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前列腺汽化電切術(shù)麻醉 2019 10 20 TURP術(shù)的優(yōu)缺點 優(yōu)點 安全性大 侵襲性小 出血少 恢復(fù)快 適合全身情況較差的病人 缺點 需較長時間地暴露手術(shù)視野 并且用透明的不含離子的液體作膀胱灌注使其膨脹 液體易從創(chuàng)面吸收入血導(dǎo)致水中毒 產(chǎn)生TURP綜合征 2 2020 2 5 TURP手術(shù)患者的病情特點 多為高齡患者合并癥較多 對手術(shù)麻醉耐受性較差術(shù)中膀胱內(nèi)大量灌洗 失血量較難估計 灌洗液將進入血液循環(huán)體位對呼吸循環(huán)的影響 3 2020 2 5 老年患者的生理特點 循環(huán)系統(tǒng) 心肌收縮力下降 冠脈血流儲備減少 心室順應(yīng)性減低 竇房結(jié)自律性降低 血管硬化 4 2020 2 5 老年患者的生理特點 2 呼吸系統(tǒng) 肺 胸順應(yīng)性明顯 肺活量 氣體交換受限 殘氣量和功能殘氣量 呼吸儲備功能 最大通氣量 對缺氧及高CO2的刺激不敏感 各種因素可使通氣需要量 誘發(fā)呼吸功能不全 5 2020 2 5 老年患者的生理特點 3 身體成分 解剖改變 肌肉及含水量減少 脂肪組織增多 骨質(zhì)增生 韌帶鈣化 導(dǎo)致穿刺困難 牙齒脫落導(dǎo)致氣管插管困難等 6 2020 2 5 老年患者的生理特點 4 肝 腎肝臟合成蛋白 代謝藥物能力下降 膽堿酯酶活性明顯降低 藥效增強或作用時間延長水 電解質(zhì)平衡難以維持可使經(jīng)腎排泄的藥物半衰期延長 7 2020 2 5 老年患者的生理特點 5 神經(jīng)系統(tǒng) 腦萎縮常見 導(dǎo)致識別能力下降 自主神經(jīng)興奮性下降 對循環(huán)系統(tǒng)調(diào)節(jié)能力降低 保護性反射遲鈍 使應(yīng)激適應(yīng)能力下降 對麻藥敏感性升高 6 基礎(chǔ)代謝 體溫調(diào)節(jié) 甲狀腺功能低下和交感神經(jīng)系統(tǒng)活性下降 基礎(chǔ)代謝率降低 體溫調(diào)節(jié)能力下降 術(shù)中需注意保溫 8 2020 2 5 老年患者的藥理特點 藥代動力學(xué)特點 老年人脂溶性藥物分布容積大 藥物作用時間延長 老年人血漿蛋白降低 血漿內(nèi)游離型藥物濃度增加 肝臟酶水平降低 影響藥物代謝速度 腎臟排泄功能減退 藥物作用時間延長 對興奮性藥物反應(yīng)差 對抑制性藥物敏感 9 2020 2 5 老年患者的藥理特點 吸入麻醉藥 功能殘氣量增加 麻醉加深較慢 蘇醒過程延長 吸入麻醉藥MAC隨年齡增長顯著降低靜脈麻醉藥及阿片類藥 敏感性增加 藥效顯著增強 消除半衰期延長 循環(huán)慢 引起藥物起效慢 10 2020 2 5 老年患者的藥理特點 肌肉松弛藥阿曲庫銨很少受高齡的影響 琥珀膽堿經(jīng)血漿膽堿酯酶水解 所需劑量下降 泮庫溴銨主要經(jīng)腎排出 老人清除率降低40 拮抗劑量不宜減少局部麻醉藥細(xì)胞通透性改變 脫水等原因致局部血流減少 組織疏松 易于在椎管內(nèi)擴散 11 2020 2 5 TURP術(shù)麻醉前評估和準(zhǔn)備 風(fēng)險增大的原因 主要為年齡相關(guān)疾病 其次為增齡引起的功能減退心血管系統(tǒng) 冠心病 術(shù)前用藥以消除焦慮疼痛 避免心率增快和血壓升高 術(shù)前使用的降壓藥 抗心律失常藥和抗心絞痛藥均不宜突然停用 高血壓 評估平時血壓及控制程度 了解靶器官受損程度 抗高血壓治療應(yīng)持續(xù)至麻醉前 停止降壓藥有害無益 心動過緩 若心率 60次 min 做阿托品試驗了解竇房結(jié)功能 12 2020 2 5 TURP術(shù)麻醉前評估和準(zhǔn)備 呼吸系統(tǒng) 對下述情況給予肺功能和動脈血氣測定 大量吸煙史 咳嗽及呼吸困難 有肺部疾患 有術(shù)后并發(fā)癥史 肥胖 嚴(yán)重神經(jīng)肌肉或胸壁疾患 術(shù)前準(zhǔn)備目的 改善呼吸功能 提高代償功能 增加麻醉耐受性 準(zhǔn)備重點 控制呼吸道感染 戒煙 減少呼吸道分泌物 進行呼吸鍛煉 13 2020 2 5 TURP術(shù)麻醉前評估和準(zhǔn)備 糖尿病病人 術(shù)前常伴有心 腦 腎 視網(wǎng)膜等血管病變 