6 3 1定期開展防范和處置精神科常見意外事件的相關(guān)培訓(xùn)和演練 第三章醫(yī)患安全 八 妥善處理醫(yī)療安全 不良 事件 3 8 1 1有主動報告醫(yī)療安全 不良 事件的制度與工作流程 3 8 2 1對重大不安全事件進行根本原因分析 九 患者或家屬 監(jiān)護人 參與醫(yī)療安全針對患者病情 提出供選擇的診療方案 提出防止非醫(yī)療因素對患者造成傷害的風險 十 全員急救培訓(xùn) 七 預(yù)防和減少壓瘡發(fā)生 提綱 第二章醫(yī)院服務(wù)第三章醫(yī)患安全第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進第六章醫(yī)院管理 第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進 4 5 1 1由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為患者提供病情評估 診斷 患者病情評估的重點范圍 評估人及資質(zhì) 評估標準與內(nèi)容 時限要求 記錄文件格式等 4 5 2 1按照精神科臨床診療規(guī)范 精神疾病防治指南 臨床路徑 指導(dǎo)精神疾病的診療活動 如 精神障礙防止指南 精神障礙治療規(guī)范等資料 4 5 2 2根據(jù)各病種臨床路徑指導(dǎo)精神疾病的診療活動 4 5 2 3規(guī)范書寫醫(yī)療文件 14 2020 1 16 4 5 3 1有對新入院患者的暴力和自殺風險 物質(zhì)使用 心理創(chuàng)傷史等進行評估篩查的制度與保障措施 有適用的評估篩查標準 包括 入院風險評估 疾病特點評估 等級護理評估等 醫(yī)護評估結(jié)果如不一致 應(yīng)如何處理 第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進 4 5 3 2有恰當?shù)姆婪痘蚋深A(yù)措施 床頭卡上有常見各類風險標識 風險評估結(jié)果有效的告知監(jiān)護人并記錄在病歷中 對于發(fā)生的沖動 自傷 自殺行為給予及時的干預(yù) 約束措施的實施有醫(yī)囑并及時記錄在病歷中 4 5 4 1加強住院診療活動質(zhì)量管理 三級醫(yī)師查房 第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進 4 5 4 2每一位住院患者均有適宜的診療計劃 由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準 診療活動由高級職稱精神科醫(yī)師負責評價與核準簽字 診療方案的更改應(yīng)及時與患者及監(jiān)護人溝通 并做記錄據(jù)檢查結(jié)果分析判斷 適時調(diào)整診療方案 并分析調(diào)整原因和背景 4 5 5 1有院內(nèi)外會診管理制度與流程 有院內(nèi)外會診管理相關(guān)制度與流程 包括 會診醫(yī)師資質(zhì)與責任 會診時限 會診記錄書寫要求 建立醫(yī)師外出會診管理檔案 有提供院外遠程會診的相關(guān)設(shè)施及流程 我院與北大六院建立遠程會診合作關(guān)系 第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進 4 5 6 1醫(yī)院對患者的出院指導(dǎo)與隨訪有明確的制度與要求經(jīng)治醫(yī)師 責任護士根據(jù)病情對出院患者提供服藥指導(dǎo) 心理指導(dǎo) 康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等服務(wù) 包括在生活或工作中的注意事項等 4 5 6 2對患者采用多種形式定期隨訪 隨訪形式至少包括 電話隨訪 門診隨訪 書面隨訪 家訪等中的2種 某些特定類型患者 并有記錄 第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進 4 5 6 3出院患者有出院小結(jié) 主要內(nèi)容記錄完整 與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致 主動向患者告知出院記錄中主要內(nèi)容 并提供相應(yīng)咨詢 18 2020 1 16 4 5 7 1對多種同類精神藥物聯(lián)合使用的患者有適當指征和評估記錄 醫(yī)師 掌握多種同類精神藥物聯(lián)合使用的適應(yīng)癥 二聯(lián) 科內(nèi)疑難病例討論 三聯(lián) 全院疑難病例討論 第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進 4 6 5 2對住院超過24周的患者進行管理與評價 科室將住院超過24周的患者進行評價并記錄 19 4 5 8 1由科主任 護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組 負責本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理 