阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征2013指南解讀

精品文檔阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)治療臨床指南（2013）解讀來(lái)源 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬一院呼吸科 作者王瑋添加時(shí)間 2014/8/29 點(diǎn)擊次數(shù) 7826 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（Obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）是近幾十年來(lái)逐漸被認(rèn)識(shí)的疾病，它的主要病理生理學(xué)改變是慢性間歇低氧和睡眠片段化，進(jìn)而引起全身多系統(tǒng)損傷，導(dǎo)致冠心病、高血壓、糖尿病等多種并發(fā)癥，近年來(lái)的研究表明，OSAS與難治性哮喘1、難治性高血壓2、胰島素依賴3密切相關(guān)，而且Winsconsin睡眠研究室經(jīng)過(guò)8年的隨訪，發(fā)現(xiàn)被調(diào)查者的睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hypopnea index，AHI）從2.6/h升高到5.1/h，肥胖和習(xí)慣性打鼾者AHI升高明顯，疾病的這一進(jìn)展性使盡快明確OSAS病理生理學(xué)機(jī)制和合理治療顯得尤為重要，所以關(guān)于OSAS的診治越來(lái)越成為探討的焦點(diǎn)。 2011年我國(guó)發(fā)表了阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（修訂版），分別從概念、臨床評(píng)估、病情分級(jí)和治療角度對(duì)2002年指南進(jìn)行了更新4，但對(duì)于OSAS的治療并沒(méi)有給出詳細(xì)的分析。OSAS的治療應(yīng)基于患者的癥狀、病情嚴(yán)重程度、患者對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知程度和相關(guān)并發(fā)癥情況進(jìn)行選擇，目前常用的治療方法主要包括持續(xù)氣道正壓（continuous positive airway pressure，CPAP）通氣、手術(shù)（包括懸雍垂腭咽成形術(shù)、激光輔助懸雍垂軟腭成形術(shù)、射頻消融術(shù)以及咽成形術(shù)、扁桃體切除術(shù)、腺樣體切除術(shù)、鼻中隔成形術(shù)、下鼻甲射頻消融或鼻部手術(shù)聯(lián)合術(shù)等）、口腔矯治器、減肥等，各種治療方法的適應(yīng)癥還沒(méi)有完全統(tǒng)一，而且療效的研究數(shù)據(jù)有限，缺乏系統(tǒng)的比較，因此給臨床上OSAS的治療帶來(lái)了許多困惑。2013年美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師學(xué)院（American College of Physicians，ACP）匯集并總結(jié)了1966年-2012年期間MEDLINE發(fā)表的所有相關(guān)英文文獻(xiàn)，發(fā)布了OSAS治療指南5，該指南是基于OSAS治療的以下問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)的：（1）成人OSAS的不同治療方法療效如何？患者的臨床特征或病情嚴(yán)重程度是否有助于治療選擇或預(yù)測(cè)治療成功？（2）對(duì)于非手術(shù)治療患者，其治療依從性與哪些因素相關(guān)？（3）提高治療依從性是否改善臨床預(yù)后？帶著這些問(wèn)題，筆者將結(jié)合指南和自己的體會(huì)與大家一起解讀2013版OSAS的治療指南。一、OSAS不同治療方法的比較1、持續(xù)氣道正壓（CPAP）通氣治療 CPAP通氣即用面罩將持續(xù)的正壓氣流送入氣道，使氣道在整個(gè)呼吸周期因處于正壓狀態(tài)而不出現(xiàn)塌陷，從而治療OSAS。2011年阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（修訂版）首次明確指出，無(wú)創(chuàng)CPAP通氣是成人OSAS患者的首選治療方法，同時(shí)對(duì)適應(yīng)證做出了相應(yīng)修正。