冠脈造影流程操作.ppt

冠脈造影流程操作入門 冠脈造影流程操作門 學(xué)習(xí)冠脈造影 是學(xué)習(xí)介入治療的前奏 是基礎(chǔ) 是基本功 冠脈造影流程操作門 在第一次走進(jìn)導(dǎo)管室時(shí) 會(huì)出現(xiàn)莫名的緊張和茫然 不知道自己的位置 不知道該干什么 面對(duì)著C型臂和大屏幕無(wú)所適從 對(duì)整個(gè)流程茫然無(wú)知 當(dāng)你能耐心讀完以下文字后 你也可以了解冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的細(xì)枝末節(jié)了 本文探討的是冠脈造影術(shù)的基本操作流程 不涉及任何策略性問題 冠脈造影流程操作門 當(dāng)我們第一次進(jìn)入導(dǎo)管室 映入眼簾的是那些價(jià)值不菲的機(jī)器 一排排的支架 導(dǎo)管 滿桌子的藥品 耗材 但是作為臨床已是老手的你 是不會(huì)被嚇到滴 導(dǎo)管室的布局 冠脈造影流程操作門 我們了解了導(dǎo)管室基礎(chǔ)布局后 下一步我們?cè)撛趺崔k呢 你不可能一下子就成為一個(gè)合格的操作者 甚至不能一下子成為一個(gè)助手 那我建議你先從外圍工作做起 先看看別人怎么做 不要嫌麻煩 冠脈造影流程操作門 要學(xué)習(xí)的書本知識(shí) 冠狀動(dòng)脈造影與臨床 這本書是真正教學(xué)型的 冠脈介入診治技巧與器械選擇 心血管介入學(xué) 等等 最重要的是 心臟解剖 助手工作 擺體位 頭向C型臂 橈動(dòng)脈入路 擺穿刺手臂 也就是固定右手開始 將病人右臂外展45 左右 放在右手支撐板上 為了給操作者提供良好好的穿刺體位 在病人右手腕下墊上繃帶卷 或者紗布包 但是我們比較傾向墊上500ml的袋裝鹽水 既能支撐 病人又舒服 還能充分暴露穿刺點(diǎn) 把支撐板和鹽水袋子用手術(shù)包的外包裝袋子套上 這樣肯定視野干凈多了 然后用繃帶繞患者右手掌捆扎結(jié)實(shí) 避免其移動(dòng) 消毒 自指尖一直到肘關(guān)節(jié) 右上肢擺位 消毒 助手工作 為了謹(jǐn)慎 建議將右股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)也準(zhǔn)備好 提前消好毒 已備橈動(dòng)脈穿不成功時(shí)之需 消好毒 請(qǐng)站到一邊 因?yàn)橹謱伿中g(shù)巾了 這時(shí)你可以穿好鉛衣 站在一旁看看肝素是怎么配置的 心電監(jiān)護(hù)的鏈接 三聯(lián)三通的聯(lián)接 開始學(xué)習(xí)助手的操作了 助手工作 當(dāng)觀看上十幾臺(tái)造影術(shù)后 你大可以試一試助手的工作了 因?yàn)橛行┕ぷ鞑豢赡苤豢淳湍芸磿?huì) 比如說(shuō)搖床到位 一個(gè)合格的助手 其實(shí)比術(shù)者一點(diǎn)也不差 阜外醫(yī)院搖床者都是經(jīng)驗(yàn)豐富的專家 因?yàn)橐慌_(tái)造影做的成不成功 最關(guān)鍵的不是你造成影沒造成影 而是你造的影是不是能完整的將血管展開 看清楚 這就全憑助手搖床的技術(shù)了 大家肯定會(huì)提前做好功課 一定也大體了解了幾個(gè)固定體位 最起碼大家肯定知道有一個(gè)蜘蛛位 但是 這些體位只是搖機(jī)頭 還有擺床到位呢 而且就算知道那幾個(gè)固定體位只是開始 將來(lái)要根據(jù)病人血管走向 自己找到展示血管的最佳角度和體位 這才是我們搖床的真正重點(diǎn) 開始助手工作 穿上手術(shù)衣 站在助手的位置上 那我們?cè)搹暮翁幭率帜?