酸堿失衡舉例分析.doc

酸堿失衡舉例分析 1、 計算AG，判斷是否并發(fā)高AG代酸：AG = Na+ -（HCO3-+Cl-） 如16存在高AG代酸。2、 計算潛在HCO3-：潛在HCO3- =實(shí)測 HCO3- +AG ，（AG = 實(shí)際算出的AG-16）n 潛在HCO3-27或AGHCO3-,既AG增高代酸而HCO3-未作相應(yīng)的下降,則提示高AG代酸+代堿 n 潛在HCO3-21或AG HCO3-代償范圍的高限值. A、呼酸型TABD:呼酸并AG潛在HCO3-24+(PaCO2-40)0.07+1.5(急性)潛在HCO3-24 +(PaCO2-40)0.4+3(慢性)B、 呼堿型TABD:呼堿并AG, 潛在HCO3-24-(40-PaCO2)0.2+2.5(急性)潛在HCO3-24-(40-PaCO2)0.5 +2.5(慢性) 舉例一：pH 7.28、PaCO2 75 mmHg、 HCO3- 34 mmol/L、K+ 4.5mmol/L Na+ 139mmol/L Cl- 96mmol/L判斷方法 PaCO2 75 mmHg 40mmHg,可能為呼酸； HCO3- 34 mmol/L24mmol/L,可能為代堿；但pH 7.287.40，偏酸性，提示：可能為呼酸。 結(jié)合病史，若此病人急性氣道阻塞，病程短，此時雖pH 7.28偏酸性，但HCO3- 34 mmol/L 24 mmol/L，超過了急性呼酸代償極限范圍，也應(yīng)考慮急性呼酸并代堿可能。若此病人是COPD，此時按慢性呼酸公式計算，預(yù)計HCO3- 在30.67-41.83mmol/L，實(shí)測的HCO3- 34mmol/L在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論為單純慢性呼酸。呼酸臨床注意點(diǎn) 對呼酸處理原則是通暢氣道，盡快解除二氧化碳潴留，隨著PaCO2下降、pH值隨之趨向正常。 補(bǔ)充堿性藥物的原則：原則上不需要補(bǔ)充堿性藥物，但pH值7.20時，可適當(dāng)補(bǔ)充小蘇打，只要將pH升至7.20以上即可。 盡快糾正低氧血癥。 注意區(qū)分急、慢性呼酸和慢性呼酸急性加劇。 嚴(yán)防二氧化碳排出后堿中毒，特別是使用機(jī)械通氣治療時不宜通氣量過大，二氧化碳排出過多。 注意高血鉀對心臟的損害。 舉例二：pH 7.45、PaCO2 30 mmHg、HCO3- 20 mmol/L、K+ 3.6mmol/L Na+ 139mmol/L Cl- 106mmol/L判斷方法 PaCO2 30 mmHg 40mmHg,可能為呼堿； HCO3- 20 mmol/L 24mmol/L,可能為代酸； 但pH 7.45 7.40，偏堿性，提示：可能為呼堿。 結(jié)合病史，若此病人系急性起病,可按急性呼堿公式計算，預(yù)計HCO3- 在19.5-24.5mmol/L，HCO3- 20mmol/L在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論急性呼堿。若此病人慢起病,可按慢性呼堿公式計算，預(yù)計HCO3- 在17.38-20.82mmol/L，實(shí)測的HCO3- 20mmol/L在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論慢性呼堿。呼堿臨床注意點(diǎn) 處理原則是治療原發(fā)病，注意糾正缺氧，對于呼堿不須特殊處理。 值得注意的是：呼堿必伴有代償性HCO3-下降，此時若將HCO3-代償性下降誤為代酸，不適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充堿液，勢必造成在原來呼堿的基礎(chǔ)上再合并代堿。 若HCO3-下降同時伴有血K+ 下降，應(yīng)想到呼堿的可能，不應(yīng)再補(bǔ)充堿性藥物 牢記：“低鉀堿中毒，堿中毒并低鉀”這一規(guī)律。 