急性胰腺炎診治進(jìn)展.ppt

楊大明 急性胰腺炎診治進(jìn)展 南通大學(xué)附院 一 定義 第三屆國際胰腺會議 1992 判斷其嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn) Atlanta 胰腺壞死胰實(shí)質(zhì)一處或數(shù)處失去活性 通常伴胰周脂肪壞死 無菌性壞死 感染性壞死 壞死性胰腺炎占20 余80 為間質(zhì)性胰腺炎 胰周液體積聚胰腺液體滲出 積聚在前腎旁間隙或胰周其他部位 無壁 無菌 見于間質(zhì)性或壞死性胰腺炎 急性期后多數(shù)自行吸收 胰腺假性囊腫積聚的胰液被非上皮組織的壁包裹 可發(fā)生于AP CP和胰腺創(chuàng)傷 胰腺膿腫因AP或胰腺創(chuàng)傷 在腹腔內(nèi)形成包裹性積膿 一般在胰周 不含或僅含少量胰腺壞死組織 傳統(tǒng)觀念 急性胰腺炎是指胰腺消化酶被激活后對本器官 自身消化所引起的炎癥 治療效果 目前尚無一種特殊有效的療法能控制AP病情進(jìn)展 迄今SAP的病死率仍居 二 發(fā)病機(jī)制 高不下 AP發(fā)病機(jī)制的新認(rèn)識 在AP起始階段單核巨噬細(xì)胞和中性粒 細(xì)胞釋放各種細(xì)胞因子 化學(xué)因子和白三 烯等導(dǎo)致全身性炎癥反應(yīng)綜合征 SIRS 是AP的主要特點(diǎn) 引起下列改變 損害胰腺組織微循環(huán) 化學(xué)刺激 腹膜后間隙 小網(wǎng)膜腔和腹腔內(nèi)積聚富含蛋白質(zhì)的液體 低血容量 低血壓 經(jīng)淋巴和靜脈途徑進(jìn)入體循環(huán) 引起器官衰竭 促炎細(xì)胞因子在AP發(fā)病中的作用 TNF 作用于多種細(xì)胞 誘導(dǎo)IL 1 IL 6和 TNF 本身的生成 促進(jìn)白細(xì)胞趨化 粘附 誘導(dǎo)白細(xì)胞 脫顆粒 釋放溶酶體酶 作用于內(nèi)皮細(xì)胞 增加毛細(xì)血管通透性 導(dǎo)致 局部缺血和血栓形成 引起胰腺微循環(huán)障礙 通過激活炎癥細(xì)胞 上調(diào)ICAM 1和VCAM 表達(dá) 刺激一氧化氮 NO 和氧自由基生成 損傷組織 誘導(dǎo)胰腺泡細(xì)胞凋亡 導(dǎo)致胰腺組織壞死 PAF PAF可誘導(dǎo)粒細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞粘附 相互作 用 促使中性粒細(xì)胞進(jìn)入組織間隙 增加肺 腎 胃腸道微血管的血管通透性 加重內(nèi)毒素脂多糖 LPS 所致的組織損傷 PAF為強(qiáng)有力的血管舒張劑和白細(xì)胞激活劑 IL 1 低濃度上調(diào)免疫 產(chǎn)生過多時促進(jìn)中性粒細(xì)胞趨化 遷移 導(dǎo)致肺部充血和炎癥 引起SIRS 誘導(dǎo)IL 6 TNF 及其自身生成 誘導(dǎo)胰腺泡細(xì)胞凋亡 與TNF 協(xié)同 啟動并加重膿毒血癥 IL 6 IL 8 吸引中性粒細(xì)胞趨化至炎癥區(qū)域如肺 胰等 部位 中性粒細(xì)胞脫顆粒 釋放彈性蛋白酶和 大量自由基 損傷內(nèi)皮細(xì)胞 引起血管內(nèi)皮腫脹 血流淤滯 組織壞死 其他 如C5a ICAM 1 p物質(zhì) 選擇素 selectin P 和 E 轉(zhuǎn)化生長因子 TGF 和脂多糖結(jié)合蛋 白 LBP 等 三 診斷和鑒別診斷 臨床表現(xiàn) 