從鋪無(wú)菌巾 整理手術(shù)臺(tái)開始吧 趁著小助手綁手 消毒的時(shí)間 你首先要幫助操作者整理手術(shù)臺(tái) 這時(shí)你可以學(xué)習(xí)造影所用的基本器械了 但是要注意 千萬(wàn)小心不要掉東西 整理手術(shù)臺(tái) 你要知道一個(gè)造影所需的器械有 橈動(dòng)脈穿刺包 放到彎盤里備用 造影導(dǎo)絲 一般為綠色J頭硬導(dǎo)絲 或者超滑又叫泥鰍導(dǎo)絲 造影導(dǎo)管 一般為5F多功能導(dǎo)管 根據(jù)情況還有很多導(dǎo)管 三聯(lián)三通 輸液器 2個(gè) 測(cè)壓導(dǎo)管 針管 5ml1個(gè) 20ml2個(gè) 沖洗盆 肝素鹽水盤 硝酸甘油杯 2袋生理鹽水 紗布2包 最好擺的井井有條 手術(shù)臺(tái) 鋪無(wú)菌巾 在你鋪的時(shí)候 操作者在開始準(zhǔn)備 用5ml針管抽麻藥 用一個(gè)20ml的針管抽取硝酸甘油和肝素 當(dāng)你鋪好了 此時(shí)操作者已經(jīng)開始選擇穿刺點(diǎn)準(zhǔn)備穿刺了 咱可別在旁邊傻站著 你還有助手的工作呢 將造影導(dǎo)管用肝素鹽水預(yù)沖 后將導(dǎo)絲穿入造影導(dǎo)管備用 然后連接三聯(lián)三通 三聯(lián)三通 助手工作 當(dāng)你連接好三聯(lián)三通 此時(shí) 術(shù)者應(yīng)該已經(jīng)穿刺成功了 硝酸甘油和肝素也已經(jīng)推入病人血管中了 請(qǐng)你將穿好導(dǎo)絲的造影導(dǎo)管遞給術(shù)者 站在術(shù)者旁邊 將機(jī)頭位置擺正 即正位 機(jī)頭正位 造影開始 首先還是要強(qiáng)調(diào) 助手的工作很重要 甚至有時(shí)強(qiáng)過(guò)術(shù)者 當(dāng)你遞給術(shù)者導(dǎo)管時(shí) 將導(dǎo)絲稍后撤 J型頭退入導(dǎo)管內(nèi) 術(shù)者會(huì)將導(dǎo)管頭塞入動(dòng)脈鞘管 你的工作正式開始 小步快走 送入導(dǎo)絲 一定感覺下有沒有阻力 動(dòng)作要輕柔 如果遇到任何阻力 馬上停止推送 通知術(shù)者 在這里提醒下 大家注意J頭導(dǎo)絲和多功能導(dǎo)管的長(zhǎng)度 因?yàn)橛袝r(shí)略有阻力是因?yàn)镴頭導(dǎo)絲通過(guò)導(dǎo)管頭U型彎 你可以根據(jù)目測(cè)導(dǎo)絲在導(dǎo)管外的剩余長(zhǎng)度來(lái)區(qū)別是遇到血管迂曲還是在導(dǎo)管頭U型彎的阻力 如果推送順利 要將導(dǎo)絲推送到末端 尾部剩下大約10cm 15cm即可 造影開始 此時(shí)術(shù)者會(huì)踩線 你的任務(wù)是搖床 搖床到位也是大學(xué)問 看到導(dǎo)絲J型頭位置 此位置一般已經(jīng)在鎖骨下動(dòng)脈了 術(shù)者會(huì)繼續(xù)送入導(dǎo)管 你可以將導(dǎo)絲導(dǎo)管交給術(shù)者 由術(shù)者進(jìn)行導(dǎo)管操作 學(xué)習(xí)搖床 助手就應(yīng)該專心致志的進(jìn)行搖床了 搖床要使屏幕始終跟著導(dǎo)絲頭走 就是屏幕始終顯示導(dǎo)絲頭 大部分初學(xué)者搖到不知道哪里去了 這里首先大家要掌握人體解剖結(jié)構(gòu) 了解血管走形 知道機(jī)頭位置與投射部位關(guān)系 我們可以把看屏幕想象成在機(jī)頭正上方看病人 你向前推 病人位置便是向右 向上推 病人投射影便是向下 就是你推床向那 屏幕顯示病人投射影就向相反的方向 順便教給大家一個(gè)學(xué)習(xí)方法小竅門 你可以在一張A4紙上畫一個(gè)大概人形 用手機(jī)攝像頭來(lái)看 手機(jī)屏幕就是機(jī)頭所看到的影響 你固定手機(jī) 來(lái)推動(dòng)A4紙 代替練習(xí)搖床 你就會(huì)學(xué)的飛快的 學(xué)習(xí)搖床 什么部位在機(jī)頭正下方 便顯示什么部位 所以當(dāng)導(dǎo)絲送入后 踩線 將床搖到病人右鎖骨處正好在機(jī)頭正下方 你可以看著病人位置搖到位后看看屏幕 切忌搖床不固定而出現(xiàn)滑床 就是按住搖床按鈕頭不放來(lái)回亂推 