舉例三：pH 7.29、PaCO2 30 mmHg、 HCO3- 14 mmol/L、K+ 5.8mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 112mmol/L判斷方法 PaCO2 30 mmHg 40mmHg,可能為呼堿； HCO3- 14 mmol/L 24mmol/L,可能為代酸；但pH 7.297.40，偏酸性，提示：可能為代酸。 若按代酸預(yù)計代償公式計算，預(yù)計PaCO2 在27-31mmHg， 實(shí)測的PaCO2 30 mmHg在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論為單純代酸。代酸臨床注意點(diǎn) 糾正原發(fā)病 適當(dāng)適速補(bǔ)堿：pH 7.20，可補(bǔ)少量5%NaHCO3，盡快將pH達(dá)到7.20的速度應(yīng)盡量快，但過快又可提升PCO2，加重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，加重缺氧，加重代謝紊亂，加重心臟負(fù)荷、心律失常，高滲對腦細(xì)胞造成損害，低鉀低鈣。 因此要加強(qiáng)動脈血?dú)獗O(jiān)測，酌情處理，切勿補(bǔ)堿過量 CRRT 舉例四：pH 7.48、PaCO2 42 mmHg、 HCO3- 30 mmol/L、K+ 3.6mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 98mmol/L判斷方法: PaCO2 42 mmHg 40mmHg,可能為呼酸； HCO3- 30 mmol/L24mmol/L,可能為代堿；但pH 7.48 7.40，偏堿性，提示：可能為代堿。 若按代堿預(yù)計代償公式計算，預(yù)計PaCO2在40.4-50.4 mmHg ，實(shí)測的PaCO2 42mmol/L在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論為單純代堿。代堿臨床注意點(diǎn) 糾正代堿的根本途徑是促使血漿過多的HCO3-從尿中排出，而不是充分糾正它。因此代堿的治療方針應(yīng)該是在進(jìn)行原發(fā)性疾病治療的同時去除代堿的誘發(fā)因素。代堿臨床注意點(diǎn) 鹽水反應(yīng)性堿中毒：只要口服或靜脈應(yīng)用等張或半張鹽水即可。嚴(yán)重代堿直接給予酸性藥物進(jìn)行治療。臨床上常使用NaCl、KCl、乙酰唑胺、精氨酸和賴氨酸等治療。對游離鈣離子減少的病人可補(bǔ)充氯化鈣，總之，補(bǔ)即Cl-可排出HCO3- 。 乙酰唑胺（碳酸酐酶抑制劑，使腎小管對HCO3-再吸收減少，從尿中大量排出，有利尿，排鉀、鈉，形成高氯性酸中毒，增加PaCO2 的副作用， 在嚴(yán)重通氣功能嚴(yán)重障礙或PaCO2 較高情況下，不宜使用。一般劑量0.25g，1-2次/d，療程1-3天。） 治療后尿pH堿化及尿Cl-濃度增高說明治療有效。代堿臨床注意點(diǎn) 鹽水抵抗性堿中毒：對全身性水腫病人，應(yīng)盡量少用髓襻或噻嗪類利尿劑，以預(yù)防堿中毒。乙酰唑胺，可達(dá)到治療堿中毒的目的又減輕水腫。對伴有缺鉀病人，應(yīng)補(bǔ)充鉀，注意補(bǔ)鉀的原則。 治療后也可以用尿pH變化判斷治療效果。代堿臨床注意點(diǎn) 低血Cl- 的處理：輕度者可口服NH4Cl，補(bǔ)充KCl。 低血Na+的處理：對合并代堿的低Na+血癥的治療，原則上應(yīng)補(bǔ)充KCl，這樣既可補(bǔ)充機(jī)體的缺K+及缺Cl-，又可通過細(xì)胞內(nèi)外離子交換，提高了Na+水平，而使K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。但對長期厭食、限鹽、低血Na+低張性脫水的代謝性堿中毒病人，適當(dāng)補(bǔ)充NaCl是必需的。 低血Mg2+的治療：需補(bǔ)充Mg2+ 。 代謝性堿中毒的治療：CRRT。HD，降低透析液中HCO3-的濃度；CVVH（CAVH）以NaCl作為置換液。 