支氣管哮喘病人的護(hù)理.ppt

內(nèi)科護(hù)理學(xué)支氣管哮喘患者的護(hù)理 第3節(jié)支氣管哮喘患者的護(hù)理 案例2 1男性 16歲 2小時(shí)前在公園游玩時(shí)突然出現(xiàn)張口喘息 大汗淋漓 類(lèi)似病情自幼年起于每年春季均有發(fā)生 其母患有過(guò)敏性鼻炎 T36 5 P130次 分 R32次 分 BP110 70mmHg 意識(shí)清楚 說(shuō)話不連貫 表情緊張 端坐位 口唇發(fā)紺 雙肺叩診過(guò)清音 呼氣時(shí)間明顯延長(zhǎng) 雙肺廣泛哮鳴音 并有奇脈現(xiàn)象 初步診斷為支氣管哮喘 重度發(fā)作 問(wèn)題 主要護(hù)理問(wèn)題是什么 發(fā)作時(shí)的治療和護(hù)理措施是什么 健康教育內(nèi)容是什么 一 概述支氣管哮喘 bronchialasthma 簡(jiǎn)稱(chēng)哮喘 是由多種炎性細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病 病因 個(gè)體過(guò)敏體質(zhì)及環(huán)境因素影響是發(fā)病的危險(xiǎn)因素 受遺傳因素和環(huán)境因素雙重影響 發(fā)病機(jī)制 免疫 炎癥反應(yīng) 氣道高反應(yīng)性 神經(jīng)因素 支氣管哮喘定義 簡(jiǎn)稱(chēng)哮喘 是由多種炎性細(xì)胞 嗜酸性粒細(xì)胞 肥大細(xì)胞 T淋巴細(xì)胞 中性粒細(xì)胞氣道上皮細(xì)胞等 和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病 1 定義要點(diǎn) 慢性炎癥性疾病氣道高反應(yīng)性可逆性氣流受限2 流行病學(xué)全球約有1 6億病人發(fā)達(dá)國(guó)家 發(fā)展中國(guó)家兒童 青壯年約40 的病人有家族史 病因1 遺傳因素多基因遺傳親屬患病率 群體患病率2 環(huán)境因素 吸入性變應(yīng)原 塵螨 花粉 真菌 感染 病毒 細(xì)菌 寄生蟲(chóng) 食物 魚(yú) 蝦 蟹 蛋類(lèi) 牛奶 藥物 阿司匹林 普萘洛爾 其他 氣候 運(yùn)動(dòng) 妊娠 職業(yè) 免疫 炎癥機(jī)制哮喘的炎癥 炎癥細(xì)胞炎癥介質(zhì)細(xì)胞因子哮喘的類(lèi)型 速發(fā)性哮喘反應(yīng)遲發(fā)性哮喘反應(yīng) 氣道高反應(yīng)性 AHR 氣道對(duì)各種刺激因子出現(xiàn)過(guò)強(qiáng)或過(guò)早的收縮反應(yīng) 氣道炎癥是導(dǎo)致AHR的重要機(jī)制之一 AHR為哮喘患者的共同病理生理特征 出現(xiàn)AHR并非都是哮喘 長(zhǎng)期吸煙 接觸臭氧 病毒性上感 COPD等也可出現(xiàn)AHR 收縮氣道的受體水平升高 受體 M1受體 M3受體 P物質(zhì)受體 神經(jīng)機(jī)制 哮喘發(fā)病機(jī)制示意圖 外源性變應(yīng)原 特異性體質(zhì)的機(jī)體 激活T淋巴細(xì)胞引起B(yǎng)淋巴細(xì)胞增殖 產(chǎn)生抗體IgE 生物活性物質(zhì)組胺 前列腺素 白三烯嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子過(guò)敏性慢反應(yīng)物質(zhì)等 漿細(xì)胞 肥大細(xì)胞嗜堿性粒細(xì)胞表面IgE受體 肥大細(xì)胞嗜堿性粒細(xì)胞表面IgE受體 外源性變應(yīng)原再次進(jìn)入體內(nèi) 支氣管平滑肌收縮腺體分泌增加血管通透性增加炎性細(xì)胞浸潤(rùn) 氣道狹窄 阻塞哮喘發(fā)作 哮喘發(fā)病機(jī)制示意圖 環(huán)境因素 遺傳易感個(gè)體 炎細(xì)胞 細(xì)胞因子以及炎癥介質(zhì)相互作用 氣道炎癥 氣道高反應(yīng)性 環(huán)境激發(fā)因子 癥狀性哮喘 神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡上皮細(xì)胞及氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常 