基礎護理學第十四章_病情觀察與危重患者的搶救和護理.doc

第十四章 病情觀察與危重患者的搶救和護理1、病情觀察的內容。（1）一般情況的觀察 A發(fā)育與體型發(fā)育： 發(fā)育狀態(tài)通常以年齡與智力、體格成長狀態(tài)（身高、體重、第二性征）之間的關系綜合判斷。體型：勻稱型（正力型）、瘦長型（無力型）、矮胖型（超力型） B飲食與營養(yǎng)狀態(tài)：根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪肌肉的發(fā)育進行綜合判斷C面容與表情：急性面容、慢性面容、貧血面容、甲亢面容、二尖瓣面容、滿月面容、病危面容D體位：自動體位、被動體位、強迫體位E姿勢與步態(tài)姿勢指一個的舉止狀態(tài)。步態(tài)指一個人走動時表現(xiàn)的姿態(tài)。常見典型異常步態(tài)：蹣跚步態(tài)、醉酒步態(tài) F皮膚與黏膜皮膚的顏色、溫度、濕度、彈性、有無出血、水腫、皮疹、完整性等。（2）生命體征的觀察 （3）意識狀態(tài)的觀察 意識(Consciousness)： 大腦高級神經(jīng)中樞功能活動的綜合表現(xiàn)，即對環(huán)境的知覺狀態(tài)。 意識障礙(disturbance of consciousness)：是指個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應的一種精神狀態(tài)。嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷（淺昏迷、深昏迷）（4）瞳孔的觀察 A瞳孔的形狀：正常瞳孔呈圓形 瞳孔的形狀改變?？梢蜓劭萍膊∫鹜壮蕶E圓形：青光眼瞳孔呈不規(guī)則形：虹膜粘連B瞳孔的大小與對稱性正常瞳孔直徑25mm，兩側等大等圓；雙側瞳孔縮小：有機磷、氯丙嗪、嗎啡等中毒；單側瞳孔縮小：同側小腦幕裂孔疝的初期；雙側瞳孔散大：顱內壓增高、阿托品中毒等；單側瞳孔散大：同側小腦幕裂孔疝的進展期；C瞳孔的對光反應：正常瞳孔遇光收縮，昏暗處擴大。對光反應消失：病情危重或深昏迷（5）心理狀態(tài)的觀察觀察患者語言和非語言行為、思維能力、認知能力、情緒狀態(tài)、感知情況 （6）特殊檢查或藥物治療的觀察A特殊檢查后的觀察 B使用某些治療方法時對患者的觀察 C特殊藥物治療患者的觀察 （7）其他方面的觀察：睡眠、自理能力2、心肺復蘇術心肺復蘇是對由于外傷、疾病、中毒、意外低溫、淹溺和電擊等各種原因，導致呼吸、心跳停止，必須緊急采取重建和促進心臟、呼吸有效功能恢復的一系列措施。3、心搏、呼吸驟停的原因及臨床表現(xiàn)（1）原因：A心源性原因冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心肌病變、主動脈疾病B非心源性原因a意外：電擊、雷擊、溺水、窒息等b神經(jīng)系統(tǒng)病變c手術和麻醉意外d嚴重的電解質與酸堿平衡紊亂e藥物中毒或過敏（2）臨床表現(xiàn)A突然面色死灰、意識喪失 B大動脈搏動消失C呼吸停止 D瞳孔散大E皮膚蒼白或發(fā)紺 F心尖搏動及心音消失G傷口不出血4、判斷心搏、呼吸停止的方法。5、心肺復蘇術的步驟和方法（1）判斷并啟動EMSS判斷病人反應-意識喪失？時間10秒啟動EMSS：如確定意識喪失，讓人撥打120急救電話，準備除顫儀AED，開始徒手心肺復蘇（2）擺放心肺復蘇體位復蘇體位：去枕后仰于地面或硬板床上，解開衣領及褲帶，翻身時整體轉動，保護頸部恢復體位：側臥位（3）判斷循環(huán)檢查循環(huán)體征-心跳停止？觸摸頸動脈搏動：頸動脈在喉節(jié)旁開2-3cm。單側觸摸、時間10秒（4）循環(huán)支持（circulation，C）人工循環(huán)的基本技術是胸外心臟按壓。按壓位置：胸骨中下1/3交界處。按壓方法：只以掌根部位接觸胸骨。 深度：5cm。 頻率：100次按壓和放松時間為1:1。 胸外心臟按壓：人工呼吸： 30：2。暫停時間：5S有2人以上施救者，2分鐘交換1次（5）開放氣道（airway, A）A清理口腔、鼻腔異物或分泌物，如有假牙一并清除，暢通氣道。B開放氣道手法：仰頭抬頦法、托頜法（6）呼吸支持（breathing, B）：口對口人工呼吸頻率：成人10-12次/分；兒童15次/分；嬰幼兒20次/分（7）電擊除顫（defibrillation, D）6、CPR有效指征（1）能捫及大動脈搏動，血壓在8KPa以上（2）口唇、面色、甲床轉為紅潤（3）室顫波由細小變?yōu)榇执螅踔粱謴透]性心律（4）雙側瞳孔縮小、對光反應恢復（5）呼吸逐漸恢復（6）昏迷變淺，出現(xiàn)反射或掙扎7、停止心肺復蘇的指標（1）復蘇成功，轉為復蘇后監(jiān)護（2）確定患者已死亡（3）經(jīng)30分鐘基礎和進一步生命支持，心肌毫無反應8、洗胃（gastric lavage）是將胃管插入患者胃內，反復注入和吸出一定量的溶液，以沖洗并排除胃內容物，減輕或避免吸收中毒的胃灌洗方法。9、洗胃的目的：解毒、減輕胃粘膜水腫、手術或某些檢查前的準備10、洗胃的適應證：非腐蝕性毒物中毒，如有機磷、安眠藥、重金屬類與生物堿等及食物中毒的病人。11、洗胃的禁忌證：（1）強腐蝕性毒物（強酸、強堿