腎上腺皮質(zhì)激素使用過多引起的堿中毒，需用抗醛固酮藥物和補(bǔ)充K+以去除代堿的因素 舉例五：pH 7.22、PaCO2 50 mmHg、 HCO3- 20 mmol/L、K+ 5.2mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 110mmol/L判斷方法 PaCO2 50 mmHg 40mmHg,可能為呼酸；HCO3- 20 mmol/L 24mmol/L,可能為代酸；根據(jù)代償規(guī)律: PaCO2 升高同時伴有HCO3- 下降，結(jié)論：呼酸并代酸。 此例中AG= Na+ - （ HCO3- + Cl- ） =10 mmol/L 16mmol/L 屬于高Cl-代酸舉例六：pH 7.20、PaCO2 80 mmHg、 HCO3- 30 mmol/L、K+ 5.6mmol/L Na+ 139mmol/L Cl- 100mmol/L判斷方法 PaCO2 80 mmHg 40mmHg,可能為呼酸；HCO3- 30 mmol/L 24mmol/L,可能為代堿；但pH 7.20 7.40，提示：可能為呼酸。 若結(jié)合病史，呼酸發(fā)生時間在3天以上，可用慢性呼酸預(yù)計代償公式計算：預(yù)計HCO3- 在32.42-43.58mmol/L；而實(shí)測HCO3- 30 mmol/L 32.42mmol/L，提示代酸，結(jié)論：慢性呼酸合并相對代酸。 若結(jié)合病史，此例呼酸時間不足3天，尚可考慮急性呼酸或慢性呼酸代償不足。 舉例七：pH 7.26、PaCO2 37 mmHg、 HCO3- 16 mmol/L、K+ 5.0mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 110mmol/L判斷方法 PaCO2 37 mmHg 40mmHg,可能為呼堿； HCO3- 16 mmol/L 24mmol/L,可能為代酸；但pH 7.267.40，提示：可能為代酸。 若按代酸預(yù)計代償公式計算：預(yù)計PaCO2在30-34mmHg；而實(shí)測PaCO2 37 mmHg 34mmHg，提示呼酸存在。結(jié)論：代酸基礎(chǔ)上合并相對呼酸。 舉例八（急性起?。簆H 7.28、PaCO2 80 mmHg、 HCO3- 36 mmol/L、K+ 5.3mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 94mmol/L判斷方法 PaCO2 80 mmHg 40mmHg,可能為呼酸； HCO3- 36 mmol/L 24mmol/L,可能為代堿；但pH 7.287.40，提示：可能為呼酸。 若結(jié)合病史，此病人為急性起病，考慮為急性呼酸，此時HCO3- 36 mmol/L 30mmol/L提示代堿。結(jié)論：急性呼酸并代堿。 急性呼酸時，只要HCO3- 30mmol/L，即可診斷急性呼酸并代堿。 舉例九（慢性起?。簆H 7.39、PaCO2 70 mmHg、 HCO3- 41 mmol/L、K+ 4.0mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 90mmol/L判斷方法 PaCO2 70 mmHg 40mmHg,可能為呼酸； HCO3- 41 mmol/L 24mmol/L,可能為代堿；但pH 7.397.40，提示：可能為呼酸。 若結(jié)合病史，考慮為慢性呼酸，可用慢性呼酸預(yù)計代償公式計算：預(yù)計HCO3- 在28.92-40.08mmol/L，實(shí)測HCO3- 41 mmol/L 40.08mmol/L，提示代堿。結(jié)論：慢性呼酸并代堿。 舉例十：pH 7.41、PaCO2 55 mmHg、 HCO3- 34 mmol/L、K+ 3.5mmol/L Na+ 136mmol/L Cl- 86mmol/L判斷方法 PaCO2 55 mmHg 40mmHg,可能為呼酸； HCO3- 34 mmol/L 24mmol/L,可能為代堿；但pH 7.417.40，提示：可能為代堿。 若按代堿預(yù)計代償公式計算：預(yù)計PaCO2在44-54mmHg，實(shí)測PaCO2 55mmHg 54mmHg，提示呼酸。