質(zhì)控體系 院科兩級質(zhì)控 質(zhì)控小組人員資質(zhì) 掌握多種質(zhì)量管理工具的使用方法 質(zhì)控小組人員分工明確 各有側(cè)重 有質(zhì)控方案 質(zhì)控計劃 每月質(zhì)控重點 每月按計劃開展質(zhì)控工作 記錄完整 每月召開科室質(zhì)控會 記錄完整 第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進 4 5 8 2醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標 醫(yī)院與科室定期評價 有持續(xù)改進的效果 科室有明確的質(zhì)量與安全指標 定期分析質(zhì)量與安全指標的變化趨勢 趨勢圖 直方圖 餅圖 等 每月按計劃開展質(zhì)控工作 記錄完整 各項質(zhì)量與安全指標呈正向變化趨勢 第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進 4 5 8 3根據(jù) 病歷書寫基本規(guī)范 對住院病歷質(zhì)量實施監(jiān)控與評價 甲級病歷率 90 無丙級病歷 出現(xiàn)丙級病歷 科室應(yīng)當進行分析 并有改進措施 21 第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進 4 10 3 1有開放病房管理和安全保障 知情同意 會診轉(zhuǎn)診制度 嚴格掌握收治和轉(zhuǎn)診適應(yīng)癥 有患者及家屬須知 有探視及會客的管理制度 與患者或親屬充分溝通 細則 中 凡是提到患者權(quán)利的 幾乎全都用到了 充分 這個詞 有明確的收治和轉(zhuǎn)診適應(yīng)癥 醫(yī)師應(yīng)當知曉這項內(nèi)容 4 14 3 2醫(yī)師開具處方 應(yīng)按照 處方管理辦法 的要求執(zhí)行 處方書寫規(guī)范 完整 第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進 2020 1 16 23 4 14 3 3護士抄 轉(zhuǎn) 錄用藥醫(yī)囑及執(zhí)行給藥醫(yī)囑應(yīng)遵守操作規(guī)程 必須經(jīng)過核對 確保準確無誤 經(jīng)過資格認定及相關(guān)培訓(xùn)的護理人員方可執(zhí)行給藥醫(yī)囑 護士根據(jù)處方或醫(yī)囑給藥時須對藥品名稱 用法用量 給藥途徑 藥品效期 外觀質(zhì)量等進行核對與檢查 有特殊情況使用患者自帶藥品的相關(guān)規(guī)定 參照 住院患者自備藥品管理制度 HBLY ZD B 0 331 執(zhí)行 4 14 3 4已開具處方 并遵醫(yī)囑使用的藥品應(yīng)記入病歷 患者就診前和正在使用的所有處方及醫(yī)囑用藥應(yīng)在病歷中記錄 病程記錄中有明確的用藥依據(jù)及分析 第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進 4 14 5 1抗菌藥物與精神藥品臨床應(yīng)用管理責任制 將抗菌藥物與精神藥品臨床應(yīng)用管理作為本科質(zhì)量管理的重要內(nèi)容 設(shè)定本科抗菌藥物與精神藥品應(yīng)用控制執(zhí)行指標 落實到人 4 14 5 3嚴格落實抗菌藥物分級管理制度 對不同管理級別的抗菌藥物處方權(quán)進行嚴格限定 明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限 4 14 5 7嚴格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理 醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限制度與程序 醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后 授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)落實到每名醫(yī)師 第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進 4 14 6 1實施藥品不良反應(yīng)和用藥錯誤報告制度 建立有效的藥害事件調(diào)查 處理程序 醫(yī)師 護士對患者用藥情況進行監(jiān)測 將患者發(fā)生的藥品不良反應(yīng)如實記入病歷中對嚴重用藥錯誤報告有分析 有整改措施 注 該條款在 三級綜合醫(yī)院評審標準 2011年版 實施細則 中為核心條款 所以 也將是評審檢查過程中一個重點內(nèi)容 4 17 3 3有醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預(yù)案 醫(yī)護人員 按要求上報醫(yī)院感染暴發(fā)事件 相關(guān)人員 醫(yī)護人員 管理人員 對醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置預(yù)案知曉率達到100 