到目前為止，OSAS的無(wú)創(chuàng)CPAP通氣治療是探討最多的。經(jīng)過(guò)比較分析，2013版指南發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組相比，CPAP治療可以明顯改善OSAS患者Epworth嗜睡量表（ESS）評(píng)分，降低AHI和覺(jué)醒指數(shù)，提高夜間最低血氧飽和度，因此推薦其作為OSAS的初始治療（強(qiáng)推薦，中級(jí)別證據(jù)），但長(zhǎng)期CPAP通氣治療對(duì)心血管疾病、死亡率的影響及是否提高生活質(zhì)量證據(jù)不足。對(duì)于CPAP的治療途徑應(yīng)選擇經(jīng)口還是經(jīng)鼻、需不需要帶濕化的比較僅有幾個(gè)小型臨床研究，且結(jié)果不一致，尚不能得出確定結(jié)論。 由于不同患者消除睡眠呼吸暫停時(shí)所需的氣道正壓通氣壓力不同，因此恒定的持續(xù)氣道正壓通氣會(huì)給患者帶來(lái)不適，所以研究人員研制了不同類型的氣道正壓通氣方式：（1）自動(dòng)持續(xù)氣道正壓（Auto-CPAP）通氣：當(dāng)阻塞性睡眠呼吸暫?；虻屯獍l(fā)生時(shí)，發(fā)生呼-吸氣流量不同和下降，Auto-CPAP能夠自動(dòng)監(jiān)測(cè)并分析患者鼻罩內(nèi)或管道內(nèi)氣流、壓力變化，感知患者的呼吸暫?；虻屯?、氣流大小，然后根據(jù)氣道阻力、睡眠時(shí)相、體位的不同由呼吸機(jī)內(nèi)壓力傳感器自動(dòng)調(diào)節(jié)輸送不同的升高壓力以同步補(bǔ)償，以消除睡眠呼吸暫停，直到氣流量恢復(fù)到預(yù)設(shè)水平。從理論上講，這種通氣方式既能提高療效又減少持續(xù)氣道正壓通氣引起的不適感覺(jué)。（2）C-flex CPAP：根據(jù)病人需要在病人呼氣相進(jìn)行壓力釋放，在患者呼氣開(kāi)始時(shí)暫時(shí)降低壓力，方便患者呼出，在呼氣結(jié)束時(shí)壓力回到設(shè)定壓力，以增加機(jī)器的舒適度。（3）雙水平氣道正壓（Bi-lelve Positive Airway Pressure，Bi-PAP）通氣：與CPAP不同的是，它在患者吸氣時(shí)施加一較高的正壓，幫助其吸氣；在呼氣時(shí)通過(guò)自動(dòng)調(diào)節(jié)，這一正壓值明顯降低，以利肺內(nèi)氣體排出，使患者呼氣更容易，耐受性更好，更為舒適。事實(shí)上，這些改良的氣道正壓通氣方式是否給患者帶來(lái)了更好的療效呢？國(guó)內(nèi)外的研究結(jié)果眾說(shuō)紛紜。2013版治療指南系統(tǒng)地分析了相關(guān)研究，認(rèn)為改良 的CPAP治療如Auto-CPAP6-8、C-flex CPAP9-12與經(jīng)典的CPAP療效和依從性相似（Auto-CPAP與CPAP：中級(jí)別證據(jù)；C-flex與CPAP：低級(jí)別證據(jù)）。2、口腔矯治器（mandibular advancement devices，MADs）治療 MADs是通過(guò)前移下頜間接擴(kuò)大上氣道，從而達(dá)到治療效果。20個(gè)相關(guān)的研究表明，OSAS患者應(yīng)用MADs可以降低AHI、減低嗜睡程度，但隨訪1-10個(gè)月的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CPAP在降低AHI、減少覺(jué)醒指數(shù)、增加最低血氧方面明顯優(yōu)于MADs12-14。由于缺乏長(zhǎng)期的隨訪數(shù)據(jù)，MADs治療對(duì)OSAS相關(guān)的心血管疾病、死亡率的影響尚不清楚。另外，究竟哪些患者應(yīng)選用CPAP、哪些患者選用MADs更受益仍待解決。所以，對(duì)于喜歡MADs或應(yīng)用CPAP有副作用的OSAS患者，MADs可作為CPAP的替代治療（弱推薦，低級(jí)別證據(jù)）。3、藥物：藥物治療OSAS目前仍是空白，一些學(xué)者曾嘗試應(yīng)用米氮平、賽洛唑啉、氟替卡松、帕羅西汀、泮托拉唑、激素聯(lián)合CPAP、乙酰唑胺和普羅替林治療OSAS，但結(jié)果顯示這些藥物療效均不佳，所以2013版指南提出，目前情況下藥物不應(yīng)該作為OSAS的治療方法。