一般會(huì)看到導(dǎo)絲向左側(cè)走入到鎖骨下動(dòng)脈 跟隨導(dǎo)絲頭搖床 導(dǎo)絲會(huì)進(jìn)入到升主動(dòng)脈 然后下下行 導(dǎo)絲頭會(huì)再竇底盤曲 此時(shí)助手的任務(wù)是固定導(dǎo)絲 將體位擺為正位 將屏幕顯示 造影開始 術(shù)者將送入導(dǎo)管 到位后抽出導(dǎo)絲 助手將導(dǎo)絲取走 放入沖洗盆內(nèi)備用 順手將連接好并抽取5 7ml造影劑的三聯(lián)三通遞給術(shù)者 由術(shù)者操作導(dǎo)管進(jìn)入左冠口 此時(shí)你的任務(wù)是學(xué)習(xí)術(shù)者的導(dǎo)管操作手法了 術(shù)者會(huì)冒煙 尋找冠口位置 操作導(dǎo)管 當(dāng)看到導(dǎo)管頭在冠口有一個(gè)彈入動(dòng)作時(shí) 術(shù)者會(huì)小冒煙 確定以插入冠口 此時(shí)助手的重任到了 搖床到位 左冠體位 一般造影 會(huì)首先選擇左冠 左冠造影我們一般選擇6個(gè)固定體位 根據(jù)不同情況會(huì)進(jìn)行小的調(diào)整 當(dāng)正位導(dǎo)管到位后 體位順序 站在助手位置觀察機(jī)頭位置 頭位 左肩位 蜘蛛位 正足位 肝位 右肩位 這樣便于記憶 順時(shí)針轉(zhuǎn)一圈 簡(jiǎn)單又實(shí)用 正頭位 正位 頭位 AP CRA 左肩位 左前斜 頭位 LAO CRA 蜘蛛位 左前斜 足位 LAO CAU 正足位 正位 足位 AP CAU 肝位 右前斜 足位 RAO CAU 右肩位 右前斜 頭位 RAO CRA 右冠體位 左側(cè)斜位45 這個(gè)體位即是右冠插管體位 亦是造影體位 此體位可以充分顯示右冠頭 體部 是觀察右冠的最重要體位 頭位 基本上這兩個(gè)體位就可以將右冠展示清楚了 右冠 左側(cè)斜位45 助手 新手工作 以上可以總結(jié)為助手的基本工作 作為新手 第一次操作難免會(huì)緊張 請(qǐng)記住 緊張 但不能手抖 當(dāng)助手的工作熟悉后 我們可以正式開始進(jìn)行單獨(dú)操作了 但是 有一位經(jīng)驗(yàn)豐富的助手 在你操作不順利 至或突然的操作失誤時(shí) 他能幫你 甚至挽救你一把 助手工作時(shí) 那術(shù)者此時(shí)該干什么呢的 對(duì) 橈動(dòng)脈穿刺 我們一般用泰爾茂的橈動(dòng)脈穿刺鞘 用的透壁穿刺法 先從認(rèn)識(shí)泰爾茂的穿刺鞘管套裝開始吧 泰爾茂穿刺鞘管套裝 標(biāo)準(zhǔn)穿刺套裝 導(dǎo)絲未顯示 橈動(dòng)脈穿刺 首先是穿刺點(diǎn)的選擇 一般選擇在搏動(dòng)點(diǎn)最清楚 最強(qiáng)處 也就是右手腕橫紋下1cm左右 也就是大概第二腕橫紋處進(jìn)行穿刺 因?yàn)榇颂帥]有大的靜脈 所以沒有誤穿靜脈的擔(dān)心 只要穿刺針有回血 肯定是進(jìn)動(dòng)脈了 而此處的迂曲畸形也很少 進(jìn)導(dǎo)絲一般不會(huì)有阻力 若是此處穿刺未成功 可以向近心端移動(dòng)1cm左右 再進(jìn)行穿刺 技術(shù)熟練了以后 基本上不會(huì)穿第三針 橈動(dòng)脈穿刺 用三指定位法 以食指為搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)為穿刺點(diǎn)和麻醉點(diǎn) 中指及無(wú)名指標(biāo)記動(dòng)脈大體走向 針刺進(jìn)皮膚后就要沿此走向進(jìn)針 進(jìn)行表皮浸潤(rùn)麻醉 麻藥量不要太大 1ml左右即可 盡量使針頭與皮膚平行進(jìn)針 免得皮丘太大影響穿刺時(shí)搏動(dòng)感變?nèi)趸虿珓?dòng)彌散 導(dǎo)致進(jìn)針偏移 老年人血管多少有些硬化 婦女則血管很細(xì) 此時(shí)會(huì)出現(xiàn)血管滑動(dòng) 所以 