術(shù)前應(yīng)積極控制血糖 手術(shù)盡量安排于上午 空腹不超過8h 口服降糖藥術(shù)前晚停用 術(shù)中改用胰島素 并監(jiān)測血糖水平 14 2020 2 5 麻醉前用藥 避免麻醉性鎮(zhèn)痛藥 減少鎮(zhèn)靜催眠藥劑量 阿托品 東莨菪堿易引起口干 應(yīng)酌情使用 對術(shù)前并存疾病復(fù)雜病人 還應(yīng)對使用藥物進行調(diào)整 15 2020 2 5 TURP術(shù)麻醉前評估和準(zhǔn)備 全身狀況 糾正貧血 保持血紅蛋白100g L以上 術(shù)前糾正水電解質(zhì)紊亂 低血鉀等 16 2020 2 5 麻醉方法的選擇 硬膜外麻醉腰 硬聯(lián)合麻醉蛛網(wǎng)膜下腔麻醉喉罩全麻插管全麻 17 2020 2 5 椎管內(nèi)麻醉的優(yōu)點 有利于及早發(fā)現(xiàn)TURP綜合癥及其他并發(fā)癥的發(fā)生可進行PCEA鎮(zhèn)痛 抑制術(shù)后膀胱痙攣 減少出血 促使早期下床 有利于預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生與全麻相比 大大減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生神經(jīng)支配 膀胱 T10 T12尿道 前列腺 膀胱頸 S2 S3 18 2020 2 5 TURP術(shù)沖洗液的選擇 理想灌洗液 等張 不導(dǎo)電 無毒 透明 容易滅菌及價格便宜 常用的灌洗液有 1 2 和1 5 甘氨酸 3 5 甘露醇 2 5 4 葡萄糖 19 2020 2 5 TURP綜合癥 發(fā)病機制 電切時前列腺包膜靜脈開放 灌洗液迅速 大量進入血液循環(huán)TURP綜合癥發(fā)生率7 29 嚴(yán)重的TURP綜合癥死亡率高達50 其進入量及速度與靜脈開放數(shù)量 灌洗液壓力及手術(shù)時間的長短密切相關(guān) 20 2020 2 5 TURP綜合癥的主要生理病理基礎(chǔ) 大量灌洗液短時間內(nèi)吸收進入血液循環(huán) 引起 循環(huán)超負(fù)荷 2L 水中毒低鈉血癥 21 2020 2 5 TURP綜合癥的臨床表現(xiàn) 初期為血壓高 中心靜脈壓升高及心動過緩 后期血壓下降清醒患者出現(xiàn)煩躁不安 意識障礙 惡心嘔吐 頭痛 視力模糊 呼吸急促等腦水腫癥狀肺水腫時出現(xiàn)呼吸困難 急促和發(fā)紺缺氧表現(xiàn)血鈉降低血鈉下降到120mmol L時 表現(xiàn)為煩躁和神志恍惚血鈉低于110mmol L時 可發(fā)生抽搐和意識喪失 休克甚至心搏驟停 22 2020 2 5 TURP綜合癥的預(yù)防 采用低壓灌注灌洗液的高度 瓶底與患者心臟水平不宜超過70cm 術(shù)中經(jīng)常排空膀胱 防止膀胱過度充盈 必要時做恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺造瘺 采用持續(xù)灌洗法 保持較低內(nèi)壓 23 2020 2 5 TURP綜合癥的治療 一旦懷疑TURP綜合癥 除及時測定電解質(zhì) 了解血清鈉濃度外 還應(yīng)該立即采取如下措施 限制液體入量 靜注利尿劑呋塞米 數(shù)小時后可重復(fù)使用 以促使大量水分排出 恢復(fù)正常血容量 緩慢靜注氯化鈉溶液 密切監(jiān)測肺水腫情況 根據(jù)血清鈉濃度決定氯化鈉用量 24 2020 2 5 TURP綜合癥的治療 糾正低鈉目標(biāo) 125 130mmol L糾鈉速率 第一個24小時不應(yīng)超過12mmol L3 氯化鈉滴注速度 小于100ml h補鈉公式 應(yīng)補鈉總量 目標(biāo)mmol l 實際mmol l 體重 kg 0 6 25 2020 2 5 TURP綜合癥的治療 若出現(xiàn)肺水腫情況 應(yīng)按照肺水腫治療進行處理 若缺氧不改善 應(yīng)緊急行氣管插管機械輔助通氣 酌情使用洋地黃藥物 增加心肌收縮力 腦水腫 進行脫水治療并給與皮質(zhì)激素 有助于降低顱內(nèi)壓以減輕腦水腫 26 2020 2 5 TURP術(shù)的其它并發(fā)癥 膀胱穿孔 腹膜外穿孔最常見 表現(xiàn)為恥骨上充盈 腹部痙攣 恥骨上 腹股溝或臍周疼痛 低體溫膀胱痙攣 27 2020 2 5 總結(jié) 作好術(shù)前評