尿路感染病人的護(hù)理-描述最全面.ppt

尿路感染病人的護(hù)理Urinarytractinfection 輸液室蔣盈穎2016 04 07 主要內(nèi)容 概述病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查診斷治療要點(diǎn)護(hù)理診斷及措施預(yù)后 概述 尿路感染 由病原微生物直接侵襲尿路引起的尿路急慢性炎癥是最常見的泌尿系疾病之一是成年人最常見的感染性疾病之一男性少發(fā) 女 男 8 1未婚少女發(fā)病率2 已婚女性5 孕婦7 老年10 4 南山醫(yī)院腎內(nèi)科 2020 2 6 5 南山醫(yī)院腎內(nèi)科 2020 2 6 根據(jù)感染的部位分為上尿路感染 即輸尿管膀胱入口以上 一般指腎盂腎炎 和下尿路感染 指膀胱炎和尿道炎 根據(jù)感染病原菌不同具體可分為細(xì)菌性尿感 真菌性尿感等 以細(xì)菌性尿感最為常見 故臨床上尿感這個(gè)術(shù)語通常指細(xì)菌性尿感 6 概述 根據(jù)有無臨床癥狀又分有癥狀尿感和無癥狀尿感 根據(jù)有無尿路功能上或解剖上的異?？煞譃閺?fù)雜性尿感和非復(fù)雜性尿感 復(fù)雜性尿感指伴有尿路梗阻 尿流不暢 結(jié)石 尿路先天畸形 膀胱輸尿管返流等功能上或解剖上的異常 根據(jù)病史又分為初發(fā)和再發(fā) 后者又可分為復(fù)發(fā)和重新感染 7 概述 尿路感染 上尿路感染 腎盂腎炎nephropyelitis 下尿路感染 膀胱炎cystitis 分類 概述 二 病因和發(fā)病機(jī)制 病因 致病菌發(fā)病機(jī)制 感染途徑 機(jī)體防御能力 易感因素 細(xì)菌的致病力和機(jī)體抵抗力的對(duì)抗結(jié)果任何細(xì)菌侵入尿路均可能引起尿路感染 病因 細(xì)菌的吸附能力是重要的致病力 致病力強(qiáng)的細(xì)菌才引起急性非復(fù)雜性尿感 急性復(fù)雜性尿感不一定由致病力強(qiáng)的細(xì)菌引起 病因 致病菌 多見于致病菌常為一種 極少數(shù)為兩種以上細(xì)菌混合感染厭氧菌感染罕見 偶可發(fā)生于復(fù)雜性尿路感染 致病菌 發(fā)病機(jī)制 上行感染 逆行感染 最常見正常寄生菌機(jī)體抵抗力下降或尿道粘膜損傷細(xì)菌的毒力大血行感染 較為少見 不及10 比較多見于新生兒感染灶的細(xì)菌經(jīng)血流到達(dá)腎臟 敗血癥 淋巴管感染 更為少見通過淋巴管交通支直接感染 十分罕見外傷或鄰近腎臟的臟器有感染時(shí) 細(xì)菌直接侵入腎臟 發(fā)病機(jī)制 16 南山醫(yī)院腎內(nèi)科 2020 2 6 尿路通暢時(shí)尿液能沖走絕大部分細(xì)菌 男性排尿時(shí)前列腺液有殺菌作用 尿路粘膜可分泌IgG IgA 尿液含高濃度尿素和有機(jī)酸 pH值低 發(fā)病機(jī)制 防御體系 泌尿系統(tǒng)畸形或尿路有復(fù)雜情況致尿流不通暢 尿路器械的使用 尿道口周圍或盆腔的炎性病灶 機(jī)體抵抗能力下降 女性尿道短而直 發(fā)病機(jī)制 易感因素 由于集合小管與遠(yuǎn)端小管未接通 使腎小管內(nèi)尿液積聚腎出現(xiàn)許多大小不等的囊腫 常見于皮質(zhì) 致使正常腎組織受壓而萎縮 造成腎功能障礙 19 多囊腎 20 馬蹄腎 是由于兩腎的下端異常融合而形成一個(gè)馬蹄形的大腎 為腎上升時(shí)被腸系膜下動(dòng)脈根部所阻而致 二 臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn) 膀胱炎急性腎盂腎炎無癥狀性細(xì)菌尿 臨床表現(xiàn) 一 占尿路感染的60 主要表現(xiàn)為尿頻 尿急 尿痛 小腹不適 一般無明顯的全身感染癥狀尿檢異常 常有白細(xì)胞尿 30 有血尿 偶有肉眼血尿致病菌多為大腸桿菌 約為75 膀胱炎 膀胱刺激征 病例1 一名年輕女性患者蜜月期間突發(fā)鮮紅色肉眼血尿伴尿頻 排尿末疼痛就診 心情相當(dāng)緊張害怕 而通過簡單的尿常規(guī)檢測尿白細(xì)胞紅細(xì)胞滿視野即可初步確診 患者起病急 但經(jīng)過藥物治療2天后 病情恢復(fù)較快 肉眼血尿很快消失 急性膀胱炎的致病菌常見為大腸桿菌 另外女性葡萄球菌感染也多見 一部分膀胱炎患者多飲水后可自愈 24 臨床表現(xiàn) 二 是尿路感染中常見的臨床類型 主要是由細(xì)菌引起的腎盂腎盞和腎實(shí)質(zhì)的感染性炎癥 急性腎盂腎炎 1 全身表現(xiàn) 起病急驟 畏寒 全身酸痛 乏力 高熱 體溫多在38 以上 2 泌尿系統(tǒng)表現(xiàn) 尿頻 尿急 尿痛下腹部不適 腰痛 腎區(qū)叩擊痛 可有膿尿 血尿 3 并發(fā)癥 急性腎盂腎炎 臨床表現(xiàn) 二 季肋點(diǎn) 第十肋前端 相當(dāng)于腎盂位置 上輸尿管點(diǎn) 臍水平線上腹直肌外緣 中輸尿管點(diǎn) 在髂前上棘水平腹直肌外緣 相當(dāng)于輸尿管第二狹窄處 肋脊點(diǎn) 背部第12肋與脊柱的交角的頂點(diǎn) 肋腰點(diǎn) 第12肋與與腰肌外緣的交角頂點(diǎn) 查體常見壓痛點(diǎn) 尿路感染 腎乳頭壞死 高熱 劇烈腰痛 血尿 壞死組織排出腎周圍膿腫 原有癥狀加重 單側(cè)腰痛明顯 向健側(cè)彎腰時(shí)疼痛加重 29 急性腎盂腎炎病理 以腎盂和腎間質(zhì)為主的急性化膿性炎癥 可單側(cè)或雙側(cè)腎臟受累表面 數(shù)目不一 大小不等 分布不均 黃白色小化膿灶 膿腫周圍充血出血帶 大彩腎切面 腎盂 腎盞粘膜化膿黃色膿性條紋沿管道放射分布 30 腎盂腎炎 Normal 病例2 女性 懷孕6個(gè)月 尿頻 尿急 尿痛半個(gè)月 高熱 畏寒2天 半個(gè)前有癥狀 未治療入院前2天出現(xiàn)高熱 畏寒2天 伴腰痛 血常規(guī)2萬 尿常規(guī) 白細(xì)胞滿視野 成團(tuán)分布 鏡個(gè)血尿 這類病人還需血培養(yǎng) 基本可確診經(jīng)治療三天后癥狀消失 體溫正常 二周后出院 32 臨床表現(xiàn) 二 慢性腎盂腎炎 臨床表現(xiàn)復(fù)雜 全身及泌尿系統(tǒng)局部表現(xiàn)均不典型 一半以上患者可有急性腎盂腎炎病史 后出現(xiàn)程度不同的低熱 間歇性尿頻 排尿不適 腰部酸痛及腎小管功能受損的表現(xiàn) 夜尿增多 低比重尿 急性發(fā)作時(shí)患者癥狀明顯 類似急性腎盂腎炎 病情持續(xù)可發(fā)展為慢性腎衰 影像學(xué)檢查 有局灶的腎皮質(zhì)瘢痕 伴有相應(yīng)的腎盞變形 腎盂靜脈造影 慢性腎盂腎炎 臨床表現(xiàn) 三 有真性細(xì)菌尿而無尿感癥狀 常于尿檢時(shí)發(fā)現(xiàn) 多見于老年人和孕婦 超過六十歲的婦女可達(dá)10 菌尿可來自膀胱或腎 致病菌多為大腸桿菌 患者可長期無癥狀 尿常規(guī)可無明顯異常 但尿培養(yǎng)有真性菌尿 細(xì)菌尿本身不會(huì)影響老年人的壽命 如不治療 約20 會(huì)發(fā)生急性腎盂腎炎 無癥狀性菌尿 女性 35歲 