腹痛急驟發(fā)作 位于上腹 放射 惡心 嘔吐 發(fā)熱 后背 持續(xù)難忍 壓痛肌衛(wèi) 腹脹 腸梗阻 其他 實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷AP血清淀粉酶和 或 脂肪酶大于正常值上限3倍 辨別病因ALT 80U L 提示膽石 鑒別診斷 消化性潰瘍穿孔 膽絞痛 腸缺血 梗死 急性前壁心肌梗死 宮外孕 嚴(yán)重程度估計(jì) 早期預(yù)后征象 入院后 APACHE 計(jì)分 48h后 Ranson標(biāo)準(zhǔn) APACHE 計(jì)分 Ranson標(biāo)準(zhǔn) 年齡 55歲WBC 16000 mm3血糖 200mg dlLDH 350IU LAST 250U L 入院時 48h內(nèi) Hct下降 10vol BUN升高 5mg dlCa2 4mEq L液體積聚 6L 改良Glasgow標(biāo)準(zhǔn) 器官衰竭危險(xiǎn)信號 休克 Hr 130 min 收縮壓50 呼衰 PaO2 60mmHg R 35 min 腎衰 少尿 2mg dl 消化道出血 500ml d 腦病 局部并發(fā)癥依賴影像檢查 特別是增強(qiáng)CT 影像學(xué)診斷 腹部超聲入院初24 48h 主要價值了解有無膽道結(jié)石增強(qiáng)CTAPACHE 計(jì)分和 或 器官衰竭提示SAP者 鑒別間質(zhì)性和壞死性最有價值MRI價值同CTERCP無助AP診斷及估計(jì)預(yù)后 用于膽道結(jié)石定位或取石 CBD結(jié)石 CTBalthazar Ranson分級 A 胰腺外觀正常B 胰腺增大 局限性或彌漫性 C 炎癥限于胰腺和胰旁脂肪D 1處胰旁液體積聚 前腎周間隙 E 液體積聚 2處 CT嚴(yán)重程度指數(shù) CTSI CT分級計(jì)分壞死計(jì)分 A0無0B150 6E4 總分 CT分級 0 4 壞死 0 6 單項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢測 項(xiàng)目動態(tài)敏感性 特異性 正鐵血白蛋白發(fā)病后24h 持續(xù)數(shù)天7579 2巨球蛋白3 9d降至最低點(diǎn) 1AT3 7d升至峰值補(bǔ)體C3 C43 9d下降磷脂酶A21st即升高7578CRP2nd升高達(dá)峰值 67 10071 100 150mg LANP 與磷脂酶A2相關(guān) 胰蛋白酶原早期即測出8090 活性肽 TAP 粒細(xì)胞彈力蛋白酶1st 2nd 400 g L 優(yōu)于CRP血清淀粉樣蛋白A24h內(nèi)6770 SAA IL 6 IL 824h內(nèi) 四 病因 膽系疾患 乙醇 創(chuàng)傷 腹部手術(shù) 外傷 ERCP 感染 Coxsackie病毒 Echo病毒 支原體 及寄生蟲等 血管疾患 休克 血管炎 動脈粥樣硬化 藥物屢有報(bào)道免疫抑制劑 利尿劑 降糖靈 口服避孕藥 四環(huán)素 甲硝唑及甲基多巴等 個案報(bào)道或可疑RFP INH及對乙酰氨 基酚等 機(jī)械性 十二指腸憩室 囊腫 息肉 腺瘤 Crohn病 手術(shù)后 潰瘍穿孔 壺腹部狹窄或腫瘤 CBD下端膨出 OSD及胰裂等 家族性 常染色體顯性遺傳 自身免疫性 特發(fā)性 病因診斷 一線檢查 無創(chuàng) 普及 血清淀粉酶 正常值上限5倍 提示膽石或藥物 4倍 提示酒精 高脂血癥或其他原因CP 