透析患者血壓異常的護理PPT課件.ppt

維持性血液透析患者血壓異常的護理 內(nèi)容 維持性血液透析患者高血壓的護理血液透析相關(guān)性低血壓 IDH 的護理 內(nèi)容 維持性血液透析患者高血壓的護理血液透析相關(guān)性低血壓 IDH 的護理 概念 血液透析高血壓透析中高血壓 血液透析高血壓 在血液透析充分的狀態(tài)下患者透析前 平均動脈壓 MAP 106mmHg血壓 140 90mmHg特征為透析前 透析初始血壓高 透析中后期或結(jié)束時 血壓降至正常 下次來透析又出現(xiàn)高血壓 血液透析高血壓的危害 Akeda等報導(dǎo) 血液透析患者收縮壓或脈壓每升高10mmHg 心血管疾病的死亡危險分別增加10 和22 血液透析高血壓發(fā)生的相關(guān)因素 水鈉潴留交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)促紅細(xì)胞生成素相關(guān)性高血壓腎素 血管緊張素 醛固酮系統(tǒng)活躍動脈鈣化 血管順應(yīng)性下降甲狀旁腺激素功能亢進(jìn) 透析中高血壓 透析中高血壓的發(fā)生約占血液透析患者的5 15 患者在透析過程中平均動脈壓較透析前反而升高 且不能通過增加超濾得以有效改善有些臨床醫(yī)生認(rèn)為透析中高血壓是血液透析過程中或者透析后馬上出現(xiàn)的平均動脈血壓升高15mmHg目前還缺乏關(guān)于透析中高血壓的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)定義 透析中高血壓發(fā)生機制 腎素 血管緊張素 醛固酮系統(tǒng)激活透析液高鈣高鈉透析降壓藥物被清除交感神經(jīng)興奮 高血壓護理要點 控制水鈉潴留 研究顯示 當(dāng)采用緩慢的透析方式 每周透析3次 每次8h 充分清除體內(nèi)過多的液體并達(dá)到理想干體質(zhì)量后 90 以上的透析患者血壓轉(zhuǎn)為正常 進(jìn)一步驗證了容量問題在透析患者高血壓發(fā)病中的作用 控制水鈉潴留 干體重臨床定義 透析后血壓在正常范圍 直到下次透析前血壓仍平穩(wěn) 不用降壓藥坐位血壓正常 且無體位性低血壓 無低血容量表現(xiàn) 也無容量負(fù)荷過多表現(xiàn) 無水腫癥狀 控制水鈉潴留 正確評估 護士應(yīng)向患者詳細(xì)講解監(jiān)測及控制體重增長的重要性 及時降低 保持干體重 護士應(yīng)指導(dǎo)患者優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì) 低脂 低膽固醇 低鹽飲食 護士應(yīng)要求患者適當(dāng)控制進(jìn)食量和進(jìn)水量 使透析間期體重增長不超過干體重的5 指導(dǎo)患者正確服用抗高血壓藥物 K DOQI指南提出 血液透析患者理想血壓是透析前 140 90mmHg透析后 130 80mmHg抗高血壓藥物被用作透析之外控制血壓的治療方法推薦使用抑制腎素 血管緊張素的藥物 如ACEI或ARB類 因為這些藥物可逆轉(zhuǎn)左心室肥厚 減少交感神經(jīng)興奮 改善內(nèi)皮功能并能減輕氧化應(yīng)激 當(dāng)患者出現(xiàn)難以控制的高血壓時 應(yīng)考慮抗高血壓藥物被透析清除 讓患者了解藥物相關(guān)知識 指導(dǎo)患者按時按量服藥 部分抗高血壓藥物晚間服用較好 指導(dǎo)患者正確服用抗高血壓藥物 改促紅素為皮下注射 對于紅細(xì)胞生成素相關(guān)性的高血壓 可改變紅細(xì)胞生成素的使用方式 由靜脈使用改為皮下注射后 可明顯減少紅細(xì)胞生成素相關(guān)性高血壓的發(fā)生率 改變血液透析方式 近期研究表明 