發(fā)現(xiàn)反復(fù)排尿混濁2個(gè)月無自覺不適 尿檢查白細(xì)胞2 3 HP 可見大量細(xì)菌尿培養(yǎng)肺炎克雷伯細(xì)菌經(jīng)治療后體征消失 檢查正常出院 36 南山醫(yī)院腎內(nèi)科 2020 2 6 病例3 臨床表現(xiàn) 比較鑒別 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 一 尿常規(guī) 白細(xì)胞尿 血尿 膿尿 不能單獨(dú)診斷 蛋白陰性或微量白細(xì)胞管型有助于腎盂腎炎的診斷二 尿細(xì)菌學(xué)檢查 定量 1 標(biāo)本采集 清潔中段尿培養(yǎng)2 真性菌尿 排除假陽性的前提下 105 ml 可疑陽性 104 105 ml 污染 104 ml 膀胱穿刺尿培養(yǎng)無假陽性 是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)三 血液檢查 急性腎盂腎炎白細(xì)胞增高 核左移ESR增快血培養(yǎng)可能陽性四 影像學(xué)檢查 1 IVP 尋找易感因素慢性腎盂腎炎 腎盂腎盞變形 縮窄 外形凹凸不平 兩腎大小不等2 B超 可確定腎周積液 腎大小以及腎實(shí)質(zhì)的細(xì)節(jié)診斷準(zhǔn)確率可達(dá)91 3 CT 疑有占位性病變時(shí)可用 假陽性見于 中前尿收集不規(guī)范 尿被白帶污染 尿培養(yǎng)在室溫超過1h才檢驗(yàn) 檢驗(yàn)技術(shù)有失誤 假陰性見于 患者1周內(nèi)用過抗生素 尿液在膀胱內(nèi)停留不足6h 收集標(biāo)本時(shí) 消毒藥不慎混入尿標(biāo)本內(nèi) 39 白細(xì)胞尿 膿尿 指清潔尿標(biāo)本沉渣的WBC 5個(gè) HP膿尿?qū)δ蚋性\斷有一定幫助 但由于白帶污染 間質(zhì)性腎炎 結(jié)核桿菌 真菌及衣原體感染均可出現(xiàn) 因此不能單純依靠膿尿確診尿感 清潔中段尿培養(yǎng) 適應(yīng)癥 女性復(fù)發(fā)的尿感疑為復(fù)雜性尿感擬診為腎盂腎炎感染持續(xù)存在 對(duì)治療反應(yīng)差 目的 找尋有否能用外科手術(shù)糾正的易感因素 男性首次尿感亦應(yīng)作IVP 經(jīng)靜脈腎盂造影 定性診斷定位診斷 診斷 凡有真性細(xì)菌尿者診斷為尿感 真性菌尿標(biāo)準(zhǔn) 一 膀胱穿刺尿定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長 二 導(dǎo)尿細(xì)菌定量培養(yǎng) 10萬 ML 三 清潔中段尿培養(yǎng) 10萬 ML 如無癥狀 要求兩次 診斷 定性診斷 1 參考臨床癥狀 有畏寒 發(fā)熱 體溫 38 腰痛 肋脊角叩擊痛 尿中有白細(xì)胞管型多為腎盂腎炎 2 膀胱沖洗后的尿標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性者為腎盂腎炎 陰性者為膀胱炎 致病菌為變形桿菌 綠膿桿菌等少見致病菌和復(fù)雜性尿感 應(yīng)多考慮腎盂腎炎的可能 3 尿沉渣鏡鑒有白細(xì)胞管型 并排除間質(zhì)性腎炎 狼瘡性腎炎等疾病 提示上尿路感染 診斷 定位診斷 上尿路感染 鑒別診斷 腎結(jié)核尿道綜合征 明顯尿路刺激癥狀 血尿 結(jié)核中毒癥狀 部分有腎外結(jié)核病灶 陽性皮膚試驗(yàn) PPD 尿液結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性 