脊柱結(jié)核手術(shù)治療.doc

脊柱結(jié)核手術(shù)治療 -劉振祥 1手術(shù)適應(yīng)證： 經(jīng)過(guò)正規(guī)的抗結(jié)核藥物治療及支具制動(dòng)，脊柱結(jié)核都能得到有效的治療。脊柱結(jié)核的手術(shù)適應(yīng)證是：（1）閉合穿刺活檢陰性而需要明確病理診斷者；（2）脊髓受壓引起神經(jīng)體征；（3）明顯畸形或椎體嚴(yán)重破壞；（4）保守治療效果不佳的混合性感染；（5）持續(xù)疼痛或血沉持續(xù)在高位；（6）竇道形成且合并感染者。2手術(shù)時(shí)機(jī)： 脊柱結(jié)核手術(shù)時(shí)機(jī)選擇應(yīng)注意：（1）抗結(jié)核藥物規(guī)范治療必須4周以上；（2）肺結(jié)核和其他肺外結(jié)核處于靜止或相對(duì)穩(wěn)定；（3）骨病灶基本穩(wěn)定，膿腫不再增大，普通細(xì)菌培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，混合感染得到控制；（4）患者一般狀況好轉(zhuǎn)，食欲好，體溫正?；騼H有低熱，血沉出現(xiàn)明顯下降趨勢(shì)或接近正常；（5）糖尿病、高血壓經(jīng)治療，血糖、血壓控制在基本正常范圍內(nèi)，無(wú)其他系統(tǒng)嚴(yán)重合并癥；（6）近期心臟、肺、肝、腎功能以及電解質(zhì)等均無(wú)異常。2.3手術(shù)方式：手術(shù)方式有多種選擇，從最早期50年代的單純病灶清除術(shù)，已經(jīng)發(fā)展到目前包括微創(chuàng)手術(shù)在內(nèi)的多種手術(shù)方式。3 手術(shù)方法3.1病灶清除術(shù)：20世紀(jì)50年代天津醫(yī)院骨科方先之教授首創(chuàng)該術(shù)式。主要步驟是通過(guò)手術(shù)直接進(jìn)入病變部位，將膿液、死骨、結(jié)核性肉芽組織和干酪樣壞死物質(zhì)徹底清除，并在局部放置抗結(jié)核藥物?？偨Y(jié)該術(shù)式的論文發(fā)表在Clinial Orthopaedics上，90年代中期，Clinial Orthopaedics重新全文刊登了該文，由此可見(jiàn)該術(shù)式是脊柱結(jié)核手術(shù)治療的里程碑，此后的各種術(shù)式均是在此基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的。到目前為止，仍然是各種手術(shù)方式的首要目的和重要步驟。3.2香港術(shù)式（前路病灶清除、自體骨植骨融合術(shù)）：70年代的“香港術(shù)式”是在經(jīng)前路病灶清除的基礎(chǔ)上，使用自體骨進(jìn)行椎間植骨融合，結(jié)合術(shù)后使用外固定，以期減少脊柱后凸畸形的發(fā)生率。在應(yīng)用初期，獲得了良好的早期效果，然而隨著觀察時(shí)間的延長(zhǎng)，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)該術(shù)式有種種弊端，包括植骨塊吸收、塌陷、折斷、假關(guān)節(jié)形成、矯正角度丟失、后凸畸形加重，甚至發(fā)生植骨塊突入椎管壓迫脊髓的嚴(yán)重并發(fā)癥。Rajasekaran等采取此術(shù)式治療81例患者，8年隨訪結(jié)果：僅41植骨保持穩(wěn)定，24骨塊移動(dòng)，20植骨有吸收；22例患者后凸角增加達(dá)20。以上，植骨長(zhǎng)度超過(guò)兩個(gè)椎間隙骨塊易折斷。3.3病灶清除、植骨融合、內(nèi)固定術(shù)：近年來(lái)，脊柱結(jié)核外科治療的一大進(jìn)展體現(xiàn)在內(nèi)固定技術(shù)的應(yīng)用。使用內(nèi)固定的主要目的在于使病變節(jié)段在術(shù)后即刻獲得足夠的穩(wěn)定性，為脊柱融合和結(jié)核病灶的靜止提供一個(gè)良好的力學(xué)環(huán)境，維持矯正后凸畸形的效果、減少結(jié)核的復(fù)發(fā)率以及提高病變節(jié)段的融合率。內(nèi)固定在脊柱結(jié)核手術(shù)中應(yīng)用的安全性一直存在爭(zhēng)議。