長程低效透析 短時每日透析 夜間透析有利于控制患者的血壓 可以降低透析中高血壓的發(fā)生率 改善左心室質(zhì)量指數(shù) 可通過增加透析頻率和持續(xù)時間改善高血壓 改變血液透析方式 丁士新等通過規(guī)律行HDF治療患者 發(fā)現(xiàn)其血壓更易控制 可能與HDF能使腎素 血管緊張素系統(tǒng)活性下降以及有效清除血磷和甲狀旁腺激素有關(guān) 調(diào)整血液透析處方 崔莉等報導(dǎo)使用低鈣透析液 鈣離子濃度1 25mmol L 能預(yù)防及治療透析過程中的高血壓 且不增加患者心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生 但對高齡及已經(jīng)存在心臟疾患的患者應(yīng)盡量避免使用 以免增加心律失常的發(fā)生率 調(diào)整血液透析處方 徐斌等應(yīng)用枸櫞酸碳酸氫鹽透析液治療 患者透析中血壓的控制明顯優(yōu)于普通碳酸氫鹽透析液 其血壓控制佳 高血壓發(fā)生率低 無嚴(yán)重低血壓 抽搐以及堿中毒等不良反應(yīng) 透析后離子鈣濃度減低 但并未發(fā)生明顯低鈣血癥 證實了其在臨床應(yīng)用的有效性和安全性 充分調(diào)動病人家庭自我監(jiān)護作用 陳曉晴等研究表明有家屬參與的患者在堅持按醫(yī)囑服藥 高血壓飲食 自我保健 血壓監(jiān)測等方面的依從性及血壓達(dá)標(biāo)率均高于對照組 早期給予疏導(dǎo)鼓勵 利用治療成功病例恢復(fù)患者信心 與患者共同制定治療方案 提高患者自我認(rèn)知和自我管理的能力 依從性較高 自我管理能力較強的患者經(jīng)常給予鼓勵和知識更新 依從性差 自我管理能力弱的患者增加家屬的參與 心理干預(yù) 內(nèi)容 維持性血液透析患者高血壓的護理血液透析相關(guān)性低血壓 IDH 的護理 血液透析相關(guān)低血壓 IDH 概念 正常血壓 高血壓 血壓下降 SBP下降大于30mmHg 糖尿病 左室肥厚 舒張功能不全 心急梗塞后 冠心病 透析間期體重增長 3 等 基礎(chǔ)低血壓 透析前血壓SBP 100 110mmHg 透析中血壓下降 30mmHg 發(fā)生在1小時內(nèi) 1小時后 透析后持續(xù)低血壓 KidneyIntSuppl2006 透析相關(guān)低血壓 IDH 發(fā)生率 發(fā)生于10 30 的血液透析中 KidneyIntSuppl2006 透析相關(guān)低血壓 IDH 危害 產(chǎn)生臨床不適癥狀 惡心 嘔吐 肌肉痙攣等導(dǎo)致多種合并癥的出現(xiàn) 心梗 腦梗等 導(dǎo)致透析不充分血管通路閉塞增加死亡率 KidneyIntSuppl2006 透析相關(guān)低血壓 IDH 分類 易發(fā)生透析低血壓的危險人群 老年糖尿病自主神經(jīng)病變透析間期體重增加過多心功能不全心律失常心包疾病 透析相關(guān)低血壓 IDH 臨床表現(xiàn) 透析早期低血壓 透析中后期低血壓 呼吸困難 一時性昏厥 二便失禁 惡心嘔吐 呼吸急促 盜汗 頭昏 煩躁不安 視力模糊 胸悶 心律失常 心跳驟停 四肢某部或多部肌肉抽筋 劇烈腹痛 腰背酸軟 乏力 原因 IDH原因 超濾速度過快 脫水量過大 透析膜生物相容性 透析前或透析中用藥透析中進(jìn)餐 嚴(yán)重貧血 營養(yǎng)不良 出血低蛋白血癥 糖尿病 老齡 透析液鈉濃度過低和溫度過高 自主神經(jīng)功能紊亂 脫水速度超過毛細(xì)血管再充盈率 總量超過體重的6 7 循環(huán)血量不足 血液中血容量減少 血管阻力降低 患者不能隨超濾而增加心率或外周血管阻力 超濾后期交感神經(jīng)張力的反常降低 