哮喘的本質(zhì) 平滑肌 上皮 肺泡隔 健康人的氣道 平滑肌收縮 上皮脫落 受損 炎癥 水腫 黏液 血漿滲出 哮喘病人的氣道 二 護(hù)理評(píng)估1 健康史2 臨床表現(xiàn) 1 癥狀和體征 典型癥狀為伴哮鳴音的發(fā)作性呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽 嚴(yán)重者被迫取坐位或呈端坐呼吸 干咳或咳大量白色泡沫痰 甚至發(fā)紺等 夜間及凌晨發(fā)作或加重是哮喘的特征之一 癥狀在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作 經(jīng)數(shù)小時(shí)至數(shù)天 用支氣管舒張藥或自行緩解 發(fā)作時(shí) 胸部呈過(guò)度充氣狀態(tài) 有廣泛哮鳴音及呼氣音延長(zhǎng) 輕度哮喘和非常嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí) 哮鳴音可不出現(xiàn) 稱(chēng)寂靜胸 癥狀典型表現(xiàn) 發(fā)作性呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽 伴有哮鳴音 嚴(yán)重者 強(qiáng)迫坐位或端坐呼吸 發(fā)紺 干咳或咳大量白色泡沫樣痰 特征 夜間及凌晨發(fā)作和加重 運(yùn)動(dòng)性哮喘 青少年在運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)癥狀 咳嗽變異型哮喘 咳嗽為唯一癥狀 體征 發(fā)作時(shí)胸部呈過(guò)度充氣征象 雙肺可聞及廣泛的哮鳴音 呼氣音延長(zhǎng) 嚴(yán)重者出現(xiàn)心率 奇脈 胸腹反常運(yùn)動(dòng)和發(fā)紺 2 分期 急性發(fā)作期 非急性發(fā)作期 3 分級(jí) 輕度 中度 重度 危重 4 并發(fā)癥 急性發(fā)作時(shí)可并發(fā)氣胸 縱隔氣腫 肺不張及水 電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等 長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作和感染可并發(fā)慢性支氣管炎 阻塞性肺氣腫和肺源性心臟病 5 心理狀態(tài) 發(fā)作時(shí) 產(chǎn)生焦慮 恐懼心理 長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作 可產(chǎn)生悲觀情緒或依賴(lài)心理 2 分期 急性發(fā)作期氣促 咳嗽 胸悶等癥狀突然發(fā)生或加重 呼吸困難以呼氣流量降低特征 非急性發(fā)作期在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)不同頻度和 或 程度出現(xiàn)哮喘癥狀 肺通氣功能下降 3 輔助檢查 1 痰液檢查 涂片可見(jiàn)較多嗜酸粒細(xì)胞 2 呼吸功能檢查 通氣功能檢測(cè) 哮喘發(fā)作時(shí)呈阻塞性通氣功能改變 支氣管激發(fā)試驗(yàn) 測(cè)定氣道反應(yīng)性 適用于FEV1在正常預(yù)計(jì)值的70 以上的患者 支氣管舒張?jiān)囼?yàn) 測(cè)定氣道受限可逆性 呼氣峰流速 PEF 及其變異率測(cè)定 反映氣道通氣功能的變化 3 動(dòng)脈血?dú)夥治?PaO2 PaCO2 PH 4 胸部X線檢查 發(fā)作時(shí)兩肺透亮度增加 5 變應(yīng)原檢測(cè) 2 呼吸功能檢查 通氣功能檢測(cè) 一秒鐘用力呼氣量 FEV1 一秒鐘用力呼氣量占用力肺活量比值 FEV1 FVC 呼氣流速峰值 PEF 判斷氣道阻塞的最重要指標(biāo) FEV1 FVC 低于70 或低于正常預(yù)計(jì)80 2 呼吸功能檢查 支氣管激發(fā)試驗(yàn) 用以測(cè)定氣道反應(yīng)性 常用吸入激發(fā)劑 乙酰甲膽堿 組胺 適用于FEV1在正常預(yù)計(jì)值的70 以上的病人 