4、手術(shù)：手術(shù)治療OSAS曾經(jīng)非常流行，常用的術(shù)式包括懸雍垂腭咽成形術(shù)（UPPP）、激光輔助懸雍垂軟腭成形術(shù)、射頻消融術(shù)以及咽成形術(shù)、扁桃體切除術(shù)、腺樣體切除術(shù)、鼻中隔成形術(shù)、下鼻甲射頻消融或鼻部手術(shù)聯(lián)合術(shù)式等，但目前的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療優(yōu)于CPAP治療的證據(jù)不足，且其風(fēng)險(xiǎn)高、與嚴(yán)重不良反應(yīng)有關(guān)，權(quán)衡之后認(rèn)為手術(shù)治療不足以表明治療獲益，因此不應(yīng)該作為OSAS的初始治療。5、其他治療：（1）減肥：肥胖是OSAS的高危因素，已有證據(jù)表明強(qiáng)化減肥方案可以有效降低肥胖患者的AHI、改善呼吸暫停癥狀，因此，對(duì)肥胖（適用于BMI 30 Kg/m2）的OSAS患者鼓勵(lì)減肥（強(qiáng)推薦，低級(jí)別證據(jù)）15,16。（2）關(guān)于體位治療、口咽鍛煉等其他治療方法的研究數(shù)據(jù)太少，指南中沒(méi)有給出結(jié)論。二、預(yù)測(cè)和改善OSAS治療的依從性 雖然CPAP通氣治療是OSAS患者的首選，但并非所有的患者都能耐受CPAP。土耳其伊斯坦布爾大學(xué)Salepci等人對(duì)接受CPAP和BiPAP治療的病人進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)248位追蹤隨訪患者中，主觀依從性為85%，客觀依從性為65%，與依從性相關(guān)的最重要因素是白天嗜睡的改善和CPAP對(duì)睡眠滿意度的影響17）。Wang等人18也以電話訪問(wèn)形式調(diào)查了中國(guó)天津市OSAS患者使用CPAP的時(shí)間，發(fā)現(xiàn)只有一半患者愿意接受此項(xiàng)治療，有一半患者不愿意或是放棄使用CPAP，依從性低的主要原因是患者無(wú)法適應(yīng)戴著CPAP睡覺(jué)。那么，究竟通過(guò)哪些因素可以預(yù)測(cè)患者的依從性呢？Ghosh等人曾嘗試通過(guò)一個(gè)使用兩周試驗(yàn)數(shù)據(jù)的簡(jiǎn)單預(yù)測(cè)方程識(shí)別CPAP治療OSAS的依從性19。ACP通過(guò)隨訪1-4年的5個(gè)研究發(fā)現(xiàn)，CPAP依從性與AHI、ESS評(píng)分正相關(guān)，高AHI和ESS評(píng)分可預(yù)測(cè)更佳的CPAP依從性，提示病情重者依從性佳（中等級(jí)證據(jù)），年輕、打鼾、低CPAP壓力、高BMI、高平均血氧飽和度、困倦可能也是CPAP依從性的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素（低等級(jí)證據(jù)）。遺憾的是，對(duì)于MADs的依從性尚無(wú)法預(yù)測(cè)。為改善患者對(duì)CPAP的依從性，醫(yī)護(hù)人員不僅需要熟悉CPAP，還要了解患者依從性差的原因，并且對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)的健康教育、電話隨訪。雖然目前的研究結(jié)論不一，但已有研究發(fā)現(xiàn)2個(gè)月的電話隨訪可增加患者使用CPAP 1.3-1.5小時(shí)/夜，提示電話隨訪可能有益，還需要更多的臨床數(shù)據(jù)支持。三、OSAS治療的副作用 關(guān)于OSAS治療的副作用報(bào)道不多：約5%-15%的CPAP治療有短暫的副作用，如鼻部刺激、口干、鼻干、腹脹等，通過(guò)調(diào)整/終止治療會(huì)減輕；MADs常見(jiàn)的副作用包括牙齒松動(dòng)、牙冠損傷、顳下頜關(guān)節(jié)疼痛，但尚無(wú)長(zhǎng)期的研究結(jié)果；出現(xiàn)副作用最嚴(yán)重的是手術(shù)，包括死亡、出血、神經(jīng)麻痹、構(gòu)音障礙、吞咽困難等；關(guān)于減肥治療的長(zhǎng)期副作用還沒(méi)有報(bào)道?？傊?013版指南對(duì)OSAS的治療進(jìn)行了比較詳細(xì)的分析、對(duì)比，對(duì)肥胖的OSAS患