血管對交感神經(jīng)刺激的反應(yīng)性降低 血液中的鈉離子 尿素氮 肌酐滲透溶質(zhì)被清除 導(dǎo)致血漿滲透壓明顯下降 透析液溫度每增加1 1 C 透析中低血壓的發(fā)生率會增加3倍 生物相容性差的透析膜可以激活補體 產(chǎn)生血管活性物質(zhì) 使內(nèi)源性縮舒血管物質(zhì)失衡 導(dǎo)致血壓不穩(wěn)定 透析相關(guān)低血壓 IDH 的即刻護理 患者取平臥位 給予吸氧減慢泵速 減少超濾量提高透析液鈉濃度 降低透析液溫度或暫時改為透析旁路同時靜脈輸入50 葡萄糖液 5 碳酸氫鈉液或生理鹽水 如輸液量超過500ml血壓仍不回升 立即給予升壓藥 并進(jìn)一步檢查有無其他原因必要時結(jié)束透析 透析相關(guān)低血壓 IDH 的預(yù)防 加強血液透析過程的監(jiān)護密切監(jiān)測透析病人的生命體征和病情變化 一般病人每小時監(jiān)測一次 重癥病人15 30min一次 出現(xiàn)低血壓癥狀或病人雖無明顯臨床癥狀 但較透析前收縮壓下降20mmHg以上或收縮壓降至90mmHg以下時應(yīng)高度懷疑低血壓 透析相關(guān)低血壓 IDH 的預(yù)防 嚴(yán)格控制超濾脫水量 防止脫水過多熟練把握透析時是否需要預(yù)充生理鹽水及預(yù)充量 根據(jù)病情調(diào)節(jié)血液流量 透析液流量 超濾率 準(zhǔn)確評估患者干體重 合理設(shè)定超濾量 每小時超濾不宜超過患者體重的1 每次超濾量應(yīng)不超過體重4 5 透析相關(guān)低血壓 IDH 的預(yù)防 對有透析低血壓傾向的患者透析日停服降壓藥 鎮(zhèn)靜藥積極糾正貧血和低蛋白血癥 改善心功能控制感染控制血糖等均可減少血液透析低血壓的發(fā)生 透析相關(guān)低血壓 IDH 的預(yù)防 合適的進(jìn)餐時間最好選擇在血透開始的1 2h進(jìn)餐 并限制其攝入量 血壓低于14 7 8kPa應(yīng)避免在血透中進(jìn)食 尤其是超濾病人 切忌透析后期進(jìn)食 因在充分超濾后期進(jìn)食必然使體循環(huán)有效血量進(jìn)一步減少而發(fā)生低血壓 必要時可在進(jìn)食前靜注50 葡萄糖60ml以防止低血壓發(fā)生 透析相關(guān)低血壓 IDH 的預(yù)防 采用生物相容性好的透析膜如聚丙烯脂膜可使PGE2的釋放減少 腎素活性降低 心排血量減少 外周小動脈平均壓增高 血壓穩(wěn)定且心功能改善 透析相關(guān)低血壓 IDH 的預(yù)防 加強健康教育向患者講解血液透析的有關(guān)知識 做好心理疏導(dǎo) 消除懼怕心理 增加病人依從性 主動配合各項治療 改變透析方式 可調(diào)鈉 低溫透析研究認(rèn)為透析液鈉離子濃度是影響血漿再充盈的重要因素 高鈉可以改善再充盈 但高鈉透析后患者血鈉水平升高 導(dǎo)致透析間期口渴 多飲和體質(zhì)量增長過多 給下一次透析超濾造成困難 且長期高鈉透析可導(dǎo)致高血壓發(fā)生或加重 并對心功能造成影響 可調(diào)鈉透析可避免高鈉透析的不足 但隨著鈉離子濃度的下降 透析后1h患者仍不可避免地發(fā)生低血壓 透析相關(guān)低血壓 IDH 的預(yù)防 改變透析方式 可調(diào)鈉 低溫透析可調(diào)鈉低溫透析 透析液鈉離子濃度在透析開始時為145 148mmol L 1 2h調(diào)至143mmol L 3h時調(diào)至141mmol L 3 5h時調(diào)至139mmol L到結(jié)束 機溫開始為36 2h時調(diào)至35 5 3h或3 5h時調(diào)至35 到結(jié)束可調(diào)鈉低溫透析 透析液鈉離子濃度和機器溫度均從高到低 取其優(yōu)勢