結(jié)論：代堿并呼酸。 舉例十一：pH 7.50、PaCO2 13 mmHg、 HCO3- 11 mmol/L、K+ 3.5mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 107mmol/L判斷方法 PaCO2 13 mmHg 40mmHg,可能為呼堿； HCO3- 11 mmol/L 24mmol/L,可能為代酸；但pH 7.50 7.40，提示：可能為呼堿。 結(jié)合病史，若按急性呼堿考慮， HCO3- 11 mmol/L小于急性呼堿代償極限（ 18mmol/L ），提示代酸存在。結(jié)論：急性呼堿并代酸。 結(jié)合病史，若按慢性呼堿考慮，HCO3- 11 mmol/L也小于慢性呼堿代償極限（ 12-15mmol/L ），提示代酸存在。結(jié)論：慢性呼堿并代酸。 舉例十二：pH 7.39、PaCO2 24 mmHg、 HCO3- 14 mmol/L、K+ 4.5mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 106mmol/L判斷方法 PaCO2 24 mmHg 40mmHg,可能為呼堿； HCO3- 14 mmol/L 24mmol/L,可能為代酸；但pH 7.397.40，提示：可能為代酸。 若按代酸預(yù)計代償公式計算：預(yù)計PaCO2在27-31mmHg；而實(shí)測PaCO2 24mmHg 27mmHg，提示呼堿存在。結(jié)論：雖然pH 7.39在正常范圍，仍可診斷代酸并呼堿。 AG 20 mmol/L 16 mmol/L 舉例十三：pH 7.62、PaCO2 30 mmHg、 HCO3- 30 mmol/L、K+ 3.0mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 98mmol/L判斷方法 PaCO2 30 mmHg 40mmHg, HCO3- 30 mmol/L 24mmol/L， 符合PaCO2下降同時HCO3-伴有升高， 結(jié)論：呼堿并代堿。 舉例十四：pH 7.58、PaCO2 20 mmHg、 HCO3- 18 mmol/L、K+ 3.2mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 110mmol/L判斷方法 PaCO2 20 mmHg 40mmHg,可能為呼堿；HCO3- 18 mmol/L 24mmol/L,可能為代酸；但pH 7.58 7.40，提示：可能為呼堿。 結(jié)合病史，若此病人是急性起病，可用急性呼堿預(yù)計代償公式計算：預(yù)計HCO3- 在17.5-22.5mmol/L，實(shí)測HCO3- 18 mmol/L 在此上述代償范圍內(nèi)，結(jié)論：急性呼堿。 結(jié)合病史，若此病人是慢性起病，可用慢性呼堿預(yù)計代償公式計算：預(yù)計HCO3- 在12.48-15.92mmol/L，實(shí)測HCO3- 18 mmol/L 15.92mmol/L，可考慮代堿。結(jié)論：雖然此時HCO3- 18mmol/L 24mmol/L，仍可診斷慢性呼堿并相對代堿。 舉例十五：pH 7.54、PaCO2 44 mmHg、 HCO3- 36 mmol/L、K+ 3.1mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 90mmol/L判斷方法 PaCO2 44 mmHg 40mmHg,可能為呼酸；HCO3- 36 mmol/L 24mmol/L,可能為代堿；但pH 7.54 7.40，提示：可能為代堿。 按代堿預(yù)計代償公式計算：預(yù)計PaCO2在45.8-55.8mmHg；而實(shí)測PaCO2 44mmHg 45.8mmHg，提示呼堿存在。結(jié)論：雖然此時PaCO2 44 mmHg 40mmHg ，仍可診斷慢性代堿并相對呼堿。 