進(jìn)針時(shí)要用手指輕輕按壓血管 以固定動(dòng)脈 但不要用力按壓 有時(shí)會(huì)反而感覺不到搏動(dòng) 而導(dǎo)致穿刺失敗 穿刺成功后可補(bǔ)充少量麻藥 以避免出現(xiàn)橈動(dòng)脈痙攣 沿導(dǎo)絲方向穿刺點(diǎn)后2 5mm內(nèi)補(bǔ)充1ml即可 不用太多 橈動(dòng)脈穿刺 麻醉 橈動(dòng)脈穿刺 進(jìn)針 麻醉完成后 關(guān)鍵的是進(jìn)針了 進(jìn)針角度一般與皮膚呈30 45 角 若是血管粗而表淺 則穿刺角度大些亦可若是血管細(xì) 搏動(dòng)感不明顯 則穿刺角度略小 進(jìn)針點(diǎn)可選擇麻醉的進(jìn)針點(diǎn) 進(jìn)針前需認(rèn)真的感覺好 再進(jìn)針 進(jìn)針點(diǎn)不怕選擇的時(shí)間長(zhǎng) 就怕選擇錯(cuò) 記住一針見血 感覺動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn) 用指腹來(lái)感覺 指腹的中點(diǎn) 即穿刺點(diǎn) 穿刺時(shí)針進(jìn)入皮膚下后 可以摸一摸 感覺下針尖走向和動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)的位置關(guān)系 來(lái)調(diào)整進(jìn)針后的走向 橈動(dòng)脈穿刺 進(jìn)針 橈動(dòng)脈穿刺 進(jìn)針 若是新手不建議站在手臂一側(cè)進(jìn)行穿刺 因?yàn)槟闶窒碌慕嵌韧c你的視角有關(guān) 容易看著像是沿血管走向進(jìn)針 其實(shí)和走向有一定的角度 而導(dǎo)致 我摸著是這個(gè)點(diǎn) 怎么老是穿不進(jìn)去的尷尬 新手最好與患者手垂直站立 而不是平行站立 這樣 你觀看的角度是一條類似豎線 這樣進(jìn)針 不會(huì)因視線關(guān)系偏移 提高穿刺的成功率 橈動(dòng)脈穿刺成功 見回血 拔出針芯 見動(dòng)脈噴血后迅速置入導(dǎo)絲 右手持導(dǎo)絲 左手緩慢退針 一般導(dǎo)絲體外剩余5 10cm左右后破皮刀破皮 以便鞘管送入 送入鞘管 導(dǎo)絲尾端必須露出鞘管尾端 送入后連同導(dǎo)絲一起拔出針芯 造影開始 置入鞘管成功后 注射硝酸甘油 肝素或 雞尾酒 至此 穿刺成功 可以進(jìn)行正式的造影了 將造影導(dǎo)管頭端塞入鞘管頭 助手送入導(dǎo)絲 當(dāng)外露導(dǎo)絲10 15cm時(shí) 踩線 小步快走送入造影導(dǎo)管 當(dāng)進(jìn)入鎖骨下動(dòng)脈時(shí) 如下圖 造影開始 囑病人深吸氣并憋住 一般導(dǎo)絲可順利進(jìn)入升主動(dòng)脈 下降至竇底 使導(dǎo)絲盤成L型時(shí) 如下圖 然后導(dǎo)管跟進(jìn) 固定導(dǎo)絲 進(jìn)入竇底 導(dǎo)管進(jìn)入 如圖 造影開始 可回撤導(dǎo)絲 切記 導(dǎo)絲撤入導(dǎo)管前緩慢后撤 進(jìn)入導(dǎo)管后可快速后撤 直至撤出體外 然后可以放腳不用踩線啦 連接三聯(lián)三通 回抽見血 避免進(jìn)入氣泡 切記 正式開始造影 左冠造影 為什么一般先進(jìn)行左冠造影 因?yàn)橐话愣喙δ茉煊皩?dǎo)管進(jìn)入竇底后 根據(jù)導(dǎo)管鑄型 其自然指向左側(cè) 此時(shí)注意不要送入導(dǎo)絲過(guò)深 否則易進(jìn)入左室 如果進(jìn)入左室 心電監(jiān)護(hù)會(huì)顯示連串的室性早搏 不要緊張 馬上回撤導(dǎo)絲后即可 以正位輕柔旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管 每次旋轉(zhuǎn)15 左右 因?yàn)榕に土芭に脱舆t的關(guān)系 看到導(dǎo)管頭旋轉(zhuǎn)后才可繼續(xù)旋轉(zhuǎn) 