激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性 FEV1下降 20 2 呼吸功能檢查 支氣管舒張?jiān)囼?yàn) 測(cè)定氣道的可逆性 常用支氣管舒張藥 沙丁胺醇 特布他林 舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性 FEV1較用藥前增加 20 且絕對(duì)值增加 200ml PEF較治療前增加60L min或 20 2 呼吸功能檢查 呼氣峰流速 PEF 及其變異率測(cè)定 PEF可反映氣道通氣功能的變化 哮喘發(fā)作時(shí)PEF下降 氣道可逆性改變 晝夜PEF變異率 20 3 動(dòng)脈血?dú)夥治?過(guò)度通氣嚴(yán)重 PaO2 PaCO2 pH 氣道阻塞嚴(yán)重 PaO2 PaCO2 pH 缺氧明顯可合并代謝性酸中毒 4 胸部X線檢查 發(fā)作時(shí)兩肺透亮度增加哮喘發(fā)作時(shí)雙肺透亮度增高 呈過(guò)度充氣狀態(tài) 合并感染時(shí) 可見(jiàn)肺紋理增加和炎性浸潤(rùn)陰影 5 變應(yīng)原檢測(cè)測(cè)定變應(yīng)原有助于病因診斷 脫離致敏因素可有效預(yù)防復(fù)發(fā) 三 治療要點(diǎn)1 脫離變應(yīng)原 最有效2 藥物治療3 急性發(fā)作期的治療4 哮喘的長(zhǎng)期治療5 免疫療法 三 治療要點(diǎn)1 脫離變應(yīng)原防治哮喘最有效的方法 2 藥物治療 1 緩解哮喘發(fā)作的藥物 舒張支氣管平滑肌 改善氣道阻塞癥狀 2腎上腺受體激動(dòng)劑 控制哮喘急性發(fā)作首選藥物 常用沙丁胺醇 特布他林及福莫特羅 沙美特羅等 可采用吸入 首選 口服 靜脈注射法 茶堿類(lèi) 與糖皮質(zhì)激素合用具有協(xié)同作用 常用氨茶堿和控釋茶堿 輕 中度患者 口服給藥 重度及危重患者 靜脈給藥 抗膽堿藥 常用異丙托溴胺定量氣霧劑吸入 與 2腎上腺受體激動(dòng)劑聯(lián)合吸入有協(xié)同作用 尤適用于夜間哮喘及多痰的患者 2 控制或預(yù)防哮喘發(fā)作的藥物 主要用于治療哮喘的氣道炎癥 糖皮質(zhì)激素 目前控制哮喘發(fā)作最有效的藥物 吸入治療是最常用的方法 全身性不良反應(yīng)少 常用藥物有倍氯米松 布地奈德 氟替卡松 莫米松等 白三烯 LT 調(diào)節(jié)劑 其他藥物 3 免疫療法 特異性免疫療法 脫敏療法 非特異性免疫療法 1 脫離變應(yīng)原 2 藥物治療 1 糖皮質(zhì)激素控制氣道炎癥最有效2 2受體激動(dòng)劑控制急性發(fā)作的首選藥3 白三烯調(diào)節(jié)劑抗炎和舒張支氣管平滑肌4 茶堿類(lèi)舒張支氣管平滑肌5 抗膽堿藥舒張支氣管及減少痰液6 其他 3 急性發(fā)作期的治療 治療目的緩解氣道阻塞 糾正低氧血癥 恢復(fù)肺功能預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作防止并發(fā)癥根據(jù)哮喘的分度進(jìn)行綜合性治療 4 哮喘的長(zhǎng)期治療 1 病情 控制水平是選擇治療方案的依據(jù) 2 藥物治療應(yīng)注意療效和安全性 3 根據(jù)病情及時(shí)修訂治療方案 5 免疫療法 1 特異性免疫療法 脫敏療法 特異性變應(yīng)原 螨 花粉 貓毛等 定期反復(fù)皮下注射 使病人脫敏 2 非特異性免疫療法注射卡介苗 轉(zhuǎn)移因子等抑制變應(yīng)原反應(yīng)過(guò)程 采用基因工程制備的人重組抗IgE單克隆抗體治療中重度變應(yīng)性哮喘 四 主要護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題1 低效性呼吸型態(tài) 與支氣管痙攣 氣道炎癥 氣道阻力增加有關(guān) 2 清理呼吸道無(wú)效 與黏膜水腫 分泌物增多 無(wú)效咳嗽有關(guān) 3 知識(shí)缺乏 缺乏監(jiān)測(cè)病情及正確使用吸入器用藥的有關(guān)知識(shí) 4 潛在并發(fā)癥 自發(fā)性氣胸 縱隔氣腫 肺不張及水 