脂肪酶 淀粉酶比率不能提示酒精性AP 腹部超聲膽囊 結(jié)石 膽泥 壁增厚等 膽管 結(jié)石 蛔蟲 管徑增粗等 胰腺 增大 鈣化 囊腫等 血脂 血鈣CT胰腺鈣化 腫瘤 壺腹旁病變內(nèi)鏡潰瘍 壺腹部腫瘤等 根據(jù)病史和一線檢查即能明確病因 酒精性 結(jié)石 高脂血癥 高鈣血癥已知毒素或藥物 硫唑嘌呤 蝎毒等 ERCP 放置支架 測壓 創(chuàng)傷手術(shù)如心臟或腹部手術(shù)后 二線檢查 多為創(chuàng)傷性 ERCP在第一次或第二次發(fā)作后膽道引流膽固醇和 或 膽色素結(jié)晶MRI MRCP發(fā)現(xiàn)CBD結(jié)石 囊腫 膽道畸形胰泌素刺激后腹部超聲 Warshaw試驗(yàn) 發(fā)現(xiàn)胰裂經(jīng)皮細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué) 特殊染色 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤超聲內(nèi)鏡 活檢或不活檢 CA19 9 CEA CRP 經(jīng)二線檢查后通常能明確病因 胰腺腫瘤 胰管擴(kuò)張 壺腹狹窄 胰裂及其他解剖異常胰管內(nèi)單個結(jié)石 壺腹旁梗阻 Crohn病 結(jié)核 腫瘤等 CBD囊腫 十二指腸乳頭旁憩室 三線檢查 較少開展 Oddi括約肌測壓ERCP時胰 膽道細(xì)胞學(xué)和活檢胰泌素 CCK胰功能試驗(yàn) 用于慢性病例 汗中電解質(zhì)及CFTR基因測定胰蛋白酶缺失基因檢測遺傳性胰腺炎病毒 弓漿蟲等檢測AAT Ig 抗CA 抗體三維CT掃描 胰泌素MRI MRCP 僅在三線檢查后能明確或疑及的病因 膽泥 膽道動力障礙 Oddi括約肌功能不全感染 Coxsackie病毒 皰疹病毒 HIV和寄生蟲等 遺傳性胰腺炎 囊性纖維化 自身免疫性胰腺炎 AAT缺乏血栓形成性血小板減少性紫癜 五 治療 內(nèi)科治療 密切監(jiān)護(hù)腹部體檢 血壓 脈搏 記出入量 生化檢查 血?dú)夥治?影像追蹤積極支持 有效鎮(zhèn)痛麻醉鎮(zhèn)痛劑 患者控制麻醉 胰腺休息禁食 胃腸減壓補(bǔ)充液體營養(yǎng)療法全胃腸外營養(yǎng) TPN 防胰壞死 一旦壞死 防治感染 目標(biāo) 密切監(jiān)護(hù) 積極支持 治并發(fā)癥 TPN 必要性AP代謝特點(diǎn) 高代謝狀態(tài) 分解代謝旺盛 高動力循環(huán)對象SAP及禁食7天以上患者要求 能量 1500 2000Kcal d蛋白質(zhì) 1 5g kg d 脂肪 1 3g kg d 糖 3 5g kg d 電解質(zhì) 維生素和微量元素 治并發(fā)癥快速補(bǔ)液 呼吸監(jiān)護(hù) 祛除病因 ERCP取石 清除炎性介導(dǎo)物 抑制胰酶 腹腔灌洗 中藥導(dǎo)瀉等 防胰壞死改善微循環(huán) 快速擴(kuò)容 生長抑素 生長抑素及其人工合成類似物 作用改善癥狀 改善生化指標(biāo) 減少并發(fā)癥 預(yù)防壞死 縮短住院時間 降低病死率機(jī)制 抑制胰酶分泌 刺激單核巨噬系統(tǒng)吞噬功能 抑制PAF釋放 松弛Oddi括約肌 抑制TNF 細(xì)胞保護(hù)作用 降低氧自由基活性 適應(yīng)證 MAP有加重趨勢者 SAP 型 SAP 型的非手術(shù)患者 SAP 型術(shù)后合并出血 胰瘺或腸瘺者 劑量及用法 奧曲肽 善寧 0 1mgIHq4 6h或0 2 0 25mgIVgtt2次 d 施他林0 25mgIHq1h或2 5mg dIVgtt 3 4天后改1 5mg dIVgtt 療程7 14天 防治感染 對象膽石性胰腺炎 壞死性胰腺炎伴器官衰竭者原則廣譜 透過血胰屏障 根據(jù)藥敏調(diào)換 對心 肝和腎臟等毒副作用輕 介入治療 經(jīng)皮細(xì)針穿刺抽吸或?qū)Ч芤?