切忌粗暴旋轉(zhuǎn) 大角度旋轉(zhuǎn) 左冠造影 一般左冠開口位置在大概此位置 小冒煙一般可以看到左冠開口 然后輕輕外提或內(nèi)送導(dǎo)管 使之與開口水平 然后輕柔旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管 一般會(huì)有一個(gè)彈入動(dòng)作 表示已經(jīng)進(jìn)入左冠 小冒煙的目的一個(gè)是尋找左冠開口位置 另一個(gè)就是觀察開口大體情況 如開口即有狹窄 那造影時(shí)就一定萬(wàn)分謹(jǐn)慎 避免損傷開口而造成嚴(yán)重后果 左冠造影 進(jìn)入左冠后 第一件事 測(cè)壓 原因是避免嵌頓 而使左冠無(wú)血流 此時(shí) 助手已經(jīng)搖床到位 這時(shí)即可注入造影劑 注入時(shí)手腳配合 先踩線 出現(xiàn)圖像后 緩慢注入 迅速注入 停止注入 造影劑排空 停止踩線 緩慢和迅速注入的原因是避免一下子快速注入造成的血管內(nèi)皮損傷和因?yàn)榉磸椓Φ脑蚴箤?dǎo)管脫出 一般2 3個(gè)心動(dòng)過(guò)周期即可 左冠造影 此過(guò)程不要看手上的三聯(lián)三通 不要看用了多少造影劑 眼睛盯著屏幕 手不要亂動(dòng) 固定好導(dǎo)管 觀察病人的心電監(jiān)護(hù)及壓力 觀察病人造影圖像 牢記那個(gè)體位觀察病變清楚 一個(gè)體位完成后 助手會(huì)搖床 此時(shí)你可以測(cè)壓同時(shí)抽一些造影劑 當(dāng)你做完抽取造影劑 一般助手已經(jīng)將下一個(gè)體位擺好 當(dāng)左冠六個(gè)標(biāo)準(zhǔn)體位完成后 透視下輕輕回撤導(dǎo)管 使之脫離左冠口 此時(shí)助手調(diào)整左前斜45 好 進(jìn)行右冠造影吧 右冠造影 當(dāng)左冠六個(gè)標(biāo)準(zhǔn)體位完成后 透視下輕輕回撤導(dǎo)管 使之脫離左冠口 此時(shí)助手調(diào)整左前斜45 好 進(jìn)行右冠造影吧 右冠造影的難度較之左冠更大 一般新手會(huì)很容易回撤過(guò)多 這是使導(dǎo)管上升至氣管分叉影處左右了 這時(shí)不要慌 旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管 一般為順時(shí)針 使導(dǎo)管L型頭面向屏幕 使L成I 送入導(dǎo)管至竇底 一般在竇底后會(huì)自動(dòng)回呈L型 此時(shí)順時(shí)針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管 使之旋轉(zhuǎn)為I狀時(shí) 如圖 右冠造影 同時(shí)進(jìn)行輕微旋轉(zhuǎn)及外提動(dòng)作 必須同時(shí)進(jìn)行 新手很容易忘記 而只旋轉(zhuǎn)不外提 阜外醫(yī)院一般會(huì)助手輔助推造影劑 而術(shù)者雙手操作導(dǎo)管 而我們一般為單人操作 左手旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管 右手握三聯(lián)三通外提小冒煙 觀察右冠開口位置及冠口情況 此時(shí)一般會(huì)有一個(gè)彈入動(dòng)作 此時(shí)表示 進(jìn)入右冠了 再次輕微小冒煙 目的是判斷是否出現(xiàn)超選 進(jìn)入竇房結(jié)支 如果不注意在竇房結(jié)支造一下影 你可慘了 病人會(huì)在數(shù)秒之后出現(xiàn) 室顫 右冠造影 進(jìn)入右冠后 助手會(huì)向上移床 此過(guò)程中你應(yīng)該 測(cè)壓 哈哈 別忘記呀 透視下移床到位后 踩線 緩?fù)圃煊皠?快推造影劑 造影劑排空 停止踩線 然后測(cè)壓 抽取造影劑 此時(shí)助手會(huì)移床至右冠第二個(gè)體位 頭位 透視后移床到位 踩線