第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進 2020 1 16 4 17 4 1執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范 實施依從性監(jiān)管醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率100 有院科兩級對手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查 有整改措施 科室質(zhì)控小組要對手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況進行管理 4 20 2 1按規(guī)定為門診 急診 住院患者寫書病歷記錄 醫(yī)師要按照規(guī)范書寫門診 急診 住院患者病歷 每一位醫(yī)師知曉有關(guān)病歷書寫的要求 第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進 2020 1 16 27 4 20 2 4住院病案首頁應(yīng)有主管醫(yī)師簽字 應(yīng)列出患者所有與本次診療相關(guān)的診斷 病案首頁上 各級醫(yī)師簽字符合病案首頁填寫相關(guān)要求 體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制 病案首頁診斷填寫完整 主要診斷的正確率達到100 病案首頁中的診斷在病程 檢查化驗報告中獲得支持依據(jù) 4 20 2 5病程記錄及時 完整 準確 符合衛(wèi)生部 病歷書寫基本規(guī)范 病程記錄及時 完整 準確 符合 病歷書寫基本規(guī)范 病程記錄根據(jù)病情觀察 查房情況結(jié)合檢查結(jié)果有分析 有判斷 體現(xiàn)醫(yī)療組三級醫(yī)師的診斷思路和處理方案 臨床科室對本科室醫(yī)師書寫的病程記錄進行評價 第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進 28 4 20 2 6保持病案的可獲得性 C檔 患者出院后 住院病歷在7個工作日之內(nèi)回歸病案科達 90 B檔 患者出院后 住院病歷在3個工作日之內(nèi)回歸病案科達 90 A檔 患者出院后 住院病歷在2個工作日之內(nèi)回歸病案科達 95 在7個工作日內(nèi)回歸病案科100 提綱 第二章醫(yī)院服務(wù)第三章醫(yī)患安全第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進第六章醫(yī)院管理 5 3 1 1根據(jù)精神科分級護理的原則和要求 實施護理措施 有護理質(zhì)量評價標準 有質(zhì)量可追溯機制 護理人員掌握分級護理的內(nèi)容及患者的護理級別 有護理級別標識 患者的護理級別與病情相符 第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進 5 3 2 1優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位 有優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的目標和內(nèi)涵 護理人員知曉率100 定期聽取患者及醫(yī)護人員等多方意見和建議 患者與醫(yī)護人員滿意度高 30 2020 1 16 5 3 3 1貫徹落實精神科護理核心制度 制定并完善護理工作規(guī)范 細化工作標準 加強病房安全管理 密切觀察患者病情變化 相關(guān)人員知曉并遵循 第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進 5 3 3 2按照 病歷書寫基本規(guī)范 書寫護理文件 護理記錄按照有關(guān)規(guī)定由相關(guān)護理人員審核簽字 護理人員知曉并掌握書寫規(guī)范 患者與醫(yī)護人員滿意度高 31 2020 1 16 5 3 4 1建立護理查房 護理會診和護理病例討論制度 相關(guān)人員知曉并遵循 第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進 5 3 4 2實施 以病人為中心 的整體護理 為患者提供適宜的護理服務(wù) 依據(jù)患者需求制定護理計劃 充分考慮患者生理 心理 社會 文化等因素 責任護士掌握所負責患者的診療護理信息 提供基礎(chǔ)護理及?？