靜脈腎盂造影鈣化影或有蟲蝕樣組織缺損區(qū) 抗結(jié)核治療有效 逆行造影示左上中腎盞擴(kuò)大積水 下盞部分破壞 腎實(shí)質(zhì)內(nèi)部分鈣化 左輸尿管上段亦有不規(guī)則破壞及擴(kuò)張 膀胱容積小邊緣不規(guī)則 腎結(jié)核 鑒別診斷 出現(xiàn)尿頻 尿急 尿痛或排尿不適 但無真性細(xì)菌尿 故又稱無菌性尿頻 排尿不適綜合征 感染性尿道綜合征 患者有白細(xì)胞尿 由致病微生物引起 如衣原體 支原體感染等 是一種性病 夫婦應(yīng)同時(shí)給米諾環(huán)素0 1g 一日2次 治療2周 非感染性尿道綜合征 無白細(xì)胞尿 可能與焦慮性精神狀態(tài) 外陰部過敏有關(guān) 地西泮治療有效 鑒別診斷 尿路綜合征 四 治療要點(diǎn) 尿感治療 一般治療抗感染治療 臥床休息多飲水 勤排尿發(fā)熱者給予易消化 高熱量 富含維生素飲食尿感反復(fù)發(fā)作者尋找病因 去除誘因顛茄泌尿靈 緩解膀胱刺激征堿化尿液 減輕刺激癥狀 增加藥物療效 一般治療 選藥原則 未有藥敏試驗(yàn)結(jié)果時(shí)選用G 桿菌敏感的抗菌藥 膀胱炎要求抗菌藥物尿濃度高 腎盂腎炎要求血 尿藥物濃度高 且最好用殺菌藥物 抗感染治療 抗感染治療 用藥原則 原則 積極徹底進(jìn)行抗菌治療 消除誘發(fā)因素 防止復(fù)發(fā) 選擇敏感的抗生素 一般首選抗革蘭陰性桿菌為主抗菌藥物 如治療72h病情無改善或復(fù)雜性尿感 則藥敏試驗(yàn) 選用尿和腎內(nèi)有高濃度的抗生素 聯(lián)合用藥問題 根據(jù)急性 慢性 上尿路 下尿路 首發(fā) 復(fù)發(fā) 男性尿感 小兒尿感制定不同的治療方案 完成抗菌療程后1周和1個(gè)月再追蹤復(fù)查2次 細(xì)菌尿均陰轉(zhuǎn)才為治愈 切忌過早停藥和停藥后不追蹤觀察 見效 治療后復(fù)查細(xì)菌尿陰轉(zhuǎn) 失敗 治療后仍持續(xù)有細(xì)菌尿或在追蹤期間內(nèi)復(fù)發(fā) 療效判斷 抗感染治療 治愈 完成抗菌藥物療程后 細(xì)菌尿轉(zhuǎn)陰 在停止抗菌藥后1周和1個(gè)月再追蹤復(fù)查1次 如沒有細(xì)菌尿 或雖有細(xì)菌尿 但僅為重新感染 療效判斷 抗感染治療 單劑療法 磺胺類頓服or氟喹酮類頓服 短程療法 磺胺類BidX3dOr氟喹酮類TidX3d 療程結(jié)束1周后復(fù)查尿細(xì)菌定量培養(yǎng)一月后復(fù)診 初診 急性膀胱炎 抗感染治療 急性膀胱炎 初診用藥 復(fù)診處理 抗感染治療 一般治療癥狀明顯者臥床休息 多飲水 2000ml d藥物治療嚴(yán)格說應(yīng)按尿培養(yǎng)結(jié)果 2周療程堿化尿液提高藥效 減少尿路刺激癥狀 急性腎盂腎炎 抗感染治療 急性腎盂腎炎 輕型口服有效抗菌藥物 磺胺類和氟喹酮類 14天療程 72小時(shí)顯效 若仍未見效 按藥敏結(jié)果更改抗菌藥物 較嚴(yán)重有明顯毒血癥狀者青霉素類 頭孢類im iv 藥敏結(jié)果出來后選用敏感藥物注射至退熱72小時(shí)后 改口服有效抗菌藥物 療程共2周 抗感染治療 無癥狀細(xì)菌尿 非妊娠期不予治療妊娠期及學(xué)齡前兒童應(yīng)予治療 男性尿路感染 妊娠期尿路感染 青霉素類 頭孢類毒性小的抗菌藥物 阿莫西林 呋喃妥因 頭孢菌素等 50歲以前 慢性細(xì)菌性前列腺炎 12 18周療程 50歲以后 前列腺增生 2周療程 抗感染治療 