醫(yī)療機構(gòu)定點申報表.doc

NO：武漢市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險醫(yī)療機構(gòu)定點申報表申報單位（章）武漢科技學(xué)院社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站申報時間：2009.7.6武漢市勞動和社會保障局制填表說明一、本表用鋼筆填寫或打印，要求字跡工整清晰，內(nèi)容真實。二、申報單位需同時附以下材料：1、醫(yī)療機構(gòu)基本情況簡介；2、執(zhí)業(yè)許可證正副本原件和復(fù)印件；3、社會保險登記證和申報上月社會保險繳費單原件和復(fù)印件；4、聘用人員勞動合同原件、復(fù)印件和職工花名冊；5、符合醫(yī)療機構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)的證明材料；6、藥品監(jiān)督管理和物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；7、批準(zhǔn)專科醫(yī)療機構(gòu)的批文原件和復(fù)印件；8、大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單；9、診療服務(wù)質(zhì)量及費用統(tǒng)計；10、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院統(tǒng)計；11、醫(yī)院制劑清單及藥品監(jiān)督管理部門相關(guān)批文；12、衛(wèi)生技術(shù)人員技術(shù)職稱資格證書和執(zhí)業(yè)資格證書原件、復(fù)印件；13、單位管理規(guī)章制度；14、地址位置圖；15、其他。三、如申報表設(shè)置欄目不能滿足填報需求，可以附表形式填報。四、醫(yī)療機構(gòu)以A4紙張標(biāo)準(zhǔn)，將上述資料復(fù)印件按第二條排列順序附于申報表后，并裝訂成冊?；厩闆r單位名稱武漢科技學(xué)院社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站單位地址武漢市洪山區(qū)關(guān)山街紡織路1號法人（代表）張建鋼聯(lián)系電話87524699聯(lián)系人段海瑛聯(lián)系電話62320863職工總?cè)藬?shù)47是否簽定勞動合同是 否總面積1500m業(yè)務(wù)用房 使用面積1000m資格情況執(zhí)業(yè)許可證登記號PDY62513H42011111B2001機構(gòu)類別非營利性執(zhí)業(yè)許可 范 圍臨床編制床位牙椅實際床位醫(yī)療機構(gòu)評審等級評審批文參保情況社會保險登記證號參保時間已參加險種醫(yī)保 養(yǎng)老 失業(yè) 工傷 生育各險種參保人數(shù)是否具備與醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)連通的條件是申請內(nèi)容門診 住院醫(yī)務(wù)人員構(gòu)成情況總?cè)藬?shù)高級職稱中級職稱初級職稱醫(yī) 師21678護(hù)士（師）150310藥劑人員5022醫(yī)技人員3021其他人員3003合計4761424科室設(shè)置門診科室預(yù)防保健科、全科醫(yī)療科、口腔科、耳鼻咽喉科、醫(yī)學(xué)檢驗科、醫(yī)學(xué)影像科、中醫(yī)科住院科室科室床位數(shù)科室床位數(shù)科室床位數(shù)大型醫(yī)療儀器設(shè)備序號設(shè)備名稱產(chǎn)地價格（萬元）啟用時間收費標(biāo)準(zhǔn)年受檢（治療）人次1透視機北京17.22002.610元80002全自動血球分析儀日本13.22004.315元23503超聲診斷儀韓國71999.920元7204半自動生化儀深圳5.82006.930元12005心電圖機北京4.482004.320元8006牙科綜合治療椅蘇州4.22001.427007酶標(biāo)儀深圳2.852007.27808離心機北京1.982004.119尿液分析儀長春1.82004.1110元102010臺式滅菌器山東1.42003.911裂隙燈蘇州1.42007.312電動洗胃機上海1.32007.413生物顯微鏡日本0.9282004.1114電熱恒溫培養(yǎng)箱上海0.682004.1115潔牙機美國0.621993.380元15016光固化機加拿大0.451992.1115元 540說明：1、按醫(yī)療設(shè)備價值由高至低填報；2、原則上一級醫(yī)療機構(gòu)填寫3000元以上，二級醫(yī)療機構(gòu)填寫1萬元以上，三級醫(yī)院機構(gòu)填寫3萬元以上醫(yī)療設(shè)備。2008年門診、住院診療服務(wù)量及費用統(tǒng)計單位：人、元月份門診住院人次均次醫(yī)療費人次均次天數(shù)均次醫(yī)療費1387346.82120935元3508233元4424336.8元5464032.7元6412150元7102098.3元8暑假9532336.7元10453637.4元11379744.2元12577543.8元 2008年轉(zhuǎn)院（轉(zhuǎn)診）統(tǒng)計疾病名稱轉(zhuǎn)院(轉(zhuǎn)診)人次轉(zhuǎn)院(轉(zhuǎn)診)原因轉(zhuǎn)入醫(yī)院名稱婦科疑難病 496條件受限對口醫(yī)院皮膚疑難病 294缺乏專科藥對口醫(yī)院內(nèi)科疑難病、外科手術(shù) 810條件受限對口醫(yī)院急診外傷 133條件受限對口醫(yī)院精神疾病 68條件受限對口醫(yī)院口腔X線 160條件受限對口醫(yī)院醫(yī) 院 制 劑 清 單制劑名稱劑型規(guī)格價格主要成份臨床使用范圍批文文號指導(dǎo)申報和受理申報審核資料目錄實地查看內(nèi)容 1、醫(yī)療機構(gòu)基本情況書面資料； 1、名稱； 2、執(zhí)業(yè)許可證正副本原件、復(fù)印件； 2、地址； 3、社會保險登記證和申報上月社會保險繳費單原件、復(fù)印件； 3、服務(wù)場所面積； 4、聘用人員勞動合同原件、復(fù)印件和職工花名冊； 4、科室設(shè)置； 5、符合醫(yī)療機構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)的證明材料； 5、住院床位； 6、藥品監(jiān)督管理和物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料； 6、大型醫(yī)療儀器設(shè)備； 7、批準(zhǔn)?？漆t(yī)療機構(gòu)的正式批文原件、復(fù)印件； 7、醫(yī)療收費電腦管理； 8、大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單； 8、醫(yī)療收費價格公示； 9、診療服務(wù)量及費用統(tǒng)計； 9、其他。 10、轉(zhuǎn)院（轉(zhuǎn)診）統(tǒng)計； 11、醫(yī)院制劑清單； 12、衛(wèi)生技術(shù)人員技術(shù)職稱資格證書和執(zhí)業(yè)資格證書原件、復(fù)印件； 13、單位管理規(guī)章制度； 14、地址位置圖; 15、其他。指導(dǎo)申報申報時間受理申報受理時間資料初審人資料復(fù)核人初審結(jié)果復(fù)核結(jié)果實地查看人實地查看人查看結(jié)果查看結(jié)果指導(dǎo)申報意見受理申報意見 年 月 日 年 月 日說明：1、初審結(jié)果和復(fù)審結(jié)果欄目填寫申報資料缺項項目序號；2、查看結(jié)果欄目填寫實地查看與申報內(nèi)容不符項目序號和情況，欄目不能滿足填報需求，可附材料說明；3、指導(dǎo)申報意見合受理申報意見欄目需單