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者從實(shí)驗(yàn)研究角度證實(shí)，在術(shù)前充分準(zhǔn)備、術(shù)中徹底清除病灶、術(shù)后正規(guī)抗癆治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用內(nèi)固定是安全、有效的。大量的臨床應(yīng)用也證明了內(nèi)固定的安全性和有效性。但目前手術(shù)策略和方式的選擇存在一定爭(zhēng)議。Lee等發(fā)現(xiàn)有些早期胸腰椎結(jié)核患者盡管骨破壞輕、無(wú)神經(jīng)功能損害，但存在嚴(yán)重脊柱不穩(wěn)而導(dǎo)致腰部活動(dòng)時(shí)劇烈“折斷樣”疼痛。他們?cè)诳拱A治療基礎(chǔ)上，采用椎弓根釘固定、后外側(cè)脊柱融合術(shù)可有效治療。其合理性在于通過(guò)化療可治愈椎體病灶，而后路固定則可迅速消除癥狀、防止遲發(fā)后凸畸形，因而對(duì)病史短、骨破壞輕，但存在嚴(yán)重脊柱不穩(wěn)的患者行后路椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定是有益的。但應(yīng)指出的是，大多數(shù)早期脊柱結(jié)核單用化療療效是滿意的，輔以后路內(nèi)固定只是針對(duì)確有穩(wěn)定脊柱必要的患者；另外，若椎體有明顯破壞，僅行后路內(nèi)固定而不行前路病灶清除、植骨重建，固定往往失敗。在內(nèi)固定方式的選擇上多數(shù)學(xué)者主張后路固定，認(rèn)為前路固定內(nèi)植物直接位于病灶局部，有引起結(jié)核持續(xù)不愈、感染擴(kuò)散等危險(xiǎn)。但大量臨床資料表明，在充分準(zhǔn)備下，行前路固定同樣是安全的，在畸形的矯正、脊柱穩(wěn)定性的維護(hù)方面療效比后路固定更佳。筆者采用一期前路病灶清除、椎體間自體植骨并Z-plate內(nèi)固定術(shù)治療11例嚴(yán)重胸腰椎結(jié)核患者，16個(gè)月隨訪結(jié)核均治愈無(wú)復(fù)發(fā)，植骨融合時(shí)間平均為3.8個(gè)月。Yilmaz等對(duì)38例伴中、重度后凸畸形或受累椎體多于2個(gè)的脊柱結(jié)核患者采用前路器械固定，22例伴嚴(yán)重后凸畸形者術(shù)后后凸角矯正達(dá)64 ，16例多椎體受累者矯正度達(dá)81；長(zhǎng)期隨訪21例矯正角度無(wú)丟失，16例最大丟失角度僅為3；所有病灶均痊愈無(wú)復(fù)發(fā)。因此，前路固定是安全的，與后路固定相比，前路固定可縮短手術(shù)時(shí)間、減少失血量、降低術(shù)后并發(fā)癥，對(duì)畸形的矯正及脊柱穩(wěn)定性的維護(hù)更為有效。根據(jù)筆者的臨床觀察及總結(jié)，我們認(rèn)為實(shí)際上使用哪一種手術(shù)方式、內(nèi)固定置于前路還是另做切口置于后路并非絕對(duì)，手術(shù)策略的制定和內(nèi)固定的選擇應(yīng)根據(jù)病變節(jié)段的解剖特點(diǎn)、膿腫大小、范圍等綜合判斷。3.4微創(chuàng)手術(shù)：20世紀(jì)90年代出現(xiàn)的電視輔助胸腔鏡手術(shù)（VATS）具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、療效可靠、符合美容要求等優(yōu)點(diǎn)。很多學(xué)者將其應(yīng)用到多種胸椎疾病的診治中，新近有學(xué)者將其應(yīng)用于胸椎結(jié)核的診治中，取得滿意療效。Huang應(yīng)用此技術(shù)治療10例胸椎結(jié)核患者，除1例因嚴(yán)重胸膜粘連轉(zhuǎn)為常規(guī)開(kāi)胸外，其余9例均完成病灶清除及植骨融合。鄭亞才等在胸腔鏡下完成了胸椎結(jié)核的病灶清除、植骨融合術(shù)，療效佳。結(jié)果表明，在切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、胸腔引流量、疼痛時(shí)間、住院時(shí)間等方面VATS組都優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)胸組。