電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等 五 護(hù)理措施1 一般護(hù)理病室不宜布置花草 地毯等 哮喘發(fā)作時(shí)協(xié)助適當(dāng)?shù)捏w位 提供清淡 易消化 熱量足 富含鈣 維生素A和C的食物 忌食與哮喘發(fā)作有關(guān)的食物 戒煙 酒 鼓勵(lì)每日飲水2000 3000ml 保持呼吸道通暢 鼻導(dǎo)管或面罩供氧 2 4L min 供氧時(shí)注意加溫 加濕 2 用藥護(hù)理遵醫(yī)囑給予支氣管舒張藥和糖皮質(zhì)激素等治療 注意觀察藥物療效及不良反應(yīng) 3 指導(dǎo)吸入器的使用方法4 病情觀察5 自我監(jiān)測(cè)病情指導(dǎo)應(yīng)用峰流速儀監(jiān)測(cè)PEF值 記錄每日癥狀和用藥情況 六 健康教育 袖珍式峰流速儀 定量干粉吸入都保裝置 1 氣體交換受損的護(hù)理措施 1 環(huán)境與體位 2 飲食護(hù)理 3 口腔與皮膚護(hù)理 4 緩解緊張情緒 5 用藥護(hù)理 6 氧療的護(hù)理 7 病情觀察 1 環(huán)境與體位環(huán)境 安靜 舒適 清潔 空氣流通 溫濕度適宜避免接觸變應(yīng)原 花草 皮毛 羽絨等體位 端坐位 2 飲食護(hù)理清淡 易消化 足夠熱量避免硬 冷 油煎食物避免與哮喘發(fā)作有關(guān)的食物 魚(yú) 蝦等避免食物添加劑 酒石黃 亞硝酸鹽 3 口腔與皮膚護(hù)理保持皮膚 清潔 干燥 舒適保持口腔清潔 4 緩解緊張情緒耐心溝通心理疏導(dǎo)和安慰 5 用藥護(hù)理觀察藥物療效和不良反應(yīng) 糖皮質(zhì)激素 2受體激動(dòng)劑 茶堿類(lèi) 其他 糖皮質(zhì)激素吸入 聲音嘶啞 咽部不適 口腔念珠菌感染口服 骨質(zhì)疏松 高血壓 糖尿病等 2受體激動(dòng)劑耐藥 不一長(zhǎng)期 規(guī)律 單一 大量使用不良反應(yīng) 心悸 骨骼肌震顫 低血鉀茶堿不良反應(yīng) 惡心 嘔吐 心律失常 血壓下降 呼吸中樞興奮其他 抗膽堿藥 口苦或口干酮替芬 鎮(zhèn)靜 頭暈 口干 嗜睡白三烯 胃腸道癥狀 皮疹 血管性水腫 6 氧療護(hù)理流量 1 3L min 濃度不超過(guò)40 吸入的氧氣盡量溫暖濕潤(rùn)機(jī)械通氣 PaO250mmHg 7 病情觀察前驅(qū)癥狀 鼻咽癢 噴嚏 流涕 眼癢哮喘發(fā)作 意識(shí)狀態(tài) 呼吸頻率 節(jié)律和深度 2 清理呼吸道無(wú)效 1 促進(jìn)排痰 2 補(bǔ)充水分 3 病情觀察 1 促進(jìn)排痰定時(shí)霧化吸入 生理鹽水加入沐舒坦 2受體激動(dòng)劑 糖皮質(zhì)激素 指導(dǎo)病人有效咳嗽協(xié)助扣背體位引流吸痰 2 補(bǔ)充水分稀釋痰液 每天攝入水量2500 3000ml補(bǔ)液 遵醫(yī)囑及時(shí) 充分補(bǔ)液 3 病情觀察觀察咳嗽情況 痰液性狀和量 3 知識(shí)缺乏 指導(dǎo)病人正確使用吸入器 普通霧化吸入器 定量霧化吸入器 MDI 干粉吸入器 都保裝置和準(zhǔn)納器 普通霧化吸入器驅(qū)動(dòng)裝置 普通霧化吸入器 普通霧化吸入器口含嘴 MDI MDI的使用 準(zhǔn)納器 都寶裝置 蝶式吸入器 干粉吸入器 兒童哮喘通過(guò)積極規(guī)范的治療 臨床控制率可達(dá)95 長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作而并發(fā)COPD 慢性肺源性心臟病者 預(yù)后不良 預(yù)后 重點(diǎn)提示 1 支氣管哮喘是由多種炎性細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病 個(gè)體過(guò)敏體質(zhì)及環(huán)境因素影響是發(fā)病的危險(xiǎn)因素 免疫 炎癥反應(yīng)和氣道高反應(yīng)性是主要的發(fā)病機(jī)制 2 典型癥狀為伴哮鳴音的發(fā)作性呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽 發(fā)作時(shí)有肺氣腫體征和