谱o理服務(wù) 根據(jù)患者的個體情況 提供針對性 個性化的護理服務(wù) 32 2020 1 16 5 3 5 1落實患者的知情同意 護理告知和隱私保護措施 提供人性化服務(wù) 尊重患者的合法權(quán)益 有保護患者隱私的具體措施 主動與患者進行溝通 了解患者的需求及心理感受 提供個性化的心理護理 第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進 5 3 5 2為患者提供心理護理 康復(fù)和健康指導(dǎo) 有符合專業(yè)特點的心理與健康指導(dǎo) 出院指導(dǎo) 健康促進等資料 方便護理人員使用 護理人員知曉主要內(nèi)容 33 2020 1 16 5 3 6 1護理人員具備危重患者 被約束患者護理的相關(guān)知識與操作技能 護理人員具備的技術(shù)能力包括 危重患者護理常規(guī)及搶救技能 約束保護技術(shù) 溝通技巧 患者病情評估與處理 緊急處置能力等 有針對危重患者 被約束患者病情變化的風險評估和安全防范措施 第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進 5 3 6 2有危重患者 被約束患者護理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范 工作流程及應(yīng)急預(yù)案 對危重患者有風險評估和安全防范措施 護理人員知曉主要內(nèi)容 34 2020 1 16 5 3 8 1執(zhí)行查對制度 能遵照醫(yī)囑正確提供治療 給藥等護理服務(wù) 及時觀察 了解患者用藥及治療反應(yīng) 有醫(yī)囑核對與處理流程 有查對制度并提供符合精神科給藥規(guī)范的護理服務(wù) 有記錄 有觀察 了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程 第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進 5 3 9 1制定宣教制度和精神科標準健康教育計劃 體現(xiàn)在患者入院 住院 出院各個環(huán)節(jié)中 健康教育內(nèi)容包括患者住院須知 疾病相關(guān)知識 用藥 飲食知識 特殊檢查注意事項 康復(fù) 出院指導(dǎo)等 35 2020 1 16 5 3 10 1有保障常用儀器 設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程 有保障常用儀器 設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程 護理人員熟練使用氧氣 吸引器 簡易呼吸器等常用儀器和搶救設(shè)備 急診護士掌握監(jiān)護儀 除顫儀 心電圖機等 對使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預(yù)案及措施 第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進 36 2020 1 16 3 1 3 1實施有創(chuàng)診療活動和精神科特殊診療活動 如 無抽搐電休克治療等 前 管床醫(yī)生必須親自向患者或監(jiān)護人告知 取得患者或監(jiān)護人的書面知情同意 無抽搐電休克治療管理 3 1 5 1使用 腕帶 作為識別患者身份的標識 重點是抽搐電休克治療 急診室 一級病室等部門 以及癡呆 意識不清 搶救 輸血 不同語種語言交流障礙的患者等 4 3 5 1實行高風險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度 4 5 4由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準住院診療 檢查 藥物治療 無抽搐電休克治療等 計劃或方案的適宜性 并記入病歷 4 5 4 2 37 2020 1 16 4 19 5 1有無抽搐電休克治療前準備的相關(guān)管理制度 無抽搐電休克治療管理 4 19 5 2有無抽搐電休克治療患者的核對制度與工作流程 4 19 5 4有突發(fā)事件防范和處理預(yù)案 實行高風險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度 5 2 3 1無抽搐電休克治療醫(yī)生與護士之比1 2 4 19 5 3有無抽搐電休克治療安全核查與治療風險評估制度與流程 5 3 7 1有無抽搐電休克治療患者護理常規(guī)和處置流程 并有效執(zhí)行 38 2020 1 16 5 5 1 1無抽搐電休克治療科 室 布局合理 分區(qū)明確 符合醫(yī)院感染管理要求 無抽搐電休克治療管理 5 5 1 3無抽搐電休克治療科 室 有兼職護理質(zhì)量管理人員 護理部有護理質(zhì)量管理標準與監(jiān)測 評價記錄 5 5 1 4與臨床保持良好的溝通機制 滿足臨床工作需要和住院患者的需求 做好病情交接 將治療后觀察情況反饋給臨床科室護士 5 5 1 2建立無抽搐電休克治療科 室 各項規(guī)章制度 崗位職責及操作常規(guī) 有培訓(xùn) 工作人員配備合理 39 2020 1 16 約束保護管理 5 4 3 1有針對精神疾病和患者需要的防護設(shè)備 約束保護措施 有防范護理不良事件發(fā)生的制度 規(guī)范 措施并落實 病區(qū)有針對精神疾病患者需要的防護設(shè)備及約束保護措施 如監(jiān)控系統(tǒng) 防護網(wǎng) 隔離室 約束帶 保護衣 約束背心等 有防范護理不良事件發(fā)生的制度 規(guī)范