他們均認(rèn)為VATS對(duì)胸椎結(jié)核的診治是一安全、有效的微創(chuàng)處理方法，采用擴(kuò)大操作通道技術(shù)，將胸腔鏡和常規(guī)脊柱器械聯(lián)合使用，更利于手術(shù)操作，為脊柱結(jié)核手術(shù)治療提供了新的可供選擇的方法。在CT引導(dǎo)下對(duì)脊柱結(jié)核病變部位進(jìn)行穿刺，經(jīng)皮置管即可行灌洗及化療，根據(jù)病灶的部位及大小可以放置多根管；對(duì)有輕度神經(jīng)壓迫癥狀者，可以利用微創(chuàng)手術(shù)器械行簡(jiǎn)單的病灶清除術(shù)。在看到脊柱結(jié)核微創(chuàng)手術(shù)治療具有種種優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)，我們應(yīng)該清醒地認(rèn)識(shí)到，該技術(shù)還有一定的局限性，如：適應(yīng)證窄；形成竇道的風(fēng)險(xiǎn)大；臨床應(yīng)用時(shí)間短，遠(yuǎn)期療效有待觀察；對(duì)醫(yī)院的硬件設(shè)施和術(shù)者的水平有較高的要求；對(duì)手術(shù)醫(yī)生及患者有放射性損傷等等?？傊?，在大規(guī)模普及之前，還有很多的問(wèn)題需要解決。它代表著脊柱結(jié)核外科治療的一個(gè)發(fā)展方向，是傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)的一個(gè)有益的、必要的補(bǔ)充，但并不能完全取代之。4療效評(píng)價(jià)與預(yù)后：脊柱結(jié)核的治愈標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后病例經(jīng)藥物治療半年以上，全身情況良好，無(wú)發(fā)熱，食欲正常，局部無(wú)疼痛。（2）血沉多次復(fù)查均在正常范圍。（3）X線片顯示病變椎體已骨性愈合，植入骨塊生長(zhǎng)良好。病變區(qū)域輪廓清楚，無(wú)異常陰影。（4）恢復(fù)正?；顒?dòng)和輕度工作36月，無(wú)癥狀復(fù)發(fā)。經(jīng)過(guò)大量抗結(jié)核藥物和進(jìn)行病灶清除術(shù)等各種手術(shù)，脊柱結(jié)核治愈率明顯提高，據(jù)國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)治愈率在90以上，癥狀復(fù)發(fā)及惡化者約6。脊柱結(jié)核術(shù)前抗癆方案 一旦確診脊柱結(jié)核，入院后應(yīng)先系統(tǒng)抗結(jié)核治療，療程一般為2周，尤其是合并肺結(jié)核的病人，一般入院至少需抗結(jié)核治療2周或更長(zhǎng)時(shí)間，體溫趨于正常，結(jié)核癥狀趨于穩(wěn)定方可手術(shù)。否則易導(dǎo)致結(jié)核菌播散，尤其是體弱或合并其它疾病的人。 其用藥原則是：早期、聯(lián)合、全程、規(guī)律、適量。1全效殺菌藥異煙肼(INH)：為首選藥和必選藥，運(yùn)用于全身各部位的結(jié)核病。該藥副作用小，周?chē)窠?jīng)炎可用維生素B6防止；可引起精神興奮，癲癇兒慎用；少數(shù)病人可引起肝細(xì)胞性黃疽。利福平(RFP)：是對(duì)耐藥菌感染及短程化療的主要藥物。飯后服或與對(duì)氨柳酸、巴比妥類同服減少本藥吸收，故應(yīng)空腹服用。本藥可致胃腸反應(yīng)，與INH合用對(duì)肝損害增加，偶可引起過(guò)敏反應(yīng)，如發(fā)熱、皮疹等。服該藥時(shí)排泄物呈紅色。2半效殺菌藥 鏈霉素(SM)：低濃度抑菌、高濃度殺菌。該藥對(duì)平衡器官及聽(tīng)力有損害，且是不可逆的。同時(shí)靜脈使用右旋糖酐及速尿時(shí)，易引起腎功能損害并加重對(duì)第八對(duì)腦神經(jīng)毒性反應(yīng)。比嗪酰胺(PZA)：為短程化療的主要藥物之一，對(duì)預(yù)防結(jié)核病復(fù)發(fā)有特殊作用?？诜孜?。副作用是肝損害、胃腸癥狀，少數(shù)有高尿酸血癥等。3抑菌藥乙胺丁醇(EMB)：對(duì)耐藥的結(jié)核菌同樣有抑菌作用?？诜蘸?。副作用為球后視神經(jīng)炎，停藥后可消失，胃腸反應(yīng)，下肢麻木等。4化療方案(1)標(biāo)準(zhǔn)療法(2)兩階段療法(3)短程療法：療程 6