抗炎細(xì)胞因子和促炎細(xì)胞因子拮抗 劑在AP治療中的應(yīng)用前景 IL 10 抑制單核巨噬細(xì)胞合成及表達(dá)炎性細(xì)胞因子 減輕組織炎性損傷和抑制免疫 IL 1受體拮抗劑 IL 1ra 可與IL 1 特異性結(jié)合 而抑制其活性 減輕胰 肺損害 降低死亡率 PAF拮抗劑 Lexipafant能降低血管通透性 減低IL 6 IL 8水平 減輕ARDS程度 使血淀粉酶 脂肪酶恢復(fù)正常 靜脈注射Lexipafant60mg d能明顯降低SAP患者血中IL 6 IL 8水平 劑量100mg d能明顯降低器官衰竭計(jì)分 OFS 不再發(fā)生器官衰竭并減少死亡數(shù) 已進(jìn)入三期臨床試驗(yàn) 減少了假性囊腫的發(fā)生率 用人工合成的PAF乙酰水 解酶加速PAF分解 SAP 動物模型 袋鼠 全身癥 狀改善 可溶性TNF受體 STNFR STNFR是能拮抗TNF的一類糖蛋白 其 作用與激活免疫粘附分子有關(guān) Pentoxifylline 為甲基黃嘌呤衍生物 具抗炎癥特性 能抑制炎癥前細(xì)胞因子的產(chǎn)生 IS 741 系人工合成的抗炎因子 降低血漿中性粒細(xì)胞化學(xué)誘導(dǎo)劑濃度 肺中粒細(xì)胞浸潤減少 預(yù)防了伴隨胰腺炎所發(fā)生的肺損傷 抑制磷脂酶A2活性 顯著減輕AP對胰腺 肺和腎的損傷程度 內(nèi)皮素受體拮抗劑 ET RA 能阻斷ET損傷胰腺微循環(huán)的作用 維護(hù)器官功能 改善胰腺和結(jié)腸毛細(xì)血管血流 穩(wěn)定毛細(xì)血管通透性 減少液體丟失到第三腔 改善腎 肺功能 并能提高存活率 糖皮質(zhì)激素 用于臨床預(yù)防ERCP可能引起的SAP 其他 IL 2 IL 4均屬抗炎細(xì)胞因子 可望應(yīng)用于治療AP 外科治療 胰腺感染性壞死壞死組織清除術(shù) 小網(wǎng)膜囊局部引流加持續(xù)灌注 腹膜后侵犯嚴(yán)重者加做腹膜后引流 壞死廣泛 感染嚴(yán)重時 加做胃造瘺 空腸造瘺 創(chuàng)口敞開引流等 假性囊腫囊腫 胃切除術(shù) Roux en Y囊腫 空腸切除術(shù) MAP治療原則 MAP特點(diǎn)無器官功能不全 多數(shù)為間質(zhì)性 治療以支持為主 監(jiān)護(hù) 補(bǔ)液為兩個主要方面 SAP處理原則 增強(qiáng)CT鑒別間質(zhì)性或壞死性 排除外科急腹癥 潰瘍穿孔 腸梗死等 膽石性SAP表現(xiàn)器官衰竭和 或 膽道化膿 應(yīng)在發(fā)病2 3天內(nèi)ERCP 如有CBD結(jié)石 應(yīng)行括約肌切開取石臨床狀況改善的壞死性AP繼續(xù)內(nèi)科治療 臨床惡化的壞死性AP 7 14天未改善 應(yīng)做經(jīng)皮胰穿刺抽吸革藍(lán)染色和細(xì)菌培養(yǎng) 鑒別感染性壞死抑或嚴(yán)重?zé)o菌性壞死 前者外科清創(chuàng)或換用強(qiáng)抗生素 或改用大口徑導(dǎo)管引流 后者一般內(nèi)科治療 待4 6周后再行外科清