舉例十六：pH 7.29、PaCO2 30 mmHg、 HCO3- 14 mmol/L、K+ 5.2mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 108mmol/L判斷方法 PaCO2 30 mmHg 40mmHg,可能為呼堿；HCO3- 14 mmol/L 24mmol/L,可能為代酸；但pH 7.29 7.40，偏酸性，提示：可能為代酸。 若按代酸預(yù)計代償公式計算：預(yù)計PaCO2在27-31mmHg；而實(shí)測PaCO2 30mmHg 落在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論為代酸； HCO3- =14-24=-10mmol/L， Cl- 108mmol/L升高，示高Cl- 性代酸，而 Cl- =108-100=8mmol/L， HCO3-降低不等于 Cl-升高；AG=140-（14+108）=18mmol/L，示高AG代酸， AG=18-16=2mmol/L， HCO3- = Cl-+ AG=8+2=10mmol/L。 結(jié)論：高AG代酸合并高Cl-性代酸（混合性代酸）混合性代酸臨床注意點(diǎn) 此型混合性失衡臨床上常見于以下兩種情況：1、糖尿病酮癥酸中毒病人并腹瀉：糖尿病酮癥酸中毒可引起高AG代酸，而腹瀉可引起高Cl-代酸；2、腎功能不全時，腎小管功能不全時可引起高Cl-性代酸，而腎小球損傷時引起高AG代酸。此類病人一旦合并腹瀉，酸中毒可更為明顯。 牢記：計算AG是診斷此型失衡的必不可少的步驟。 舉例十七：pH 7.40、PaCO2 40 mmHg、 HCO3- 25 mmol/L、K+ 3.5mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 95mmol/L判斷方法 AG=140-（25+95）=20mmol/L，提示高AG代酸。 若按代酸預(yù)計代償公式計算：預(yù)計PaCO2在27-31mmHg；而實(shí)測PaCO2 30mmHg 落在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論為代酸； 潛在 HCO3- =實(shí)測HCO3- + AG=25+（20-16）=29mmol/L， 29mmol/L 27mmol/L，提示代堿。結(jié)論：高AG代酸并代堿。 代堿并代酸臨床注意點(diǎn) 此型酸堿失衡分為AG升高型及AG正常型。 AG升高型：此型臨床上常見于糖尿病酮癥酸中毒引起高AG代酸，而不適當(dāng)補(bǔ)堿性藥物，可引起醫(yī)源性代堿，兩者復(fù)合為高AG代酸并代堿。計算AG和潛在HCO3-是揭示此型混合性酸堿失衡的唯一線索。切記，此時pH 、PaCO2 和HCO3- 雖然均大致正常，但不能認(rèn)為此時的糖尿病酮癥酸中毒已糾正。因?yàn)閴A性藥物只能糾正pH值而不能治療糖尿病酮癥酸中毒，衡量糖尿病酮癥酸中毒是否治愈，主要看血糖是否正常。 AG正常型：此型失衡為代堿并高氯性代酸。臨床上較難識別，在很大程度上依賴病史。例如急性胃腸炎病人同時存在腹瀉和嘔吐，腹瀉可引起高氯性代酸；嘔吐可引起低鉀低氯代堿。詳盡的病史及低鉀血癥存在可以幫助我們作出正確的判斷。 舉例十八：pH 7.33、PaCO2 70 mmHg、 HCO3- 36 mmol/L、K+ 5.1mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 80mmol/L判斷方法 PaCO2 70 mmHg 40mmHg, HCO3- 36 mmol/L 24mmol/L, pH 7.33 7.40，示呼酸。按呼酸預(yù)計代償公式計算：預(yù)計HCO3- 在28.92-40.08mmol/L， AG=140-（36+80）=24mmol/L 16mmol/L ，示高AG代酸。 潛在 HCO3- =實(shí)測HCO3- + AG=36+（24-16）=44mmol/L， 44mmol/L 40.08mmol/L，提示代堿。 