特殊類型尿路感染 留置導(dǎo)尿管的尿路感染若有尿感癥狀 予強(qiáng)有力的抗生素治療 及時(shí)更換導(dǎo)尿管 若無尿感癥狀 僅有無癥狀性細(xì)菌尿 暫不宜治療 直至拔除導(dǎo)尿管后再治療之 抗感染治療 再發(fā)性尿路感染 重新感染另一種新的致病菌侵入尿路引起的感染 占80 停藥1月后發(fā)生 概念 尿感經(jīng)過治療后 細(xì)菌尿轉(zhuǎn)陰 但以后再次發(fā)生真性細(xì)菌尿 分類 復(fù)發(fā)原先致病菌再次引起的尿感 停藥1月內(nèi)發(fā)生 抗感染治療 再發(fā)性尿路感染 重新感染 復(fù)發(fā) 長療程低劑量抑菌療法 輪換用藥每組一療程 停3 5天 共2 4個(gè)月 常兩種聯(lián)合 一種藥長期低計(jì)量抑菌治療每晚排空膀胱后服用 共6 12個(gè)月 去除易感因素 如梗阻 畸形等 提高機(jī)體免疫力 大劑量長療程長4 6周 抗感染治療 預(yù)防 1 2 3 4 5 6 7 女性注意經(jīng)期 妊娠期 產(chǎn)褥期衛(wèi)生 女嬰注意尿布及會(huì)陰部清潔 性生活后即排尿 并口服一次抗菌藥 注意會(huì)陰清潔 每日清洗 不穿緊身褲 多飲水 勤排尿 2 3小時(shí)排尿一次 勿憋尿 積極治療全身疾病 解除尿路梗阻 嚴(yán)格掌握尿路器械檢查指征 檢查后多飲水 遵醫(yī)囑用藥 避免勞累 堅(jiān)持鍛煉 增加抵抗力 定期復(fù)查 了解疾病常識(shí) 預(yù)后 急性尿感90 可治愈 急性復(fù)雜性尿感治愈率低除非糾正了易感因素 否則很難治愈 超過半數(shù)于治療后仍持續(xù)有細(xì)菌尿或經(jīng)常復(fù)發(fā) 演變?yōu)槁阅I盂腎炎 五 護(hù)理診斷及措施 1 排尿障礙 尿頻 尿急 尿痛與泌尿系統(tǒng)感染有關(guān)2 體溫過高與急性腎盂腎炎有關(guān)3 知識(shí)缺乏 缺乏有關(guān)疾病防治知識(shí)4 潛在并發(fā)癥 腎乳頭壞死 腎周膿腫 一 護(hù)理診斷 二 護(hù)理措施 1 休息 急性發(fā)作期 臥床休息 取屈曲位 盡量勿站立或坐直 保持心情愉快 防止過分緊張加重尿頻2 增加水分?jǐn)z入 尿感者每天攝水量不低于2000ml 保證每天尿量在1500ml以上3 保持皮膚粘膜的清潔4 緩解疼痛 指導(dǎo)病人進(jìn)行膀胱區(qū)熱敷或按摩5 遵醫(yī)囑用藥 排尿障礙 尿頻 尿急 尿痛 1 飲食護(hù)理2 休息和睡眠3 病情觀察 監(jiān)測體溫 尿液性質(zhì)的變化 有無腰痛加劇4 物理降溫5 用藥護(hù)理 遵醫(yī)囑給與抗生素 注意藥物用法 劑量 注意事項(xiàng) 服磺胺類藥物多飲水 堿化尿液 體溫過高 二 護(hù)理措施 病人 女 26歲 已婚 寒戰(zhàn) 高熱 全身酸痛 食欲減退2天 尿頻 尿急 尿痛 腰痛 腎區(qū)叩擊痛1天 查 T39 7 P102次 分 R32次 分 BP100 70mmHg 尿常規(guī)檢查 鏡下血尿 菌尿及白細(xì)胞管型 初步診斷為 急性腎盂腎炎 病例分析 病例分析 結(jié)合上述病例請思考 1 為什么診斷該病人是急性腎盂腎炎 2 急性腎盂腎炎與慢性腎盂腎炎有什么不同 與尿路感染的關(guān)系 3 如何對(duì)該病人進(jìn)行護(hù)理 病例分析 1 診斷分析該病人為育齡女性 有高熱等全身癥狀 有尿路刺激等局部癥狀 有血尿 菌尿及白細(xì)胞管型尿 符合急性腎盂腎炎的診斷 2 護(hù)理分析寒戰(zhàn) 高熱 發(fā)熱護(hù)