結(jié)論：呼酸+代堿+高AG代酸（呼酸型TABD） 舉例十九：pH 7.61、PaCO2 30 mmHg、 HCO3- 29 mmol/L、K+ 3.0mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 90mmol/L判斷方法 PaCO2 30 mmHg 40mmHg,而HCO3- 29 mmol/L 24mmol/L,符合PaCO2 伴有HCO3-升高，提示呼堿并代堿。 AG=140-（29+90）=21mmol/L，示高AG代酸。 結(jié)論：呼堿+代堿+高AG代酸（呼堿型TABD） 舉例二十：pH 7.52、PaCO2 28 mmHg、 HCO3- 22 mmol/L、K+ 4.0mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 96mmol/L判斷方法 PaCO2 28 mmHg 40mmHg，可能為呼堿，而HCO3- 22 mmol/L 24mmol/L，可能為代酸，但pH 7.52 7.40，提示可能為呼堿。 AG=140-（22+96）=22mmol/L 16mmol/L ，示高AG代酸。 潛在 HCO3- =實(shí)測HCO3- + AG=22+（22-16）=28mmol/L， 28mmol/L 27mmol/L，提示代堿。 結(jié)論：呼堿+高AG代酸+代堿（呼酸型TABD）TABD臨床注意點(diǎn) TABD的判斷必須聯(lián)合使用預(yù)計代償公式、AG和潛在HCO3- 。其判斷步驟可分為以下三步。1、首先要確定呼吸性酸堿失衡類型，選用呼酸或呼堿預(yù)計代償公式，計算HCO3- 代償范圍；2、計算AG，判斷是否并發(fā)高AG代酸。TABD中代酸一定為高AG代酸；3、應(yīng)用潛在HCO3- 判斷代堿，即將潛在HCO3-與呼酸或呼堿預(yù)計代償公式計算所得HCO3-代償范圍相比?；旌闲运釅A失衡的處理 1、積極地治療原發(fā)疾病：在危重病人救治中一定要積極治療原發(fā)疾病同時兼顧混合性酸堿失衡的處理，特別是要注意維護(hù)肺臟、腎臟等重要的酸堿調(diào)節(jié)臟器的功能。 2、同時糾正兩種或三種原發(fā)酸堿失衡：混合性酸堿失衡是同時存在兩種或三種原發(fā)性酸堿失衡，因此在處理時應(yīng)同時兼顧，針對不同原發(fā)失衡采取不同的治療措施。例如伴有呼酸的混合性酸堿失衡應(yīng)注意盡快通暢氣道，將潴留的二氧化碳排出，只要PaCO2 下降了，pH值隨之趨向正常。 3、維持pH值在相對正常范圍，不宜補(bǔ)過多的酸性或堿性藥物：混合性酸堿失衡病人只要pH在相對正常范圍，僅需積極治療原發(fā)病，不必補(bǔ)充堿性或酸性藥物。只有以下兩種情況，可適當(dāng)補(bǔ)充堿性或酸性藥物。 （1）補(bǔ)充堿性藥物的原則：當(dāng)pH 7.20時，可在積極治療原發(fā)病同時適當(dāng)補(bǔ)一些堿性藥物，特別是混合性代酸時，高AG代酸和高氯性代酸復(fù)合，補(bǔ)堿量可適當(dāng)多一些，每次宜補(bǔ)5%碳酸氫鈉150-250ml；而呼酸并代酸時，補(bǔ)堿量可酌情少一些，每次補(bǔ)5%碳酸氫鈉80-100ml為宜。最好在動脈血?dú)獗O(jiān)測下，酌情調(diào)整補(bǔ)堿量。 （2）補(bǔ)充酸性藥物的原則：一般情況下，混合性酸堿失衡不必補(bǔ)充酸性藥物，即使是pH升高較為明顯的呼堿合并代堿。但應(yīng)注意以下三點(diǎn)。 對合并呼堿的混合性酸堿失衡中的呼堿不須特殊處理，只要原發(fā)病糾正，呼堿自然好轉(zhuǎn)。 對混合性酸堿失衡中代堿處理應(yīng)以預(yù)防為主，因?yàn)榇鷫A絕大部分為醫(yī)源性的，包括慎用堿性藥物、排鉀利尿劑、腎上腺糖皮質(zhì)激素，注意補(bǔ)鉀。 對于嚴(yán)重堿血癥的混合性酸堿失衡，常見于呼堿并代堿，應(yīng)盡快將堿性pH降下來，可適當(dāng)補(bǔ)充鹽酸精氨酸。因?yàn)閲?yán)重堿血癥可引起病人直接致死。每10 g 鹽酸精氨酸可補(bǔ)充Cl-及H+各1mmol/ L 。 4、同時兼顧糾正電解質(zhì)紊亂：混合性酸堿失衡常同時存在嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂，其中